葉晨東，黃 勇，伍先久 郭蓋章

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000)

膽總管切開取石T管引流是治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石日臻成熟，因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，正越來越多地被應(yīng)用于臨床[1-2]。本文回顧分析2014年3月～2017年6月我科應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的40例膽總管結(jié)石患者臨床資料，現(xiàn)將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男性12例，女性28例，年齡21～92歲，平均年齡(56±14.3)歲，65歲以上老年人7例。病程1個月～21年，中位病程2年。均因上腹或劍突下疼痛、黃疸就診，經(jīng)B超、MRCP檢查確診，膽總管直徑0.8～2 cm。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石4例、合并膽囊結(jié)石36例，其中伴萎縮性膽囊炎2例、急性膽源性胰腺炎2例、肝內(nèi)膽管結(jié)石左外葉萎縮聯(lián)合左外葉切除1例、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后1例、化膿性膽管炎1例。經(jīng)檢查及治療調(diào)整后，所有患者術(shù)前均診斷明確、無手術(shù)禁忌證，均擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 使用Storz高清腹腔鏡和Olympus纖維膽道鏡。采用氣管插管全身麻醉，體位與腹腔鏡膽囊手術(shù)一致，頭高腳低右側(cè)抬高位，四孔法建立氣腹放置各trocar，進(jìn)腹后先探查腹腔，觀察有無粘連，如有粘連則分離粘連。提起膽囊底部向上牽引，解剖膽囊三角，離斷膽囊動脈和膽囊管，剝離膽囊，剝離膽囊，解剖肝十二指腸韌帶、切開其表面腹膜暴露膽總管。如膽囊已切除，則用無損傷鉗推擠肝臟面直接暴露膽總管，在膽總管與膽囊管匯合部下方的無血管區(qū)用尖刀片縱向切開膽總管前壁，宜淺不宜深，切開長度1.0～1.5 cm，如有出血，則電凝止血。吸盡膽汁，經(jīng)劍突下主trocar進(jìn)入膽道鏡探查，先確認(rèn)結(jié)石位置，切口附近的易取結(jié)石，可直接取出，位置深且有膽管嵌頓者用紅色導(dǎo)尿管反復(fù)加壓沖水待結(jié)石松動上浮，再用網(wǎng)籃取出。膽囊切除術(shù)后或有上腹部手術(shù)史者，多有腹腔粘連，主操作孔應(yīng)向左側(cè)偏離原切口，先分離粘連，左腹腔有粘連者亦可從右側(cè)輔助孔分離，避免誤傷腹腔臟器。術(shù)后均置T管引流，用4-0 prolene線于T管上下緣管壁全層各縫1～2針，注意勿縫到T管上，動作應(yīng)輕柔，縫針應(yīng)一次性穿過，避免反復(fù)多次穿過造成針孔漏膽或撕裂造成膽瘺。然后行T管內(nèi)注水試驗確認(rèn)無膽汁漏出，將T管從主操作孔穿出，腹腔引流管置于Winslow孔并從側(cè)孔穿出。觀察各孔有無出血，如有應(yīng)及時止血，吸盡腹腔積液，排盡二氧化碳，各穿刺孔縫合牢靠，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均能完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)2例(5%)者系膽囊動脈出血未能止住而中轉(zhuǎn)。術(shù)后觀察孔出血1例再次縫合止血；膽瘺1例系二次膽道手術(shù)者，后經(jīng)沖冼引流于第8天痊愈；1例術(shù)后17 d T管滑脫，復(fù)查磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)未見殘余結(jié)石。平均手術(shù)時間(150±20)min，平均出血量(60±5)mL，術(shù)后腹腔引流時間 4～6 d；平均術(shù)后(24±2) h即可進(jìn)食，平均(1±0.5) d即可下床活動，平均住院時間(8±2)d。術(shù)后3～4周行T管造影，如無殘余結(jié)石則拔除T管。老年人生理機能差、恢復(fù)慢，拔管適當(dāng)延長。5例膽總管殘余結(jié)石，術(shù)后6～8周用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石成功，隨訪3個月～1年以上未再發(fā)膽總管結(jié)石。

3 討論

3.1 隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石在大型醫(yī)院大量開展。鄭民華[3]認(rèn)為腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療各類膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石符合微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢。Tokumura 等[4]認(rèn)為行腹腔鏡膽總管切開取石時，膽總管直徑應(yīng)≥0．9 cm，Vater壺腹無狹窄時應(yīng)聯(lián)合膽道鏡探查取石。張濤等[5]在LC和膽道鏡的基礎(chǔ)上開展了兩鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T管引流，并總結(jié)較之傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢；利用膽道鏡直視下操作不僅能減少膽道和十二指腸損傷，更可能一次性取凈結(jié)石。對合并有膽囊結(jié)石的患者，亦可行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration,LC+LCBDE)，相對于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)取石，前者仍是一次實施即可完成，價格相對低廉。而ERCP需切開十二指腸乳頭，破壞Oddi括約肌功能，可出現(xiàn)膽汁返流、狹窄、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，此外易受十二指腸乳頭位置、開口、結(jié)石大小和數(shù)量等影響，位置越高、結(jié)石越大成功率越低[6]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 結(jié)合手術(shù)體會，我們認(rèn)為有如下幾點：①B超和MRCP檢查證實膽總管結(jié)石且膽總管直徑>0.8 cm。②無廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石。③無二次及以上的上腹部手術(shù)史。單次上腹部手術(shù)史雖不是絕對禁忌證，但應(yīng)慎重并要做好中轉(zhuǎn)開腹的應(yīng)急準(zhǔn)備，因為廣泛的腹腔粘連增加手術(shù)難度和風(fēng)險。④對結(jié)石大小和數(shù)目無特殊要求，單個結(jié)石是絕對適應(yīng)證，多發(fā)結(jié)石可先用紅色導(dǎo)尿管反復(fù)加壓沖水，直徑較小的結(jié)石一般可上浮或被沖出，較大結(jié)石松動后可經(jīng)網(wǎng)藍(lán)取出，殘余結(jié)石術(shù)后可用膽道鏡經(jīng)竇道取石。

3.3 是否行一期縫合 膽總管探查取石術(shù)后行T管引流的目的是為了減輕膽道壓力、預(yù)防膽漏、引流膽汁緩解膽道感染，亦為術(shù)后殘余結(jié)石提供了經(jīng)T管竇道取石的機會[7]。但是長時間的T管引流，患者生活極度不便，膽汁的大量流出易導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、食欲減退，甚至有T管滑脫竇道撕裂的風(fēng)險。而不放置T管，腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合(laparoscopic common bile duct explortion and primary suture,LBEPS)則解決了以上諸多弊端[8-9]。Decker等[10]認(rèn)為當(dāng)膽總管直徑≥0.8 cm、且結(jié)石已取凈、膽總管無狹窄而引流通暢時可以行LBEPS。國內(nèi)報道對于一期縫合有兩大基本原則：①術(shù)中經(jīng)膽道鏡明確結(jié)石已取凈；②膽總管下端膽汁排泄通暢[11-13]。章志軍等[14]認(rèn)為如果膽總管直徑< 0.6 cm、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石且懷疑結(jié)石未取凈、嚴(yán)重的膽道感染、膽總管下端狹窄、嚴(yán)重的黃疸肝功能損傷者是LBEPS的禁忌證。

3.4 結(jié)合本組40例手術(shù)情況，我們的體會是：①術(shù)者應(yīng)有豐富的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗以及腹腔鏡縫合打結(jié)技巧，手術(shù)團(tuán)隊配合默契，并在此基礎(chǔ)上逐步開展。②膽道鏡的使用技巧非常重要，進(jìn)入膽道鏡時應(yīng)沿膽管行走，可先輕柔地進(jìn)入再緩緩后退觀察，使用網(wǎng)藍(lán)取石時應(yīng)在直視下進(jìn)行，可以反復(fù)多次進(jìn)行。膽道鏡的使用是貫穿整個病程的，術(shù)后殘余結(jié)石亦可使用。③T管引流和一期縫合各有利弊，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況而定，我們建議早期開展時應(yīng)常規(guī)采用T管引流，一是為了引流膽汁減輕膽管壓力防止膽漏，二是以防結(jié)石殘余需經(jīng)T管或竇道取石。

總之，結(jié)合本組40例手術(shù)體會，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石是一種微創(chuàng)、安全高效、價格相對低廉的治療方法，尤其適合伴有膽囊結(jié)石的病例。兩鏡的聯(lián)合應(yīng)用減少了結(jié)石殘余和并發(fā)癥、提高了取石效率和治愈率，值得臨床應(yīng)用推廣。

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