楊進孫,王文節(jié),楊江華

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 感染性疾病科，安徽 蕪湖 241001)

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎在臨床上并不多見，該病由Kikuchi[1]和Fujimoto等[2]在1972首先報道，故又被稱為Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病。該病的具體病因尚未明確，可能與病毒感染如微小病毒B19等有關(guān)[3]。其具有自限性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、白細胞降低等，臨床上易被誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等。本文擬通過對25例組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎住院患者的病歷資料進行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對該疾病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2012年6月至2016年5月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院住院的25例組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎患者的病歷資料。

1．2 研究方法 回顧性分析所有研究對象的一般情況如性別、年齡、住院時間等，主要癥狀如腫大淋巴結(jié)部位、腫大淋巴結(jié)是否觸痛、熱度、盜汗、乏力、消瘦等，實驗室檢查如血白細胞、血小板、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血沉、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)及病理學(xué)資料等。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，數(shù)據(jù)資料進行正態(tài)檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示。

2 結(jié)果

2．1 一般情況與主要癥狀 共收集到滿足條件研究對象為25例患者，女性為多，占17例(68%)；男性8例(32%)。患者發(fā)病年齡為10～57歲，平均年齡(28.2±11.3)歲。發(fā)熱者共16例，占64%，其中低熱2例(12.5%)、中等度熱8例(50%)及高熱6例(37.5%)。該組25例患者住院天數(shù)6～20 d，平均住院天數(shù)為(10.6±4.0) d。盜汗2例(8%)；乏力2例(8%)；消瘦1例(4%)。除1例(4%)為腋窩淋巴結(jié)外，余24例(96%)均為頸部淋巴結(jié)；雙側(cè)淋巴結(jié)腫大者9例(36%)，單側(cè)淋巴結(jié)腫大者15例(64%)；腫大淋巴結(jié)觸痛者16例(64%)。

2．2 實驗室檢查 白細胞(1.7～7.7)×109/L，平均(3.6±1.7)×109/L；血小板(28～226)×109/L，平均(144.3±55.1)×109/L；白蛋白(34.8～47.7)g/L，平均(39.5±4.1)g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶為(10～36)U/L，平均(24.3±7.2)U/L；20例血沉檢查為(6.5～84.8)mm/h，平均(34.4±12.3)mm/h；21例行C反應(yīng)蛋白檢查，C反應(yīng)蛋白為(0.8～69.5)mg/L，平均(18.3±8.3)mg/L。

2．3 病理學(xué)改變 送檢大體標(biāo)本，直徑0.5～1.9 cm，切面呈灰白或灰黃色，部分病變區(qū)域可見暗紅色點狀壞死灶，質(zhì)地均勻、細軟或呈顆粒狀。病理鏡檢見淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，副皮質(zhì)附近有大片凝固性壞死，但不伴有中性粒細胞浸潤；壞死區(qū)周圍有大量組織細胞反應(yīng)性增生，即為噬有核碎片以及胞質(zhì)顆粒的吞噬細胞，常呈泡沫樣。其中15例患者行免疫組化標(biāo)記，結(jié)果示均存在組織細胞CD68(+)，呈現(xiàn)出棕黃色陽性顆粒沉積于胞質(zhì)，且成簇聚集；8例MPO(+)；8例活化T淋巴細胞CD3(+)；13例殘存生發(fā)中心細胞B淋巴細胞CD20(+)，呈現(xiàn)出棕黃色陽性顆粒沉積于胞膜；9例可見Ki-67散在陽性(分布率約5%～10%)。

3 討論

臨床上，發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大的患者很多，引起這些癥狀的疾病亦很多，常見的病因有局部或全身感染所致的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤以及全身非感染性疾病的局部淋巴結(jié)累及等。若淋巴結(jié)腫痛明顯伴有發(fā)熱者，?？紤]到化膿性淋巴結(jié)炎，但經(jīng)積極抗菌治療后效果不佳時，需考慮是否存在組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎的可能。

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎在臨床上并不多見，好發(fā)生于日本及其他亞洲國家，而在歐美相對更為少見，各地區(qū)發(fā)病率尚不清楚。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎好發(fā)于女性，男女比例處1∶1～4，本研究中女性占68%，男女比為1∶2.1。青壯年為該疾病的高發(fā)年齡，本研究顯示發(fā)病年齡均數(shù)為(28.2±11.3)歲，處于吳曉萍等[4]報道的平均年齡24.6歲及黃玉等[5]報道的中位年齡34.1歲之間。但對于年少及年長者仍不能忽視該疾病，如本文資料中最小年齡10歲，最大年齡57歲。發(fā)熱是組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎的重要臨床癥狀，但其發(fā)生率報道不一。本研究中發(fā)熱患者占64%，而賀穎等報道為80%[6]。Vivelcanandarajah等[7]研究顯示73%的患者伴有發(fā)熱，本組伴有發(fā)熱的16例患者中以中等度熱以上為主，占87.5%；孫榮超等[8]報道的55例患者中32例發(fā)熱，占58.1%，且發(fā)熱患者均為中等度熱以上熱度。常見于結(jié)核病患者的盜汗、乏力及消瘦等癥狀在組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎中發(fā)生率并不高，根據(jù)本研究資料，發(fā)生率分別為8%、8%及4%；與Kishimoto等[9]報道的5%～9%的患者體質(zhì)量有所減輕基本一致。這些特點有助于與結(jié)核病鑒別。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎均侵犯淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)為主，但其累及率報道不一。如杜華等[10]報道84例有77例頸部淋巴結(jié)累及(91.7%)，宋紅杰等[11]研究顯示39例患者中30例(76.9%)累及頸部淋巴結(jié)，而本研究96%為頸部淋巴結(jié)受累及。本研究顯示雙側(cè)淋巴結(jié)累及為36%，孫榮超等報道的55例中47例為頭頸部淋巴結(jié)，而累及雙側(cè)者為15例(31.9%)[8]，與本文較為接近。王為等[3]研究顯示78%的患者伴有淋巴結(jié)壓痛，本研究觸痛發(fā)生率為64%。

實驗室檢查方面，有報道[3]顯示78.3%出現(xiàn)白細胞減少，17.4%出現(xiàn)血小板下降，且大多數(shù)患者出現(xiàn)血沉增快及C反應(yīng)蛋白升高。本研究亦顯示白細胞均數(shù)為(3.6±1.7)×109/L，有所下降。與化膿性淋巴結(jié)炎常常白細胞升高不同，有助鑒別診斷。本組血小板均數(shù)為(144.3±55.1)×109/L；白蛋白均數(shù)為(39.5±4.1)g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶平均為(24.3±7.2)U/L，均處正常范圍，說明該疾病與結(jié)核病因長期消耗致白蛋白下降有所不同。本資料顯示血沉均數(shù)為(34.4±12.31)mm/h，C反應(yīng)蛋白均數(shù)為(18.3±8.3)mg/L，提示血沉及C反應(yīng)蛋白升高，與上述報道基本一致。但結(jié)核病患者亦可出現(xiàn)這兩者的升高，故血沉、C反應(yīng)蛋白并不能作為該病與結(jié)核病的鑒別依據(jù)。

病理組織學(xué)檢查為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎診斷的金標(biāo)準。其病理學(xué)特征有[8]：病變區(qū)域表現(xiàn)出淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)喪失，亦可見較多核分裂像，可呈輕度異形性，但總體分化較好，其吞噬現(xiàn)象較為顯著。含有多量核碎片的凝固性壞死灶，如碎屑樣壞死的出現(xiàn)是本病特征性病變之一。壞死灶內(nèi)一般不見或少見中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤，這也是診斷的一個重要指征。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎有淋巴細胞增生、組織細胞無異形性增生以及無異形組織細胞吞噬紅細胞等現(xiàn)象，可與惡性組織細胞增生癥鑒別。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎的組織細胞可出現(xiàn)大片壞死，但與結(jié)核病不同；淋巴結(jié)結(jié)核為干酪樣壞死，其更為徹底，呈現(xiàn)出紅染顆粒狀，亦可見中性粒細胞，且其周圍肉芽腫形成以及多核巨細胞反應(yīng)等；這些不同有助于兩者的鑒別。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎一般不累及整個淋巴結(jié)，殘留淋巴組織仍然可見明顯的淋巴竇和反應(yīng)性濾泡；而惡性淋巴瘤的殘留淋巴組織多呈現(xiàn)出靜止或萎縮狀態(tài)。淋巴瘤細胞異型明顯，常見病理核分裂，核仁增大增多，而其核碎片以及吞噬碎片的組織細胞非常少見。但有時組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎與淋巴瘤難以鑒別，則需行必要的免疫組化染色。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎病灶中反應(yīng)的淋巴細胞常常表達CD3(+)及CD45RO(+)；濾泡生發(fā)中心及散在淋巴細胞則表達CD20(+)，組織細胞CD68(+)常為成簇聚集。而淋巴瘤病理改變中，CD68(+)即使表達亦呈散在分布。杜華等[10]研究表明病變區(qū)增生細胞主要為組織細胞CD68(+)、漿樣樹突狀細胞CD123(+)及T淋巴細胞的CD3(+)和CD45RO(+)，這些均有助于組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎的診斷。

綜上所述，組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎以青年女性更為多見；多伴有發(fā)熱，且以中等度熱及高熱為主；頸部淋巴結(jié)腫大最為常見，多伴觸痛，可見白細胞降低及血沉增快。特征性的病理學(xué)改變有助于明確診斷。

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