李 萍， 劉冰熔

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150086

肝硬化發(fā)展至失代償期時(shí)，患者可出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓，門-體側(cè)支循環(huán)開放、腹水、脾功能亢進(jìn)及脾大等，其中食管胃底靜脈曲張出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)是內(nèi)科急癥，一旦出血量 6 h內(nèi)達(dá)1 000 ml，可迅速誘發(fā)肝性腦病，死亡率15%～20%[1]，積極治療是改善肝硬化EGVB患者生命及預(yù)后的重中之重。隨著國內(nèi)外內(nèi)鏡技術(shù)及其配套設(shè)備的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下治療EGVB在急診止血和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面療效顯著,是目前治療急性靜脈曲張出血的首選，特別適合不具備介入治療、不適宜急診外科手術(shù)或外科手術(shù)后復(fù)發(fā)再出血的患者。

1 內(nèi)鏡下套扎治療

食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation, EVL)最早由STIEGMANN等[2]提出，陸續(xù)開發(fā)了原始的靜脈曲張?zhí)自b置，先后出現(xiàn)了多種套扎器、Stiegmann 單環(huán)、Bard 單環(huán)、國產(chǎn)南京微創(chuàng)單環(huán)及波科、Cook多環(huán)等裝置，由于其操作簡單、有效、并發(fā)癥少，很快被廣泛應(yīng)用，成為目前內(nèi)鏡下治療首選方法之一。該方法在應(yīng)用過程中，在標(biāo)準(zhǔn)套扎法基礎(chǔ)上產(chǎn)生了多種改良套扎法。

1.1內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)套扎術(shù)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，距齒線5 cm范圍內(nèi)用套扎環(huán)進(jìn)行環(huán)周套扎以物理方法阻斷曲張靜脈血流，套扎處靜脈血栓形成、組織壞死、纖維化從而達(dá)到止血和減少再出血的效果，操作簡便快速，療效佳，并發(fā)癥較少，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是套扎環(huán)在套扎后24 h內(nèi)脫圈，引起大出血[3]。急診止血首先從出血點(diǎn)遠(yuǎn)端開始套扎，如視野不清，則在出血點(diǎn)附近盲扎，出血停止后再套扎其他靜脈，一般需經(jīng)多次套扎，直到食管靜脈下段全部根治。

1.2內(nèi)鏡下密集套扎術(shù)(denseendospicvaricealligation,DEVL) 選取曲張最重、紅色征最明顯的曲張靜脈優(yōu)先處理，部位一般位于齒狀線附近，距門齒35～45 cm處，應(yīng)用多環(huán)套扎器從賁門端向口端螺旋形向上，逐一進(jìn)行套扎，邊套扎邊退鏡，每次結(jié)扎6～12環(huán)，一般>8環(huán)，同一靜脈上下兩點(diǎn)盡量靠近，間距約0.5 cm，結(jié)扎每一環(huán)時(shí)，套扎器需充分吸引，保證結(jié)扎后該處靜脈血流徹底阻斷，可在同一水平多點(diǎn)結(jié)扎多條靜脈，薛冬云等[4]研究了120例靜脈曲張患者分為密集套扎組和非密集套扎組進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，密集套扎組食管靜脈曲張根除率明顯高于非密集套扎組 (一次套扎治療根除率32.81%vs7.14%；2次治療根除率 64.01%vs25%；3次治療根除率79.69%vs39.29%，P<0.001)。

1.3內(nèi)鏡下非密集螺旋形套扎法套扎順序?yàn)閺凝X狀線開始漸向口端，自下而上每隔2～3 cm沿曲張靜脈四周呈螺旋形套扎，一般<6環(huán)。套扎環(huán)數(shù)一般少于密集套扎法，術(shù)后胸痛等不良反應(yīng)小，適合輕度食管靜脈曲張患者。

1.4內(nèi)鏡下逆行套扎術(shù)食管靜脈曲張出血患者急性大出血時(shí)，首先找出出血點(diǎn)并優(yōu)先套扎，無急性大出血時(shí)行內(nèi)鏡下逆行結(jié)扎治療，方法是套扎順序從口端開始漸至胃端。趙魁等[5]報(bào)道了30例食管靜脈曲張患者隨機(jī)分為2組，每組15例，分別采用逆行套扎法和常規(guī)套扎法進(jìn)行治療，對照分析發(fā)現(xiàn)，逆行套扎法較常規(guī)套扎法首次使用皮圈數(shù)量多(t=5.205，P<0.01)；食管靜脈曲張消失時(shí)間較晚(t=6.321，P<0.01)，復(fù)發(fā)時(shí)間晚(t=6.724，P<0.01)。逆行套扎法主要是套扎治療的順序發(fā)生了改變，自上而下的套扎方法，使胃端血管更飽滿，套扎更充分，使用膠圈數(shù)量較多，靜脈曲張復(fù)發(fā)時(shí)間延遲，治療效果優(yōu)于常規(guī)套扎組。本法因?yàn)楦淖兞颂自捻樞?，給鏡下操作帶來困難，所以內(nèi)鏡醫(yī)師操作時(shí)動作要更輕柔、準(zhǔn)確、果斷，不要多次進(jìn)、退內(nèi)鏡，造成套扎環(huán)脫落致大出血。

1.5內(nèi)鏡下皮圈水平、雙環(huán)結(jié)扎法對粗大曲張靜脈行Speedband皮圈雙環(huán)結(jié)扎治療，兩處結(jié)扎點(diǎn)在同一水平線上，并保持一定間距。張夢茵等[6]研究發(fā)現(xiàn)，該方法可使單環(huán)治療無效的粗大曲張靜脈迅速消退。目前我國尚未大范圍推廣，孫自勤[7]建議今后對于這種簡便有效的治療方法應(yīng)開展多中心的臨床研究。EVL的主要并發(fā)癥為胸骨后疼痛，吞咽困難，一般1～3 d內(nèi)應(yīng)用黏膜保護(hù)劑或抑酸劑可緩解，套扎后7～10 d為套扎組織壞死脫落期，常有淺表潰瘍形成，該期內(nèi)可誘發(fā)再出血[8]。一項(xiàng)薈萃分析[9]也指出，套扎治療比硬化劑療法具有再出血率低、并發(fā)癥少、根除率高的優(yōu)勢，是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法。EVL主要用于食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防，急診斷止血治療及預(yù)防再出血。如果患者有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、重度黃疸、大量腹水、肝性腦病2級及以上、靜脈曲張直徑>2 cm，或橡膠過敏、咽部或食管狹窄、合并穿孔的情況不適合應(yīng)用EVL進(jìn)行治療。胃底有靜脈曲張的情況亦不適合EVL治療[10]。EVL若發(fā)生皮圈早期脫落至再出血，幾乎無補(bǔ)救套扎或硬化的機(jī)會，死亡率極高[11-12]。

2 內(nèi)鏡下硬化治療(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)

1973年國外首先報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血，我國于1990年初在各級醫(yī)院普及推廣，至今仍是控制食管靜脈曲張出血的重要治療手段之一[13]。常用的硬化劑有質(zhì)量濃度為10 g/L的乙氧硬化醇、質(zhì)量濃度為50 g/L的魚肝油酸鈉、質(zhì)量濃度為15 g/L的十四烷基磺酸鈉、質(zhì)量濃度為50 g/L的油酸氨基乙醇及無水乙醇等。EIS主要優(yōu)勢為操作簡單，不用二次插管，價(jià)格便宜，設(shè)備要求不高，劣勢為局部和全身并發(fā)癥多，所以不建議作為首選治療，當(dāng)EVL操作困難或有禁忌證時(shí)，推薦使用EIS治療[14]。

2.1曲張靜脈內(nèi)注射曲張靜脈內(nèi)注射是將組織硬化劑注入食管賁門連接處(GEJ)近端2～3 cm處的食管靜脈曲張(EVs)內(nèi)，使曲張靜脈內(nèi)形成血栓、血管硬化及周圍組織纖維化，最終壓迫和閉塞曲張靜脈，從而達(dá)到止血和預(yù)防出血的目的，本法可同時(shí)阻斷供給靜脈和穿靜脈，胃底靜脈曲張(GVs)是EVs的延伸，因此，行EVs曲張靜脈內(nèi)EIS時(shí)可考慮與賁門部曲張靜脈共同硬化。血管內(nèi)注射指導(dǎo)意見指出每周治療1次，一般持續(xù) 4～6 次，直至靜脈曲張消失。

2.2曲張靜脈旁注射靜脈旁注射是在EVs周圍注射硬化劑，可使靜脈旁組織凝固壞死逐漸纖維化，增厚靜脈覆蓋層，達(dá)到止血目的，本法雖可局部阻斷EVs,但不能完全阻斷供給靜脈和穿靜脈[15]。

2.3曲張靜脈內(nèi)+曲張靜脈旁注射曲張靜脈內(nèi)聯(lián)合曲張靜脈旁注射硬化劑不但可以使曲張的靜脈本身及靜脈間的交通支閉塞，還可以使曲張靜脈周圍的黏膜下組織發(fā)生纖維化，能更好地預(yù)防新的曲張靜脈形成，遠(yuǎn)期止血效果優(yōu)于單純血管內(nèi)或血管旁注射。吳善彬等[16]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療組與靜脈內(nèi)注射組在靜脈曲張消失率、止血成功率、早期再出血率、2年生存率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合治療組遠(yuǎn)期(6周后)再出血率低于靜脈內(nèi)注射組(P<0.05)。

2.4內(nèi)鏡下硬化劑注射+食管球囊壓迫內(nèi)鏡操作時(shí)，活動性出血患者曲張靜脈直徑較粗、壁薄、靜脈血管內(nèi)壓力大，所以在血管內(nèi)注射拔針時(shí)有噴血現(xiàn)象，單純靠鏡身壓迫效果不理想，噴血可導(dǎo)致視野模糊，使治療更加困難。蔣波濤等[17]對101例患者進(jìn)行了硬化劑注射+食管球囊壓迫和套扎治療對比分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療時(shí)引入食管球囊，硬化劑用量減少，注射后拔針不噴血，并減少了食管狹窄和吞咽梗阻的發(fā)生。兩組患者在靜脈曲張消失率、止血成功率、近期出血率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此方法可靠、安全、有效，但內(nèi)鏡操作復(fù)雜，需進(jìn)一步改進(jìn)。

TOMIKAWA等[18]報(bào)道，應(yīng)用大劑量硬化劑注射治療EGVB患者，急診止血率達(dá)98.9%，靜脈曲張完全消失率達(dá)83.5%。陳力強(qiáng)等[19]治療112例EGVB患者經(jīng)急診硬化劑治療，104例立即止血，急診止血率為92.85%，2例因上消化道大出血死亡，死亡率為1.79%，靜脈曲張消失率為19.26%，再出血率為20.40%。若患者肝功能Child分級為C級及以上，曲張靜脈直徑>2 cm，不適合套扎治療，EIS是一種安全有效的治療措施。EIS的并發(fā)癥主要有異位栓塞、食管潰瘍及狹窄、注射部位出血、胸骨后疼痛、縱隔、胸腔積液、短暫發(fā)熱等。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療是目前治療食管胃底靜脈曲張患者常用方法之一，特別適合基層醫(yī)院，可延長患者生存期。

3 內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療

1986 年，SOEHENDRA等[20]首次應(yīng)用組織膠治療胃底靜脈曲張出血。組織黏合劑注射是利用組織膠與血液接觸后在生理環(huán)境下20 s內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)快速凝固的水樣物質(zhì)，從而使血管閉塞控制出血的方法[21]，是胃底靜脈曲張出血的首選方法。目前，臨床上常用的組織黏合劑主要是N-丁基-2-氰丙烯酸鹽(Histoacryl)。常用方法有以下兩種：

3.1傳統(tǒng)三明治法高滲糖(碘油)—組織黏合劑—碘油；傳統(tǒng)的方法為注射針預(yù)充高滲糖(早期為碘油)，向靜脈內(nèi)依次注入組織膠 (注射量依據(jù) GV大小 0.5 ml/cm)、碘油。若出現(xiàn)噴血或曲張靜脈固化不全，則追加注射；如無出血，則按需進(jìn)行第2點(diǎn)的注射。

3.2改良三明治法聚桂醇—組織黏合劑—聚桂醇：先用聚桂醇預(yù)充注射針，刺入血管后快速注入聚桂醇 3～5 ml、組織膠 0.5～2.0 ml(根據(jù)曲張靜脈的來源血管及外在 GV大小選擇組織膠注射量)和聚桂醇 2～3 ml，注射完立即拔針。邊芬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，改良三明治療法的急診止血成功率為99%，與傳統(tǒng)治療(97.3%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良法在改善靜脈曲張和胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)出血優(yōu)于傳統(tǒng)治療并能較好地消退及緩解靜脈曲張。

胃底靜脈曲張出血通常比食管靜脈曲張出血更加兇險(xiǎn)，組織膠注射治療可有效控制出血，是胃底靜脈曲張出血的首選治療方法。國內(nèi)亦有關(guān)于急診食管靜脈曲張出血的報(bào)道[23]。EL-OMAR[24]研究報(bào)道，對于較粗的食管靜脈曲張出血，內(nèi)鏡下血管內(nèi)注射硬化劑有時(shí)難以控制出血，選用組織黏合劑在出血點(diǎn)下方注入急診止血效果確切。組織黏合劑注射時(shí)應(yīng)注意注射部位及劑量，要明確注入血管內(nèi)，否則可能引起胃壁潰瘍、穿孔或出血，達(dá)不到止血效果；量不足達(dá)不到閉塞血管和止血的效果，易再發(fā)出血。主要并發(fā)癥如全身炎性反應(yīng)、注射局部壞死、早期排膠、潰瘍形成、菌血癥、異位栓塞等[25]，所以操作時(shí)要十分慎重。AL-ALI等[26]報(bào)道了37例胃底曲張靜脈出血患者經(jīng)組織黏合劑栓塞治療早期止血成功率為95%，早期及遠(yuǎn)期再出血率僅為8%和28%，且均沒有危及生命，隨訪14個(gè)月，總體死亡率為28.6%，死因與注射組織膠無相關(guān)性。目前，內(nèi)鏡組織膠栓塞術(shù)效果確切，易于操作，再出血少，成為治療急性胃底靜脈曲張出血的首選方法，也是預(yù)防胃底靜脈曲張出血的二級預(yù)防方法[27-28]。

4 內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療

金屬鈦夾止血機(jī)制[29]是通過鈦夾的機(jī)械作用力將病灶及周圍組織夾閉，阻斷血流起到止血作用，精準(zhǔn)地夾閉出血血管斷端是治療成敗的關(guān)鍵。血管直徑<2～3 mm的胃底靜脈曲張出血者，特別是裸露血管金屬鈦夾止血效果好。操作時(shí)金屬鈦夾置于血管中央，多個(gè)鈦夾共同夾閉。金屬鈦夾與組織相融性好，存留時(shí)間長，同時(shí)鉗夾部位組織形成瘢痕后不易引起早期大出血。MORIMOTO等[30]報(bào)道了1例酒精性肝硬化胃底靜脈曲張出血的患者，應(yīng)用金屬夾止血16 d，又經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)治療，2個(gè)月后胃鏡檢查示胃底曲張靜脈明顯縮小。金屬夾10～14 d后會自然脫落，所以不宜單獨(dú)用于靜脈曲張出血的治療，可與硬化劑、組織膠聯(lián)合治療。2003年，YOL等[31]經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究對食管靜脈曲張出血應(yīng)用鈦夾治療與EVL治療相比,對近期止血率和靜脈曲張消失率進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示，金屬鈦夾止血近期止血率較高，并降低了再出血風(fēng)險(xiǎn)，并有少數(shù)病例出現(xiàn)了靜脈曲張消失的情況。

5 內(nèi)鏡下自膨式金屬支架(self-expandable metal stents, SEMS)植入術(shù)

迄今為止[32]，經(jīng)以上傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療方法仍有5%～15%的患者靜脈曲張出血不能被有效控制。SEMS是一種非常規(guī)的靜脈曲張出血治療方法，被認(rèn)為是一種對套扎或硬化治療后的難治性食管靜脈曲張出血或其他療法存在禁忌證情況下的合理的治療方法。原理是通過置入支架的膨脹，壓迫曲張靜脈，從而起到快速止血的目的。方法為選擇合適的支架型號，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器和引導(dǎo)鞘到達(dá)出血部位遠(yuǎn)端，取出擴(kuò)張器，將支架送至引導(dǎo)鞘中，使支架下端球頭固定在賁門口位置，支架緩慢釋放[33]。選取最佳位置釋放支架是關(guān)鍵，最初的內(nèi)鏡檢查之后24 h需行胸部X線檢查，二次探查在胃鏡檢查后的24～48 h進(jìn)行[21]。

過去的5年中，一些研究報(bào)道了在食管放置支架治療食管靜脈曲張急性出血的可能性，初期止血成功率為80%～90%，僅有極少的不良反應(yīng)[34]。近期SEMS放置后早期的止血成功率達(dá)100%[35]，石海兵等[33]研究報(bào)道，6例食管靜脈曲張出血至失血性休克患者經(jīng)食管支架植入后止血成功，經(jīng)輸血、補(bǔ)液、抑酸、降低門靜脈壓力等治療后病情穩(wěn)定。本方法的常見并發(fā)癥是支架移位、支架相關(guān)性潰瘍，均未見再發(fā)出血的相關(guān)報(bào)道。MüLLER等[35]的研究中有18.2%合并支架相關(guān)潰瘍，但并沒有發(fā)生再出血,也不需要進(jìn)一步治療。支架取出的最佳時(shí)機(jī)在大部分文獻(xiàn)中仍存在爭議,且支架裝置可以放置于床旁用于急救治療，為那些需要進(jìn)一步治療的患者贏取時(shí)間，全覆膜金屬支架可以防止損壞邊緣且完全覆蓋金屬支架，7 d后可以輕松移除[36]。迄今為止，本裝置的劣勢就是單個(gè)支架及其推送裝置的費(fèi)用高，支架移動有后續(xù)處理問題，且本方法的應(yīng)用需經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)。

6 氬離子凝固(argon plasma coagulation, APC)治療

APC是一種非接觸性熱凝固技術(shù)，1991年國外學(xué)者將其應(yīng)用于內(nèi)鏡下止血治療[37]。APC是將離子化的氬氣通過高頻電流傳至組織，利用熱能使出血血管收縮閉合，從而導(dǎo)致組織蛋白凝固變性而起到止血作用，主要用于治療直徑<0.3 cm的曲張靜脈。優(yōu)點(diǎn)為凝固表淺，很少發(fā)生穿孔，無炭化治療利于切口愈合，非接觸性止血避免了探頭與組織黏連所致再次出血[38]。APC對預(yù)防復(fù)發(fā)有一定優(yōu)勢，HARRAS等[39]進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合APC能夠加速消除食管靜脈曲張，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，療效肯定，可作為常規(guī)內(nèi)鏡止血方法的補(bǔ)充。

7 局部噴灑止血?jiǎng)?/h2>

各種各樣具有止血功能的顆粒樣或粉末樣的動、植物或無機(jī)物已應(yīng)用于急性出血的治療，這些藥物已經(jīng)被制成復(fù)方制劑用于急診止血，我國目前主要應(yīng)用凝血酶凍干粉，它是在牛血或豬血中提取的凝血酶原，能直接作用于血漿纖維蛋白原，加速纖維凝塊的生成而致血液凝固加速，作用于局部形成穩(wěn)定的凝血塊，用于控制毛細(xì)血管、靜脈等的出血。美國FDA在20世紀(jì)70年代批準(zhǔn)該藥用于局部止血，目前已在臨床應(yīng)用40年[40]。

本方法主要用于胃腸道出血的治療包括食管靜脈曲張出血的治療。國外學(xué)者[41-42]報(bào)道了一些患者應(yīng)用局部噴灑止血?jiǎng)┲委熂毙陨舷莱鲅ㄎ傅嘴o脈曲張出血，取得了很好的療效。在一些應(yīng)用EVL或局部組織膠注射后仍不能止血的難治性病例可局部噴灑止血?jiǎng)┳鳛橐环N急救措施。關(guān)于有效性和安全性仍需大量病例進(jìn)一步研究[43]。

8 內(nèi)鏡綜合治療

8.1EVL+EISDHIMAN等[44]報(bào)道,予10例EVs患者GEJ近端結(jié)扎治療后于曲張靜脈內(nèi)注入4 ml硬化劑，最后于注射點(diǎn)再次行EVL。無1例發(fā)生與操作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后隨訪15個(gè)月，僅1例患者EVs復(fù)發(fā)，無再次出血發(fā)生，由此證實(shí) EIS聯(lián)合EVL治療EGVB顯著。但國外一項(xiàng)薈萃分析[45]提出，EGVB時(shí)EVL聯(lián)合EIS治療從再出血率和死亡率來看，與單純EVL相比并無優(yōu)勢，且增加了食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

8.2EVL+組織膠別彩群等[8]回顧性分析452 例EGVB患者食管靜脈曲張EVL和胃底靜脈曲張組織膠栓塞治療及跟蹤情況，胃底靜脈曲張先予組織膠治療，再對食管靜脈曲張進(jìn)行套扎治療，一次性治療食管和胃底靜脈曲張，具有操作便捷、療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，不但可用于急診止血，還可用于二級預(yù)防。

8.3組織膠聯(lián)合EVL或EIS賈麗萍等[46]研究表明， EVL或EIS單獨(dú)治療食管曲張靜脈可加重門脈高壓性胃病。所以，如果患者同時(shí)存在食管和胃底靜脈曲張，建議組織膠聯(lián)合EVL或EIS治療。

9 展望

食管胃底靜脈曲張破裂易導(dǎo)致出血，病情兇險(xiǎn)，且發(fā)展速度較快，嚴(yán)重威脅患者生命安全[47]。急性出血患者早期需要充分的復(fù)蘇、抗生素預(yù)防性治療、血管收縮劑和內(nèi)鏡治療等，其中液體管理、內(nèi)鏡時(shí)機(jī)、內(nèi)鏡技術(shù)是關(guān)鍵[48],常用的治療方法為EVL、EIS、組織膠注射術(shù)及相應(yīng)的聯(lián)合治療，在臨床工作中均取得很好療效，還有金屬鈦夾、自膨式金屬支架、氬離子凝固術(shù)、局部噴灑止血?jiǎng)┑戎委?，這幾種治療方法在臨床應(yīng)用中亦取得較好效果。以上方法在實(shí)際治療中應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的操作能力、患者具體病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件選擇適合的治療方法。本文所介紹內(nèi)鏡下治療方法均不能改善門脈高壓現(xiàn)狀，僅是對癥治療手段，想從根源上解決肝硬化這一難題唯有肝移植。

[1] GIANNEN I V, LATTANZI B, THALHEIMER U, et al. Bela-blockers in liver cirrhosis [J]. Ann Gastroenterol, 2014, 27(1): 20-26．

[2] STIEGMANN G V, SUN J H, HAMMOND W S. Results of experimental endoscopic esophageal varix ligation [J]. Am Surg, 1988, 54(2): 105-108．

[3] HOU M C, LIN H C, LEE F Y, et al. Recurrence of esophageal varices following endoscopic treatment and its impact on rebleeding: comparison of selerotherapy and ligation [J]. J Hepatol, 2000, 32(2): 202-208．

[4] 薛冬云, 曲少賢, 王玲, 等. 內(nèi)鏡密集與非密集套扎治療重度食管靜脈曲張的療效比較[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012, 14(17): 140-141. DOI: 10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.130.

[5] 趙魁, 楊華. 改良結(jié)扎法治療食管靜脈曲張的探索[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2004, 9(2): 74-75.DOI: 10.3969/j.issn.1672-2159.2004.02.005.

ZHAO K, YANG H. Treatment of esophageal varices with the improved band lilgation[J]. Modern Digestion & Intervention, 2004， 9(2): 74-75.DOI: 10.3969/j.issn.1672-2159.2004.02.005.

[6] 張夢茵, 吳巍, 吳云林. 內(nèi)鏡下皮圈水平、雙環(huán)結(jié)扎法快速消退食管靜脈曲張治療[J]. 肝臟, 2014, 19(2): 126-127.

[7] 孫自勤. 食管胃靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療[J]．現(xiàn)代消化及介入診療, 2013, 18(1): 27-29．DOI: 10.3961/j.issn.1672-2159.2013.01.009.

[8] 別彩群, 俞力, 冀明, 等. 內(nèi)鏡套扎及組織膠栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30(12): 665-667.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.12.002.

BIE C Q, YU L, JI M, et al. The clinical efficacy of EVL and injection of tissue adhesive for esophageal and gastric varices bleeding [J]. Chin J Dig Endosc, 2013, 30(12): 665-667.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.12.002.

[9] DAI C, HU W X, JIANG M, et al. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(8): 2534-2541. DOI: 10.3748/wig.v21.i8.2534.

[10] 王穎. 門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡預(yù)防與治療[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2011, 17(4): 196-198.DOI: 10.3969/j.issn.1007-1024.2011.04.002.

[11] VANBIERVLIET G, GIUDICELLI-BOMARD S, PICHE T, et al. Predictive factors of bleeding related to post-banding ulcer following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients: a case-control study [J]．Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32(2): 225-232. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2010.04331.x.

[12] TIEMEY A, TORIZ B E, MIAN S, et al. Band ligation: a single-center case series [J]. Gastrointest Endosc, 2013, 77(1): 136-140．DOI: 10.1016/j.gie.2012.08.031.

[13] 陳杰， 賈繼東. 美國肝病學(xué)會2007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南要點(diǎn)[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2007， 16(6)：505-506.DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2007.06.001.

[14] DE FRANCHIS R. Evolving consensus in portal hypertension report of the BavenoIV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension[J]. J Hepatol, 2005, 43(1): 167-176.DOI: 10.1016/j.jhep.2005.05.009.

[15] HOU M C, LIn H C, KUO B I, et al. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhagea prospective randomized trial [J]. Hepatology, 1995, 21(6): 1517-1522.

[16] 吳善彬, 許洪偉, 劉慧, 等. 血管內(nèi)血管旁聯(lián)合注射硬化劑治療食管靜脈曲張出血[J]. 山 東 大 學(xué) 學(xué) 報(bào) (醫(yī) 學(xué) 版), 2014, 52(6): 85-89.DOI: 10.6040/j.issn.1671-7554.1.2013.013.

WU S B, XU H W, LIU H, et al. Endoscopic injection sclerotherapy performed both by intravariceal and paravariceal injection for esophageal variceal hemorrhage [J]. Journal of Shandong University (Health Sciences ), 2014, 52(6): 85-89.DOI: 10.6040/j.issn.1671-7554.1.2013.013.

[17] 蔣波濤, 李榮華, 李桂紅, 等. 內(nèi)鏡下硬化劑注射加食管球囊壓迫治療食管靜脈曲張出血的臨床研究[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2014, 19(3): 190-193.DOI: 10.3969/j.issn.1672-2159.2014.03.020.

[18] TOMIKAWA M, HASHIZUME M, OKITA K, et al. Endoscopic injection sclerotherapy in the management of 2105 patientswith esophageal varices [J]. Surgery, 2002, 131 (1 Supp1): 171-175.

[19] 陳力強(qiáng), 曹建彪, 熊錦華, 等. 胃鏡下硬化劑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血356例分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011, 5(20): 6144-6146．DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.20.059.

[20] SOEHENDRA N, NAM V C, GRIMM H, et al. Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with bucrylate [J]. Endoscopy, 1986, 18(1): 25-26.DOI:10.1055/s-2007-1013014.

[21] EL SAYED G, TARFF S, O’BEIRNE J, et al. Endoscopy management algorithms:role of cyanoacrylate glue injection and self-expanding metal stents in acute variceal haemorrhage [J]. Frontline Gastroenterol, 2015, 6(3): 208-216. DOI: 10.1136/flgastro-2013-100428.

[22] 邊芬, 張國梁, 王鳳梅, 等. 內(nèi)鏡下組織膠傳統(tǒng)注射與聯(lián)合聚桂醇改良三明治夾心法注射治療胃靜脈曲張的療效比較[J]. 中華肝臟病雜志, 2016, 24(10): 786-789.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2016.10.014.

BIAN F, ZHANG G L, WANG F M, et al. Clinical effect of endoscopic tissue adhesive injection versus its combination with modified lauromacrogol sandwich injection in treatment of gastric varices [J]. Chin J Hepatol, 2016, 24(10): 786-789.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2016.10.014.

[23] CHENG L F, WANG Z Q, LI C Z, et al. Treatment of gastric varices by endoscopic sclerotherapy using butyl cyanoacrylate: 10 years’experience of 635 cases [J]. Chin Med J (Engl), 2007, 120(23): 2081-2085.

[24] EI-OMAR E M. Mechanisms of increased acid secretion after eradication of helicobacterpyly infection [J]. Gut, 2006, 55(2): 144-146.DOI: 10.1136/gut.2005.071779.

[25] BELLETRUTTI P J, ROMAGNUOLO J, HILSDEN R J, et al. Endoscopic management of gastric varices: efficacy and outcomes of gluing with N-butyl-2-cyanoacrylate in a North American patient population [J]. Can J Gastroenterol, 2008, 22(11): 931-936.

[26] AI-ALI J, PAWLOWSKA M, COSS A, et al. Endoscopic management of gastric variceal bleeding with cyanoacrylate glue injection:safety and efficacy in a Canadian population [J]. Can J Gastroenterol, 2010, 24(10): 593-596.

[27] JUN C H, KIM K R, YOON J H, et a1. Clinical outcomes of gastric variceal obliteration using N-buty1-2-cyanoacrylate in patients with acute gastric variceal hemorrhage [J]. Korean J Intern Med, 2014, 29(4): 437-444． DOI: 10.3904/kjim.2014.29.4.437.

[28] KIM Y D. Management of acute variceal bleeding [J]. Clin Endosc, 2014, 47(4): 308-314. DOI:10.5964/ce.2014.47.4.308.

[19] 劉瑩. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾輔以黏膜下注射治療急性上消化道出血37例[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013, 11(8): 235-236．

[30] MORIMOTO T, FU K I, KONUMA H, et a1. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding [J]. Endoscopy, 2010, 42(Suppl 2): 333-334.DOI: 10.1055/s-0030-1255942.

[31] YOL S, BELVIRANLI M, TOPRAK S, et al. Endoscopic clipping versus band ligation in the management of bleeding esophageal varices [J]. Surg Endosc, 2003, 17(1): 38-42.DOI: 10.1007/s00464-002-9033-1.

[32] O’BRIEN J, TRIANTOS C, BURROUGHS A K. Management of varices in patients with cirrhosis [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10(7): 402-412. DOI: 10.1038/nrgastro.2013.51.

[33] 石海兵, 趙新富, 韓青吉, 等. 全覆膜食管支架在治療食管靜脈曲張破裂大出血的應(yīng)用[J]. 罕少疾病雜志, 2012, 19(3): 33-34.DOI: 10.3969/j.issn.1009-3257.2012.03.010.

SHI H B, ZHAO X F, HAN Q J, et al. Application of treating hemorrhage from esophageal varices with the complete covered esophageal stent [J]. Journal of Rare and Uncommon Diseases, 2012, 19(3): 33-34.DOI: 10.3969/j.issn.1009-3257.2012.03.010.

[34] CARDENAS A, ERNANDEZ-SIMON A, ESCORCELL A. Endoscopic band ligation and esophageal stents for acute variceal bleeding [J]. Clin Liver Dis, 2014, 18(4): 793-808. DOI: 10.1016/j.cld.2014.07.003.

[35] MüLLER M, SEUFFERLEIN T, PERKHOFER L, et al. Self-expandable metal stents for persisting esopheal variceal bleeding after band ligation or injection-therapy: a retrospective study [J]. PLoS One, 2015, 10(6): e0126525. DOI: 10.1371/journal.pone.0126525.

[36] KAPOOR A, DHAREL N, SANYAL AJ. Endoscopic diagnosis and therapy in gastroesopageal variceal bleeding [J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015, 25(3): 491-507. DOI: 10.1016/j.giec.2015.03.004.

[37] WAHAB P J, MULDER C J, HARTOG G, et al. Argon plasma coagulation in flexible astrointestinal endoscopy: pilot experiences [J]. Endoscopy, 1997, 29(3): 176-181．DOI: 10.1055/s-2017-1004159.

[38] 馮秀雪, 令狐恩強(qiáng), 王向東, 等. 氬離子凝固術(shù)在 LeD0.3Rf0分型的靜脈曲張中的治療應(yīng)用[J]. 中華腔鏡外科雜志 (電子版), 2011, 4(5): 47-49.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2011.05.019.

[39] HARRAS F, SHETA E S, SHEHATA M, et al. Endoscopic band ligation plus Argon plasma coagulation versus scleroligation for eradication of esophageal varices [J]. Gastroentcrol Hepatol, 2010, 25(6): 1058-1065.DOI: 10.1111/j.1440-1746.2010.06265.x.

[40] LUNDBLAD R L, BRADSHAW R A, GABRIEL D, et al. A review of the therapeutic uses of thrombin [J]. Thromb Haemost, 2004, 91(5): 851-860.DOI: 10.1160/TH03-12-0792.

[41] KURT M, DISIBEYAZ S, AKDOGAN M, et al. Endoscopic application of ankaferd blood stopper as a novel experimental treatment modality for upper gastrointestinal bleeding: a case report [J]. AmJ Gastroenterol, 2008, 103(8): 2156-2158. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2008.01982-15.x.

[42] TUNCER I, DOGANAY L, OZTURK O. Instant control of fundal variceal bleeding with a folkloric medicinal plant extract: Ankaferd Blood Stopper [J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(4): 873-875.DOI: 10.1016/j.gie.2009.08.021.

[43] KAPOOR A, DHAREL N, SANYAL A J, et al. Endoscopic diagnosis and therapy in gastroesopageal variceal bleeding [J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015, 25(3): 491-507. DOI: 10.1016/j.giec.2015.03.004.

[44] DHIMAN R K, CHAWLA Y K. A new technique of combined endoscopic sclerotherapy and ligation for variceal bleeding [J]. World Gastroenterol, 2003, 9(5): 1090-1093.

[45] BAI M, QI X, YANG M, et al. Combined therapies versus monotherapies for the first variceal bleeding inpatients with high-risk varices: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014, 29(3): 442-452．DOI: 10.1111/jgh.12396.

[46] 賈麗萍, 袁曉英, 向明確, 等. 內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張對門脈高壓性胃病及胃底靜脈曲張的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(5): 584-585.DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2010.05.033.

[47] LIU J, LU P, JIA J. Predictors of oesophageal variceal rebleeding inpatients with live rcirrhosis [J] Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2014, 22(8): 636-638.