鄭曉敏， 李仁君， 李 敏， 張焰平， 汪文生

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 安慶 246001

吞咽困難是消化?？谱畛Ｒ姷木驮\原因之一，可起源于口咽或食管，前者常由神經(jīng)病變引起，后者的病因大致可分為機(jī)械性梗阻和動力障礙兩類。非梗阻性吞咽困難(non obstructive dysphagia，NOD)指吞咽固態(tài)或液態(tài)食物時有阻塞感或食管內(nèi)有黏附感，但內(nèi)鏡或放射學(xué)檢查未見狹窄。食管測壓的開展尤其是高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)的臨床應(yīng)用為NOD的診斷和進(jìn)一步分型提供了重要依據(jù)[1]。本研究通過對NOD患者的HRM檢測結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討NOD患者的疾病分布、食管動力學(xué)特征及HRM的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年6月以吞咽時胸骨后有梗阻感為主訴來安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院就診的45例NOD患者，男19例，女26例，年齡(40.5±12.3)歲。所有患者均根據(jù)細(xì)致的病史詢問及相關(guān)檢查初步除外口咽型吞咽困難及系統(tǒng)性疾病引起的吞咽困難，臨床高度懷疑食管源性吞咽困難。所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡和上消化道造影排除食管器質(zhì)性狹窄?；颊呔鶡o上消化道手術(shù)或內(nèi)鏡治療術(shù)、肝硬化(食管靜脈曲張)、妊娠及精神病史。所有入選患者對研究方案均知情同意，并自愿接受內(nèi)鏡、上消化道造影檢查和食管測壓。

1.2HRM

1.2.1 測壓方法：所有受檢者測壓前1周停服促胃腸動力藥及其他影響胃腸動力的藥物，檢查前禁食8 h。使用美國Sierra Scientific Instruments公司的36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)ManoScan 360TM。受試者取平臥位，經(jīng)鼻腔插入測壓導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管深度，使顯示屏上顯示上下2條水平高壓帶，分別代表食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)和食管下括約肌(lower esophageal sphincter, LES)，胃內(nèi)留有1～3個壓力通道，將導(dǎo)管在鼻翼處固定，待受試者適應(yīng)導(dǎo)管5～10 min后開始正式檢測。首先記錄30 s食管靜息壓力，然后給予每例受試者10次濕咽，每次咽水5 ml，兩次間隔至少30 s，完成監(jiān)測后保存數(shù)據(jù)并拔出電極導(dǎo)管，采用Manoview分析軟件進(jìn)行分析，根據(jù)芝加哥標(biāo)準(zhǔn)[2]對每一口水吞咽的類型進(jìn)行定性，綜合分析10次吞咽中各種吞咽類型的發(fā)生情況，最終對受試者進(jìn)行食管動力的綜合診斷。

1.2.2 觀察指標(biāo)：(1)4 s完整松弛壓力(4sIRP)；(2)LES松弛率(LESRR)；(3)食管遠(yuǎn)端收縮積分(DCI)；(4)觀察食管體部蠕動收縮功能，包括食管收縮力度和食管收縮模式。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年新版芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)[2]將食管動力障礙分為胃食管交界處(esophagogastric junction，EGJ)流出道梗阻(4sIRP>15 mmHg)和食管體部動力障礙(4sIRP<15 mmHg)兩類。前者根據(jù)傳送波是否異常分為賁門弛緩癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和EGJ流出道梗阻，后者又分為輕度(無效食管動力和間斷蠕動)和重度(無收縮、遠(yuǎn)端食管痙攣和食管過度收縮)。

2 結(jié)果

2.1病例入選情況所有患者吞咽困難嚴(yán)重程度不一，多為吞咽時胸骨后有梗阻感。偶爾發(fā)作8例，每天發(fā)作18例，每餐發(fā)作15例，無規(guī)律發(fā)作4例。病程30 d～10年，平均18.2個月。

2.2HRM監(jiān)測結(jié)果43例(96%)患者食管測壓結(jié)果異常，最常見的食管動力障礙為食管體部動力障礙(28例，62%)，其次為賁門失弛緩癥(13例，29%)，2例(4%)患者為EGJ流出道梗阻，2例(4%)患者食管測壓結(jié)果正常。

2.2.1 食管體部動力障礙：22例(79%)輕度食管動力障礙，12例無效食管動力(≥50%無效吞咽)，10例間斷蠕動(≥50%吞咽伴20 mmHg等壓輪廓內(nèi)收縮中斷>5 cm)；6例(21%)重度食管動力障礙，1例食管無收縮(4sIRP為8.5 mmHg，食管100%無效蠕動)，3例遠(yuǎn)端食管痙攣 [平均4sIRP為(10.5±4.3)mmHg，均出現(xiàn)同步收縮波]，2例食管過度收縮(均有2次吞咽DCI>8 000 mmHg·s·cm，且合并單峰及多峰收縮)。

2.2.2 賁門失弛緩癥：13例賁門失弛緩癥，根據(jù)2014年芝加哥食管動力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)分為3型[3]，Ⅰ型2例(15%)，Ⅱ型10例(77%)，Ⅲ型1例(8%)，平均4sIRP為(31.4±13.5)mmHg(每例均>15 mmHg)，平均LESRR(23.6±19.5)%。13例食管體部均無正常蠕動，10例出現(xiàn)同步收縮波及全食管腔增壓，1例食管體部DCI為959 mmHg·s·cm。

2.2.3 EGJ流出道梗阻：2例EGJ流出道梗阻，平均4sIRP為(21.6±5.5)mmHg，平均LESRR為(24.8±10.4)%。食管體部可見正常食管蠕動波。

3 討論

NOD病因系食管運(yùn)動功能障礙，約占食管源性吞咽困難67%[4]，是臨床常見的一類疾病。原發(fā)性食管運(yùn)動功能障礙指食管本身或全身不存在會影響食管運(yùn)動的器質(zhì)性疾病時所出現(xiàn)的食管運(yùn)動異常，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等；繼發(fā)性食管運(yùn)動功能障礙多為全身性疾病累及食管所致，如硬皮病、多發(fā)性肌炎、糖尿病食管炎等。

NOD大部分缺乏內(nèi)鏡下表現(xiàn)難以明確診斷。食管測壓是檢測食管運(yùn)動功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HRM是在傳統(tǒng)測壓的基礎(chǔ)上新發(fā)展的一種更為直觀和準(zhǔn)確的固態(tài)測壓方法，電極導(dǎo)管由36個通道壓力傳感器組成，通道距離為1 cm，且每個通道上還有12個環(huán)繞點(diǎn)組成共432個測壓點(diǎn)，準(zhǔn)確而高效地采集從咽部到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)[5]，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)測壓方法。HRM和不斷完善的芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)為食管動力障礙性疾病的臨床診斷和治療提供全新的視界。本研究通過對45例反復(fù)發(fā)作NOD的患者進(jìn)行HRM監(jiān)測，旨在探討其對NOD疾病的診斷價值及臨床應(yīng)用。

本研究中發(fā)現(xiàn)，NOD最常見的是食管體部動力障礙，占NOD患者的62%，這與國內(nèi)部分學(xué)者研究成果相同[6]。有研究[7]對97例NOD患者進(jìn)行病因分析，其疾病分布主要為賁門失弛緩癥、非特異性食管動力異常和胃食管反流病。與本研究結(jié)果存在差異的原因可能為疾病地區(qū)差異、測壓方法不同及入組病例較少。本組28例食管體部動力障礙患者測壓結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者(79%)為輕度食管體部動力障礙，食管收縮力度以弱蠕動收縮多見，而食管蠕動收縮模式以間斷收縮多見。食管蠕動收縮功能受損作為食管體部動力障礙的主要形式，可能是NOD的重要發(fā)病機(jī)制。值得注意的是，NOD有可能是胃食管反流病或繼發(fā)性食管運(yùn)動障礙的表現(xiàn)。1例確診為系統(tǒng)性硬化癥患者因吞咽困難行胃鏡及HRM提示食管無收縮，吞咽困難是系統(tǒng)性硬化癥患者食管受累的另一重要癥狀。本研究中賁門失弛緩癥患者4sIRP明顯升高，LESRR明顯降低，均提示LES松弛障礙。HRM在EGJ具有良好的空間壓力分辨能力，對EGJ收縮和松弛等細(xì)微變化的觀察更敏感，同時引入了4sIRP的概念，可更精確地評價LES松弛情況，而4sIRP用于診斷賁門失弛緩癥的敏感性為98%[8]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)測壓。13例賁門失弛緩癥患者中Ⅱ型患者占77%，Ⅱ型賁門失弛緩癥患者以無傳導(dǎo)性同步收縮波和4sIRP升高是HRM的特征性表現(xiàn)。同時在測壓過程中發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他食管動力性疾病相重疊，特別是重疊遠(yuǎn)端食管痙攣。

綜上所述，本研究中NOD的疾病分布為食管體部動力障礙和賁門失弛緩癥多見，食管蠕動收縮功能受損是其共同的病理、生理機(jī)制，HRM已逐步取代傳統(tǒng)食管測壓成為診斷食管動力障礙性疾病的主要手段，借助HRM對NOD進(jìn)行早期診斷及再分類將有助于臨床預(yù)期療效的評估。

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