顧 倫， 趙勝兵， 王樹玲， 夏 天， 姚 君， 柏 愚， 李兆申

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

胰腺炎是一種常見的臨床疾病，在國內(nèi)，胰腺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，在國外，急性胰腺炎治療后的復(fù)發(fā)率為20%～30%[2]，在國內(nèi)復(fù)發(fā)率占12.3%～36.32%[3]。胰腺炎按發(fā)病過程分為急性胰腺炎、慢性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。文獻(xiàn)中關(guān)于急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的定義是指在排除慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上同時(shí)滿足一年內(nèi)至少發(fā)作2次急性胰腺炎，發(fā)作的2次急性胰腺炎間隔至少3個(gè)月[4]，但隨著對該疾病認(rèn)識(shí)的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)這個(gè)定義并不是很準(zhǔn)確，即使2次發(fā)作的急性胰腺炎間隔小于3個(gè)月，無論是否因相同因素引起的急性胰腺炎，也可認(rèn)為是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性復(fù)發(fā)性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～30%[5]。

隨著對胰腺炎發(fā)病因素及機(jī)制的深入研究，目前學(xué)者認(rèn)為，復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因可由多種因素造成，本文就近年來國內(nèi)外研究報(bào)道的復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)病因素作一概述。

1 膽源性疾病

在我國引起胰腺炎的病因中,膽道疾病仍占據(jù)較大比例[1,6-7]。一項(xiàng)全國多中心研究表明，在我國急性胰腺炎患者中，膽源性因素占58.7%[1]。其可能發(fā)生的機(jī)制如下。

1.1Oddi括約肌功能不全Oddi括約肌是膽汁、胰液共同流出通道。當(dāng)Oddi括約肌功能異常，不能正常收縮和舒張時(shí)，膽汁和胰液淤積，或十二指腸液逆流入胰管，引發(fā)胰腺炎[8]。

1.2膽道梗阻由于膽總管和胰管具有共同通道，早期膽管結(jié)石的患者會(huì)因?yàn)榻Y(jié)石或炎癥導(dǎo)致膽道水腫，繼而加重了對膽總管的壓迫，從而導(dǎo)致乳頭括約肌痙攣，使胰液暫時(shí)性流出受阻，繼而引起胰腺炎[9-10]。各種原因引起的壺腹部受壓，胰液流出受阻及膽管內(nèi)的壓力一旦超過胰管壓力，膽汁逆流入胰管內(nèi)即可引發(fā)胰腺炎。

目前，研究[10]發(fā)現(xiàn)，膽道微結(jié)石(直徑<3 mm的結(jié)石、膽囊中的膽泥、膽固醇結(jié)晶等)與某些特發(fā)性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)。相關(guān)資料表明，膽道微小結(jié)石占特發(fā)性胰腺炎的80%[11]，而絕大多數(shù)這些微結(jié)石難以被常規(guī)影像學(xué)(B超、CT、MRCP等)發(fā)現(xiàn)。對合并肝功能異常、膽管影像學(xué)異常而未能明確病因的患者，相當(dāng)部分是由于膽道微結(jié)石所致，超聲內(nèi)鏡(EUS)及對膽汁的分析有助于明確病因[12]。因此，對于膽源性胰腺炎，ERCP和EUS對于診斷和治療膽源性復(fù)發(fā)性胰腺炎有重要的作用。

2 酒精

在我國，酒精性復(fù)發(fā)性胰腺炎所占比例較膽源性復(fù)發(fā)性胰腺炎低[1]，而在歐洲，酒精性復(fù)發(fā)性胰腺炎占較大比例[4]。酒精性胰腺炎的發(fā)生機(jī)制對胰腺實(shí)質(zhì)有中毒和代謝的影響，使胰腺腺泡細(xì)胞受損。酒精性復(fù)發(fā)性胰腺炎通常累及全部胰腺組織，其中有1/3的患者胰頭部會(huì)出現(xiàn)炎性包塊，往往會(huì)造成膽道或十二指腸的梗阻。此外，胰液中由于碳酸氫鹽和水分泌的減少及蛋白質(zhì)和鈣分泌的增加，導(dǎo)致胰管結(jié)石的形成[13]。對于酒精性復(fù)發(fā)性胰腺炎的治療，在內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上改變生活習(xí)慣(戒酒、清淡飲食)往往是最有效的手段。

3 高脂血癥

近年來，因高脂血癥引起的復(fù)發(fā)性胰腺炎越來越多見。血清甘油三酯(TG)<150 mg/dl為正常值，輕度TG(150～199 mg/dl)，中度TG(200～999 mg/dl)，重度TG(1 000～1 999 mg/dl)，極重度TG(>2 000 mg/dl)[14]。文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，高脂血癥性復(fù)發(fā)性胰腺炎占急性胰腺炎的1.3%～26%。對于這類患者，應(yīng)積極控制血清TG含量，若能將血清TG水平降至5.65 mmol/L及以下，可有效預(yù)防胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展[17]。對于高脂血癥引起的復(fù)發(fā)性胰腺炎，應(yīng)通過藥物治療嚴(yán)格控制血中TG的含量[18]。目前，國內(nèi)對于高脂血癥性復(fù)發(fā)性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用國外診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上血脂低于5.65 mmol/L，患者反復(fù)發(fā)作胰腺炎且除外其他引起復(fù)發(fā)性胰腺炎的因素，是否可以診斷為高脂血癥性復(fù)發(fā)性胰腺炎值得進(jìn)一步探究。

4 早期慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是各種原因造成的胰腺局部或彌漫性炎癥。近年來，慢性胰腺炎的發(fā)病率逐步升高，但由于缺乏特異性的表現(xiàn)，目前尚無有效的早期診斷方法。早期慢性胰腺炎癥狀不典型，主要為上腹部隱痛或不適，易誤診為膽道、胃、十二指腸等疾病。對于中晚期慢性胰腺炎，常規(guī)影像學(xué)檢查即可明確診斷。但對于早期慢性胰腺炎，常規(guī)影像學(xué)很難確診。早期慢性胰腺炎常有胰管側(cè)支擴(kuò)張、胰管扭曲、走形僵硬等特點(diǎn)[19]。隨著影像技術(shù)水平及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，EUS、MRCP、ERCP已經(jīng)成為膽胰疾病的重要診斷與治療方法。超聲內(nèi)鏡可較為便捷地對胰管內(nèi)有無微小結(jié)節(jié)、鈣化、結(jié)石進(jìn)行判斷。研究[20]顯示，EUS和ERCP的診斷率優(yōu)于腹部超聲和CT，且ERCP對膽胰管的顯像較MRCP更清晰。高質(zhì)量的ERCP檢查能反映胰管的全程情況，且能直視下觀察胃、十二指腸及十二指腸乳頭有無病變[19]。ERCP既可作為檢查方法也可作為治療手段。因此，以EUS為基礎(chǔ)，對懷疑早期慢性胰腺炎的患者應(yīng)行ERCP檢查。然而，EUS依賴于操作者臨床經(jīng)驗(yàn)，ERCP有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，因此，應(yīng)嚴(yán)格把握EUS和ERCP的適應(yīng)證。

5 先天性解剖異常

5.1膽胰匯流異常膽胰匯流異常是一種較為罕見的疾病，與一些膽胰疾病有著密切的聯(lián)系[21-22]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽管胰管開口于十二指腸的共同通道長度≥15 mm或括約肌收縮段位于膽胰管匯合部的遠(yuǎn)側(cè)，即可診斷膽胰匯流異常。國內(nèi)有研究表明，共同通道過長與急性胰腺炎明顯相關(guān)，少數(shù)研究認(rèn)為，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)對阻止復(fù)發(fā)性胰腺炎有一定益處[23-24]。但大多數(shù)研究認(rèn)為，膽胰匯流異常癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，建議以手術(shù)治療為主[25]。

5.2胰腺分裂胰腺分裂是最常見的胰腺解剖異常[26]。RUSTAGI等[27]報(bào)道的45例胰腺分裂患者中，呈現(xiàn)出急性復(fù)發(fā)性胰腺炎表現(xiàn)的有18例(40%)。由于分支胰管的直徑較主胰管細(xì)小，一旦胰液分泌量大時(shí)，易引發(fā)胰腺炎[26,28]。對于胰腺分裂的患者，ERCP副乳頭括約肌切開及放置支架能在很大程度上緩解患者的病情,減少胰腺炎的復(fù)發(fā)，與外科相比，例如，經(jīng)十二指腸副乳頭切開成形術(shù)、副胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、胰腺部分或全部切除術(shù)，療效相當(dāng)[28-29]。

6 藥物性胰腺炎

目前，隨著消化系統(tǒng)疾病藥物的廣泛使用，藥物的副作用越來越突出。近年來通過個(gè)案報(bào)道和文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)某些藥物也可引起胰腺的損傷，例如對乙酰氨基酚、天冬酰胺酶、硫唑嘌呤、西咪替丁等[30]。雖然截至目前引起藥物性胰腺炎的病因仍不清楚，但對于復(fù)發(fā)性胰腺炎患者要注意采集患者既往用藥史。

7 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(IPMN)

自從第1例IPMN報(bào)道以來[31]，這類疾病的檢出率在不斷升高。研究[5]表明，IPMN是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎的一個(gè)因素。根據(jù)病變位置可分為主胰管型IPMN、分支型IPMN及混合型IPMN。主胰管型IPMN是指主胰管局部或彌漫性擴(kuò)張超過5 mm，并除外其他使主胰管擴(kuò)張的因素。分支型IPMN是指與主胰管相同且直徑超過5 mm的胰腺囊腫。混合型IPMN是指兼有主胰管型及分支胰管型IPMN[32]。據(jù)報(bào)道，IPMN引起腹痛的概率為56%～100%，引起急性胰腺炎的概率為11%～85%[33]。目前，對于IPMN的治療方法有內(nèi)鏡、手術(shù)、放化療等。ERCP胰管支架置入對IPMN的治療意義極為有限，僅對于某些特殊情況下緩解IPMN導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性胰腺炎具有一定價(jià)值[34]。對于主胰管型IPMN和高度惡性的分支胰管型IPMN建議外科手術(shù)切除，而對于管徑>3 cm且無高度惡變可能的分支型IPMN，可以密切隨訪而不必立即外科手術(shù)[32]。

綜上所述，胰腺炎的發(fā)病因素是多元化的。目前，國內(nèi)引起復(fù)發(fā)性胰腺炎的主要病因仍以膽道疾病為主。隨著影像學(xué)檢查手段不斷革新，胰腺炎診治的水平不斷提高，急性胰腺炎的病死率不斷降低，但復(fù)發(fā)率仍占一定比例。當(dāng)發(fā)作胰腺炎時(shí)，只有積極尋找發(fā)病原因，才能制定合理的治療方案，有效防止胰腺炎的復(fù)發(fā)，避免嚴(yán)重的后期并發(fā)癥。比如膽管微結(jié)石、早期慢性胰腺炎、胰腺分裂引起的復(fù)發(fā)性胰腺炎可以通過內(nèi)鏡下治療進(jìn)行干預(yù)；高脂血癥、自身免疫相關(guān)引起的復(fù)發(fā)性胰腺炎可以通過藥物治療進(jìn)行干預(yù)；而由于先天解剖異常引起的復(fù)發(fā)性胰腺炎則可通過外科手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)。內(nèi)鏡對于復(fù)發(fā)性胰腺炎的診斷具有重要作用，對于一些診斷不明的患者通過EUS進(jìn)一步檢查膽胰管是否存在先天性解剖異常及微小病變，而對于懷疑存在上述病變的患者進(jìn)行ERCP的診斷和治療對于緩解患者病情，減少復(fù)發(fā)具有重要的作用。

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