潘大維，陳東風(fēng)

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042

消化道出血是臨床常見(jiàn)的急重癥疾病，其中以血管源消化道動(dòng)脈性出血在臨床中的診斷及治療最為棘手，常以病灶小、出血量大、難以定位及反復(fù)出血為主要特點(diǎn)，死亡率較高。隨著數(shù)字減影及介入技術(shù)的大力發(fā)展，這一類(lèi)出血的檢出率逐年提高，同時(shí)進(jìn)行靶向血管栓塞及縮血管藥物持續(xù)灌注，止血治療效果也得到明顯提升，本文就血管造影(digital subtraction angiography，DSA)診斷及介入栓塞治療在血管源性消化道出血中的臨床價(jià)值作一概述。

1 消化道出血的病因及檢查方法

消化道出血根據(jù)其解剖位置以屈氏韌帶為界，分為上消化道出血及下消化道出血，常見(jiàn)的病因包括消化性潰瘍、胃癌、賁門(mén)撕裂綜合征、Dieulafoy病、憩室、血管畸形、大腸腫瘤等。目前臨床常用的檢查方法包括胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、消化道鋇餐、放射性核素掃描等，不同的檢查方法有其相對(duì)的局限性。而血管造影以創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、止血迅速等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為消化道出血診斷和治療的重要手段。

2 DSA檢查在消化道出血中的定位及定性診斷

DSA是通過(guò)導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，根據(jù)造影劑在血管腔內(nèi)的影像或異常聚集、溢出，從而判斷是否有病變、病變性質(zhì)及是否有出血。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，消化道出血時(shí)直接顯示造影劑外溢的陽(yáng)性率為60%～70%，其主要優(yōu)勢(shì)在于精準(zhǔn)定位。一般在有活動(dòng)性出血(出血量達(dá)到0.5 ml/min)能夠顯示造影劑外溢的征像從而進(jìn)行定位診斷。另外血管造影還可通過(guò)顯示基礎(chǔ)病變異常血管的形態(tài)、大小、分布、范圍及與周?chē)芗捌鞴俚年P(guān)系等間接征象，進(jìn)行定性診斷[2]。不同病因的出血在DSA下的表現(xiàn)形式也各不相同。血管畸形出血在DSA主要表現(xiàn)為血管叢增多、結(jié)構(gòu)紊亂，末梢血管呈杵狀樣擴(kuò)張或迂曲，部分可表現(xiàn)為動(dòng)脈期靜脈早顯，呈“雙軌征”，靜脈期則出現(xiàn)系膜緣腸壁內(nèi)靜脈擴(kuò)張、迂曲[3]。動(dòng)脈瘤可分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。造影表現(xiàn)為限局性突出于血管之外，邊界清晰、銳利，密度與血管腔相同，破裂出血時(shí)可見(jiàn)造影劑溢出瘤體之外。有時(shí)在瘤腔內(nèi)可見(jiàn)渦流，或造影劑滯留。腫瘤性出血?jiǎng)t表現(xiàn)為粗細(xì)不等的腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期染色呈團(tuán)狀染色，還可見(jiàn)血管狹窄、僵直等征象。慢性炎癥及潰瘍病造影時(shí)可見(jiàn)小血管叢局限性增生，造影劑片狀滲出、積聚。腸道憩室出血時(shí)表現(xiàn)為造影劑外溢充滿(mǎn)憩室腔并進(jìn)入腸腔，緩慢消失，出血間歇期則表現(xiàn)為紊亂的血管突出于腸道血管輪廓。

另外，受到各種因素的影響，血管造影的檢出率也不盡相同。這主要與病變的部位、性質(zhì)、出血量及出血速度、選擇造影的時(shí)機(jī)、造影技術(shù)及設(shè)備、造影前止血藥物的應(yīng)用等因素有關(guān)。一般來(lái)講，血管性疾病、腫瘤，在活動(dòng)性出血、出血量較大，且術(shù)前無(wú)用藥時(shí)檢出率較高，王永亮等[4]對(duì)58例動(dòng)脈性消化道出血患者血管造影檢查，上述病變的檢出率可達(dá)86.2%。而炎性病變、憩室、息肉，在出血停止或間歇期、術(shù)前運(yùn)用止血藥的情況下，尤其是下消化道出血，檢出率可低至20%[5]。

3 血管介入治療在消化道出血中的臨床應(yīng)用

血管介入治療消化道出血可分為栓塞治療及縮血管藥物持續(xù)灌注治療。栓塞治療是通過(guò)血管造影精準(zhǔn)定位后,超選到破裂出血的末級(jí)分支血管，注入栓塞劑，減少或阻斷其血流，降低病變血管壓力，促進(jìn)出血部位血栓形成，往往可達(dá)到立竿見(jiàn)影的止血目的。在不具備栓塞條件時(shí)，可在動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體后葉素、血管加壓素等縮血管藥物，也能夠達(dá)到很好的止血效果。介入前應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，臨床上經(jīng)藥物、內(nèi)鏡止血等內(nèi)科保守治療無(wú)效的消化道出血及年齡大、心肺功能差或急性上消化道出血無(wú)法耐受手術(shù)者，均可考慮行介入治療。

血管介入栓塞治療時(shí)栓塞劑的選擇非常重要，目前臨床上使用的栓塞劑種類(lèi)較多，明膠海綿及自體血凝塊是最早期運(yùn)用于消化道出血的栓塞劑，隨著材料的不斷改進(jìn)，除上述兩種仍在使用以外，目前主要用于消化道出血的栓塞劑包括有彈簧圈、聚乙烯醇(PVA)顆粒，另外還包括有碘化油、無(wú)水酒精等液體栓塞劑。彈簧圈作為為永久性栓塞劑，主要優(yōu)點(diǎn)是能透過(guò)X射線，廣泛用于血管畸形及動(dòng)脈瘤，同時(shí)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)位移的情況，精準(zhǔn)釋放，還可作為外科手術(shù)定位標(biāo)志，盡可能減少切除腸管的范圍。明膠海綿、自體血凝塊及PVA顆粒均為不透X射線栓塞劑，相比于彈簧圈，不能夠監(jiān)測(cè)最終定位情況，無(wú)法精準(zhǔn)釋放，需根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)靈活掌握，主要缺點(diǎn)就是可能造成過(guò)度栓塞或異位栓塞，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。其中明膠海綿栓塞可維持7～21 d，在急性出血期栓塞血管后能自發(fā)再通減少器官損傷，多應(yīng)用于非腫瘤及非血管畸形性出血。液體栓塞劑一般很少用于消化道出血。根據(jù)不同消化道出血的病因及部位，所選擇的栓塞劑也不同。上消化道大出血時(shí)，如胃十二指腸動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈破裂出血，由于血管內(nèi)經(jīng)較粗，血流速度較快，可選擇明膠海綿及彈簧圈進(jìn)行永久性栓塞，一般采用大小為1 mm×1 mm×1 mm、2 mm×2 mm×2 mm的明膠海綿顆?；? mm×2 mm×8 mm的明膠海綿條，不銹鋼彈簧圈采用的尺寸為30 mm×3 mm或50 mm×3 mm。有學(xué)者[6]對(duì)69例動(dòng)脈源性下消化道出血進(jìn)行栓塞，栓塞成功率達(dá)99%，臨床成功率達(dá)89%，絕大多數(shù)均能達(dá)到迅速止血、無(wú)復(fù)發(fā)的滿(mǎn)意效果。

上下消化道出血由于各自的解剖學(xué)特點(diǎn)，采取的介入治療方法不同。上消化道的供血豐富，側(cè)支循環(huán)較多，一般栓塞后不易發(fā)生胃壁及腸管的缺血栓塞，即使栓塞一支血管，鄰近的側(cè)支也可代償，故一般上消化道出血的介入治療可首選膠海綿顆粒和(或)鋼圈栓塞。而下消化道的血管解剖結(jié)構(gòu)相比于上消化道更加特殊，其腸管主要由腸系膜上、下動(dòng)脈供血，再發(fā)出各級(jí)分支血管，在到達(dá)腸管前形成多級(jí)的弓動(dòng)脈，最后由終末的弓動(dòng)脈再發(fā)出2～3支更細(xì)小的直動(dòng)脈進(jìn)入腸管，而各直動(dòng)脈之間并不相通，無(wú)法形成側(cè)支循環(huán)，故下消化道出血行栓塞治療時(shí)一定要慎重，要求選擇末級(jí)的弓動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，盡量縮小栓塞的范圍，避免腸道大面積缺血壞死，如造影發(fā)現(xiàn)空回腸和結(jié)腸出血，栓塞水平嚴(yán)格控制在出血?jiǎng)用}近端，栓塞范圍控制在4～5支直動(dòng)脈，如果遇到腸系膜上動(dòng)脈吻合支細(xì)小，導(dǎo)管超選擇困難則選擇外科手術(shù)治療。但隨著數(shù)字減影技術(shù)的發(fā)展及微導(dǎo)管的應(yīng)用，目前下消化道出血介入栓塞成功止血的報(bào)道也越來(lái)越多[7]。

介入栓塞治療的并發(fā)癥主要包括腸道缺血壞死、異位栓塞及再出血。據(jù)研究[8]表明，消化道出血行介入栓塞出現(xiàn)腸道缺血壞死的發(fā)生率為2%～16%。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉及輕到中度發(fā)熱。異位栓塞是指栓塞劑隨血液的流動(dòng)沖至遠(yuǎn)處，誤栓塞了非靶器官，造成靶器官的缺血壞死，有時(shí)較腸道缺血病情更加兇險(xiǎn)緊急，甚至在短時(shí)間內(nèi)就可導(dǎo)致患者死亡，若出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，需立即行胸腹部增強(qiáng)CT等檢查，明確有無(wú)異位栓塞，并立即采取對(duì)應(yīng)措施。ERIKSSON等[9]研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞治療的再出血發(fā)生率甚至可達(dá)60%，其相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括栓塞術(shù)前輸注紅細(xì)胞懸液量大、栓塞材料、術(shù)前出凝血功能、雙重血供部位出血及選擇動(dòng)脈栓塞時(shí)間長(zhǎng)等。

除了上述介入栓塞治療方式外，另外，對(duì)于一些造影無(wú)法明確出血部位，導(dǎo)管無(wú)法超選到終末端分支血管，尤其是下消化道出血側(cè)支循環(huán)較少的消化道出血，還可進(jìn)行介入藥物灌注治療。相比于全身用藥，灌注治療局部血藥濃度較高，能夠達(dá)到更好的止血效果，且不良反應(yīng)更小，采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，超選擇插管至出血靶動(dòng)脈灌注是治療成功的關(guān)鍵。臨床上常用的縮血管藥物主要為血管加壓素，它是由垂體后葉素產(chǎn)生的一種水溶性物質(zhì)，具有迅速收縮小動(dòng)脈級(jí)小靜脈的作用，使局部血栓形成，達(dá)到止血的目的，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用血管加壓素進(jìn)行灌注治療的有效率為80%～90%，復(fù)發(fā)率約20%[10]。但要選擇適量的藥物劑量及濃度，否則可能會(huì)影響其治療效果或造成腸道缺血壞死，起始劑量一般為0.2 U/min，維持20 min后再次造影，若血管管徑明顯收縮，但毛細(xì)血管仍保持良好的血流、未再有造影劑外滲征象，則表明灌注有效。然后固定、留置導(dǎo)管返回病房繼續(xù)予以輸液泵維持當(dāng)前劑量持續(xù)泵入治療，持續(xù)12～24 h可復(fù)查血管造影，若出血仍未控制，可增加藥物劑量至0.3～0.4 U/min，若效果仍不理想，則可考慮予栓塞治療，一般認(rèn)為0.6 U/min是持續(xù)灌注治療的最大安全劑量。如血管造影或臨床癥狀表明出血已經(jīng)控制，則可逐漸減量，一般每6～8 h減少0.1 U/min，直到完全停止，停止后仍可保留導(dǎo)管24 h，若病情無(wú)反復(fù)，則可拔管[11]。另外，有的學(xué)者還嘗試使用生長(zhǎng)抑素進(jìn)行灌注治療，它可以很好地減少內(nèi)臟血流量，降低側(cè)支循環(huán)的血流速度和壓力，也能夠取得較好的止血效果。目前沙利度胺用于消化道止血方面的研究也逐年增多，尤其是治療腸道血管畸形、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血，其止血機(jī)制是在分子層面抑制Notch1、DII4 mRNA及其蛋白的表達(dá)，低濃度時(shí)抑制Ang-2的表達(dá)，通過(guò)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及血小板聚集因子，從而抑制血管生成，達(dá)到止血目的[12-13]。

雖然藥物灌注治療可取得較好的臨床效果，但其不良反應(yīng)也不可忽視，主要并發(fā)癥包括有胸悶、腸道缺血至痙攣性腹痛、甚至腸壞死[14]，全身不良反應(yīng)可繼發(fā)高血壓、心肌梗塞、心律不齊及心力衰竭等。若在用藥期間腹痛持續(xù)達(dá)30 min以上者，應(yīng)考慮腸道缺血，必要時(shí)需立即行腹部增強(qiáng)CT或血管造影檢查，明確有無(wú)血栓形成，并減小藥物劑量或停藥。若出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，則需立即停藥，對(duì)癥處理[15]。

4 結(jié)論

血管造影檢查及介入治療在消化道出血方面的臨床應(yīng)用逐年增多，克服了胃腸鏡、消化道鋇餐及放射性核素掃描的局限性，對(duì)一些年齡較大、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的急性消化道大出血及小腸出血患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥，通過(guò)直接及間接征象位定位、定性，精準(zhǔn)治療，臨床應(yīng)用安全有效，不失為內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療的第三種選擇。

[1] 趙年, 李春華, 李德秀, 等. DSA以及栓塞術(shù)在治療消化道出血中的臨床價(jià)值分析[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2016, 14(7): 100-102. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.033.

ZHAO N, LI C H, LI X D, et al. A study of clinical value of DSA and embolization in the treatment of gastrointestinal bleeding [J].Chinese Journal of CT and MRI, 2016, 14(7): 100-102. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.033.

[2] LOFFROY R, FAVELIER S, POTTECHER P, et al. Transcatheter arterial embolization for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: indications, techniques and outcomes [J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96(78): 731-744. DOI: 10.1016/j.diii.2015.05.002.

[3] 鐘立清, 孟凡龍, 徐寅翀, 等. 微導(dǎo)管技術(shù)在急性下消化道出血介入造影和治療中的應(yīng)用[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 13(6): 579-582. DOI: 10.16485/j.issn.2095-7858.2015.06.001.

ZHONG L Q, MENG F L, XU Y C, et al. Micro-catheter technology application in angiography and treatment of acute lower gastrointestinal bleeding [J]. Journal of Bethune Medical Science, 2015, 13(6): 579-582. DOI: 10.16485/j.issn.2095-7858.2015.06.001.

[4] 王永亮, 迪里木拉提·巴吾冬, 任偉新. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈性上消化道出血[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2011, 8(2): 125-128.

WANG Y L, DILIMULATI B W D, REN W X. Transcatheter arterial embolization in the treatment of arterial upper gastrointestinal hemorrhage [J].Chin J Interv Imaging Ther, 2011, 8(2): 125-128.

[5] ALI M, UL HAQ T, SALAM B, et al. Treatment of nonvariceal gastrointestinal hemorrhage by transcatheter embolization [J]. Radiol Res Pract, 2013, 2013: 604328. DOI: 10.1155/2013/604328.

[6] 張爭(zhēng)運(yùn), 高放, 陳凱. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影及栓塞在急性非靜脈曲張性消化道出血診療中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥, 2016, 56(10): 50-51. DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.021.

[7] REN J Z, ZHANG M F, RONG A M, et al. Lower gastrointestinal bleeding: role of 64-row computed tomographic angiography in diagnosis and therapeutic planning [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(13): 4030-4037. DOI: 10.3748/wjg.v21.i13.4030.

[8] URBANO J, MANUEL CABRERA J, FRANCO A, et al. Selective arterial embolization with ethylene-vinyl alcohol copolymer for control of massive lower gastrointestinal bleeding: feasibility and initial experience [J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(6): 839-846.DOI: 10.1016/j.jvir.2014.02.024.

[9] ERIKSSON L G, LJUNGDAHL M, SUNDBOM M, et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure [J]. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19(10): 1413-1418. DOI: 10.1016/j.jvir.2008.06.019.

[10] 張電波, 肖湘生, 歐陽(yáng)強(qiáng), 等. 動(dòng)脈性消化道出血的血管造影診斷和介入治療[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2001, 17(4): 355-357. DOI: 10.3321/j.issn:1003-3289.2001.04.027.

ZHANG D B, XIAO X S, OUYANG Q, et al. Angiographic diagnosis and interventional therapy of gastrointestinal arterial hemorrhage [J]. China JMIT, 2001, 17(4): 355-357. DOI: 10.3321/j.issn:1003-3289.2001.04.027.

[11] 紀(jì)正華, 馬金春, 汪剛, 等. 介入治療在消化道出血的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(5): 88-91. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2011.5.030.

JI Z H, MA J C, WANG G, et al. Clinical value of interventional therapy in gastrointestinal bleeding [J]. Contemporary Medicine, 2011, 17(5): 88-91. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2011.5.030.

[12] LEBRIN F, SRUN S, RAYMOND K, et al. Thalidomide stimulates vessel maturation and reduces epestaxis in individuals with hereditary hemorrhagic telangiectasia [J]. Nat Med, 2010, 16(4): 420-428. DOI: 10.1038/nm.2131.

[13] 馮倩, 譚紅紅, 戈之錚, 等. 胃腸道血管畸形的發(fā)病機(jī)制及沙利度胺對(duì)其治療作用的機(jī)制[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(5): 385-389. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.05.015.

FENG Q, TAN H H, GE Z Z, et al. The potential pathogenesis of gastrointestinal vascular malformation and the potential mechanism of thalidomide in the treatment of gastrointestinal vascular malformation [J]. Chin J Intern Med, 2012, 51(5): 385-389. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.05.015.

[14] HUANG Y S, CHANG C C, LIOU J M, et al. Transcatheter arterial embolization with N-butyl cyanoacrylate for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in hemodynamically unstable patients: results and predictors of clinical outcomes [J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(12): 1850-1857.DOI: 10.1016/j.jvir.2014.08.005.

[15] 楊欣艷, 李恕軍, 劉飛, 等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(8): 727-729. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.012.

YANG X Y, LI S J, LIU F, et al. Clinical characteristics analysis of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(8): 727-729. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.012.