程俊俊，吳 霞

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，黑龍江 哈爾濱 150086

病例患者，男，33歲。因胃區(qū)疼痛伴腹脹、腹瀉1個月余入院?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)胃區(qū)疼痛，呈陣發(fā)性，伴腹脹、腹瀉，腹瀉4～6余次/d，呈黃色稀水樣便，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱。既往有白癜風(fēng)病史。2017年3月1日患者于哈爾濱市第五醫(yī)院化驗血常規(guī)示：WBC 16.2×109L-1，中性粒細(xì)胞8.21×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞4.44×109L-1，淋巴細(xì)胞2.83×109L-1，單核細(xì)胞0.69×109L-1。胃鏡檢查見糜爛性胃炎、十二指腸炎。結(jié)腸鏡檢查見回-結(jié)腸炎性改變。病理診斷：(回盲瓣、回腸末端)少許黏膜慢性炎(伴較多嗜酸細(xì)胞浸潤)。腹部彩超示：大量腹水。D-二聚體：7 060 ng/ml(0～1 000 mg/ml)，腹部CT示：腹腔積液。3月8日于哈爾濱市胸科醫(yī)院：腹水化驗細(xì)胞計數(shù)160×106L-1，腹水蛋白43.7 g/L，腹水病理檢查腹腔積液中，未見異型細(xì)胞或不正常細(xì)胞。腫瘤系列：CA125>600 U/ml，WBC 17.9×109L-1，中性粒細(xì)胞5.85×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞8.45×109L-1，淋巴細(xì)胞2.91×109L-1，單核細(xì)胞0.66×109L-1,血沉正常。痰、唾液熒光染色抗酸桿菌未查到。腹部彩超示：腹水。大便常規(guī)正常。3月14日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：腹部CT示：腹水。頸部淋巴結(jié)示：雙頸部Ⅱ區(qū)及右頸部Ⅲ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)，腸鏡示：回盲瓣炎癥并潰瘍形成。腹水病理示：大量嗜酸性粒細(xì)胞，中等量間皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，個別核異性細(xì)胞。上消化道造影示：慢性胃炎，腸功能紊亂，不除外腸易激綜合征?？功?糖蛋白I抗體，補體系列，免疫球蛋白，抗中性粒細(xì)胞漿抗體，抗核抗體全項，甲狀腺系列，C反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率，狼瘡抗凝物質(zhì)檢測，抗心磷脂抗體，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測，大便常規(guī)正常。CA199正常，D-二聚體定量檢測：23.36 mg/L(0～0.55 mg/L)，WBC 18.66×109L-1，中性粒細(xì)胞6.9×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞8.38×109L-1，淋巴細(xì)胞2.64×109L-1，單核細(xì)胞0.67×109L-1。3月21日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：寄生蟲抗體檢查陰性，腫瘤系列檢查：糖類抗原CA125 425.5 U/ml (<35)，并入院治療，給予抗炎、抑酸、胃黏膜保護治療。入院查體：心肺無異常，腹部無明顯壓痛和反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/min，四肢無浮腫。

該患者臨床診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)伴腹水。于我院3月24日給予地塞米松60 mg/d，靜脈點滴1周后減量至40 mg/d，此時患者腹瀉、腹脹癥狀明顯改善，腹水逐漸減少，3月25日腹水病理示：腹水中未見核異性細(xì)胞及惡性腫瘤細(xì)胞。3月30日查血WBC 11.2×109L-1，中性粒細(xì)胞7.06×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞1.9×109L-1，淋巴細(xì)胞2.99×109L-1，單核細(xì)胞8.1×109L-1。繼續(xù)地塞米松40 mg/d靜脈點滴1周后改為潑尼松60 mg/d口服，患者出院，此后每周減少潑尼松5 mg，共4個月。4月5日復(fù)查腹部彩超示：未見異常，并查過敏原特異性IgE抗體陰性。

討論EG是一種以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞的異常浸潤為特征的罕見胃腸道疾病。EG于1937年首次被AIJSER發(fā)現(xiàn)并報道，此病在各年齡段均可發(fā)生，但好發(fā)年齡為30～50歲，總體上男性患者數(shù)量多于女性[1]，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，易被誤診。1970年KLEIN等[2]將本病分為3型：(1)黏膜病變型：最常見，以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉為特點，可伴有貧血及蛋白丟失、濕疹、鼻炎等。病理檢查見黏膜內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；(2)肌層病變型：較少見，以肌層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主，胃腸壁增厚、僵硬，出現(xiàn)幽門梗阻、腸道梗阻癥狀；(3)漿膜病變型：發(fā)生率低于10%，以漿膜層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主，漿膜增厚，并可累及腸系膜淋巴結(jié)引起腹水及腹膜炎，腹水為滲出液，可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。以上3型可單獨出現(xiàn)或混合出現(xiàn)。結(jié)合本病例的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，本病例應(yīng)屬于漿膜病變型，發(fā)生率較低。

EG是一類較罕見的疾病，該病自從在1937年首次報道以來，病因和流行病學(xué)尚未完全明確，有相關(guān)資料表明[3]，EG是由IgE介導(dǎo)的遲發(fā)性Th2免疫反應(yīng)的過敏性疾病。約80%的患者有哮喘、皮膚濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病，本例患者否認(rèn)過敏史，過敏原特異性IgE抗體陰性，但患者有白癜風(fēng)病史，對于免疫功能障礙與EG之間的聯(lián)系，相關(guān)文獻(xiàn)并無明確解釋，還需進一步研究，但EG患者做過敏篩查是必要的，可以減少其復(fù)發(fā)。對于此病LEINBACH等[4]提出3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)食用特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征；(2)外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；(3)組織學(xué)證實胃腸道有嗜酸性粒細(xì)胞增多或浸潤，除外有類似癥狀的其他疾病。本例患者有腹脹、腹瀉的胃腸道癥狀，查外周血、腹水嗜酸性粒細(xì)胞檢查及胃鏡、腸鏡，可見外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，腹水病理可見大量嗜酸性粒細(xì)胞，確診EG還需排除血液系統(tǒng)疾病，腸道寄生蟲感染，胃腸道惡性腫瘤，結(jié)核性腹膜炎等。激素是治療本病的最有效藥物，多數(shù)患者在用藥1～2周后臨床癥狀緩解或減輕。該病例在使用激素治療1周之后，臨床癥狀明顯緩解。當(dāng)激素治療效果不佳時，可加用抗組胺、相關(guān)受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑和其他免疫抑制劑。

本例患者血清CA125明顯升高。CA125不僅是卵巢癌的特異性腫瘤標(biāo)記物，在輸卵管腺癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、胰腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、肺癌患者血清CA125水平也會升高[5]。本例患者血清CA125明顯升高，腹部超聲及CT檢查均未見占位性病變，提示其升高的原因不是惡性腫瘤，腹水的產(chǎn)生使CA125升高的可能性大，具體原因還需進一步研究。

總之，臨床工作中如遇到腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀時，行抗炎、抑酸、胃黏膜保護治療，療效欠佳時，應(yīng)盡量完善胃腸鏡活檢，骨髓穿刺，病理等檢查，排除血液系統(tǒng)疾病，腸道寄生蟲感染，胃腸道惡性腫瘤，結(jié)核性腹膜炎等，避免EG的漏診及誤診。

[1] INGLE S B, HINGE INGLE C R. Eosinophilie gastroenteritis: an unusualtype of gastroenteritis [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(31): 5061-5066. DOI: 10.3748/wjg.v19.i31.5061.

[2] KLEIN N C, HARGROVE R L, SLEISENGER M H, et al. Eosinophilic gastroenteritis [J]. Medicine (Baltimore), 1970, 49(4): 299-319.

[3] BOUHMIDI A, LORENTE POYATOS R, ROMERO CARA P, et al. Eosinophilic enteritis as a rare cause of ascites [J]. Gastroenterol Hepatol, 2003, 26(8): 480-481.

[4] LEINBACH, RUBIN C E. Eosinophilic gastroenteritis: a simple reaction to food allergens? [J]. Gastroenterology, 1970, 59(6): 874-889.

[5] SMITH R A, COKKINIDES V, VON ESCHENBACH A C, et al. American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer [J]. CA Cancer J Clin, 2002, 52(1): 8-22.