趙 宇，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

上消化道異物通常包括食源性(食物團(tuán)塊、動(dòng)物骨等)和非食源性異物(電池、牙刷、針、刀片等)，非食源性異物的吞入通常發(fā)生于兒童、精神疾病患者和囚犯中；而食物團(tuán)塊及動(dòng)物骨嵌頓造成的食管異物則好發(fā)于老年患者。少數(shù)食管異物可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因包括長(zhǎng)期食管壓迫或吞入長(zhǎng)而銳利的異物及電池等。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病早期預(yù)警表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，如吞咽痛、咽下困難、咽部異物感、胸痛、惡心或嘔吐等。在西方國(guó)家，80%～90%的食管異物可以在不引起相關(guān)并發(fā)癥的情況下通過消化道，但仍有10%～20%需行消化內(nèi)鏡處理，約1%經(jīng)外科手術(shù)處理[1]。在我國(guó)，由于異物種類的差別，接受內(nèi)鏡治療的患者占比更高[2]。消化內(nèi)鏡處理上消化道異物，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文旨在總結(jié)近些年內(nèi)鏡對(duì)食管異物處理的研究進(jìn)展，探尋食管異物內(nèi)鏡下處理的最佳方案。

1 流行病學(xué)

異物進(jìn)入人體最常見的方式是通過消化道，其在兒童及成人中的確切發(fā)病率仍然未知。在美國(guó)，每年約有1 500人因上消化道異物致死[3]。大部分的食管異物嵌頓都是由進(jìn)食引起，其發(fā)病率約為每年16/100 000[4]。西方國(guó)家上消化道異物嵌頓患者中，40歲以上的患者占比>75%[5]，其中多數(shù)有潛在的食管運(yùn)動(dòng)障礙和/或食管病理改變(如食管狹窄、食管環(huán)、食管吻合及食管癌等)[4,6]；值得注意的是，在青年患者中，嗜酸性食管炎引起的食管異物嵌頓約占10%[7-8]；在食管食物團(tuán)嵌頓患者中，患有嗜酸性食管炎者，成人占33%，兒童占53%[7-9]；胃石在上消化道異物中也較為常見，其形成與多種因素有關(guān)，如胃腸道術(shù)后、胃輕癱、肥厚性幽門狹窄、假性腸梗阻等[10-11]；在我國(guó)，由潛在疾病引起的異物嵌頓較為少見。而約80%的非食物類異物(硬幣、紐扣、玻璃珠等)出現(xiàn)在年齡6個(gè)月～3歲的幼兒中[12]。成年人中，誤吞導(dǎo)致的食管異物嵌頓呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，此類患者大多為佩戴義齒的老人或精神狀態(tài)異常者(精神疾病患者及醉酒者)[13]。醫(yī)源性異物(如膠囊胃鏡、導(dǎo)管、牙科材料)等引起的食管異物嵌頓也時(shí)有發(fā)生[13-14]。常見的食管異物有：魚刺(9%～45%)、動(dòng)物骨(8%～40%)、義齒(4%～18%)[15-17]。從解剖結(jié)構(gòu)來看，食管有3處生理性狹窄：食管上括約肌處、主動(dòng)脈弓水平處、食管下括約肌處。異物常嵌頓于此，多引起各種并發(fā)癥，如食管穿孔、縱膈瘺、大出血等，并發(fā)癥的發(fā)生率與異物在食管中的存在時(shí)間呈正比。在胃和十二指腸中，尖銳異物最為兇險(xiǎn)，此類異物導(dǎo)致的穿孔率高達(dá)35%。直徑超過2 cm或長(zhǎng)度超過5 cm的異物很難通過幽門及十二指腸。

2 診斷

2.1臨床表現(xiàn)對(duì)于成年患者，通過詢問病史往往可以了解異物吞食的時(shí)間及種類，但患者所描述的不適感常與異物嵌頓的位置無相關(guān)性[6]。異物嵌頓的臨床表現(xiàn)大多由于食管部分或完全性梗阻引起，表現(xiàn)為：胸骨后痛，吞咽困難及惡心嘔吐。完全性食管梗阻時(shí)，常發(fā)生無法抑制的流口水。成年人誤食非食源性異物時(shí)，需要引起臨床醫(yī)師的特別注意，此類患者常由于特殊原因(故意吞食、精神病患者)無法提供可靠的病史資料。有報(bào)道[12]指出，兒童患者中(20%～40%)可能無癥狀，該報(bào)道收錄的病例中，40%的監(jiān)護(hù)人無法給出異物吞食的病史資料，在此類人群中，常出現(xiàn)的癥狀有：流口水增多、進(jìn)食減少、易怒、發(fā)育不良等。NAKASHABENDI等[18]報(bào)道過以胸痛為主要癥狀的2例食管異物患者，誤診為冠心病，其中1例確診時(shí)已出現(xiàn)食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，需行外科手術(shù)治療。體格檢查對(duì)于診斷該病并無幫助，但對(duì)于鑒別相關(guān)并發(fā)癥尤為重要。若嵌頓發(fā)生在食管并壓迫了氣管，?？梢饸獯蝗纛i部有捻發(fā)感，?？紤]有食管穿孔可能；腸穿孔易引起腹膜炎。

2.2輔助檢查對(duì)于射線無法穿透的異物，可通過放射影像學(xué)檢查確定異物的數(shù)量、位置、大小及與周圍組織的毗鄰關(guān)系[19-20]。臨床醫(yī)師應(yīng)牢記，普通平片無法排除魚刺、雞骨、木片及細(xì)小的金屬[15,21]，對(duì)此類異物X線平片的假陽性率高達(dá)47%；CT檢查相對(duì)X線平片更為準(zhǔn)確，可以排除穿孔，及為治療方案的選擇提供幫助。每例懷疑為食管異物的患者，在經(jīng)過影像學(xué)檢查后，仍需行內(nèi)鏡檢查。通過內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)異物引起的潛在的病理改變及黏膜損傷，部分異物也可在內(nèi)鏡下直接處理。當(dāng)懷疑有尖銳異物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查口腔及咽喉部，若未發(fā)現(xiàn)異物，需立即行CT檢查。不應(yīng)選擇鋇餐檢查，吞服鋇劑會(huì)覆蓋消化道，使內(nèi)鏡無法觀察。若患者有持續(xù)的異物嵌頓癥狀，即使影像學(xué)檢查為陰性，仍需行內(nèi)鏡檢查。由于其直觀的可視化操作特點(diǎn)，內(nèi)鏡檢查對(duì)于消化道異物的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，應(yīng)作為懷疑有消化道異物的首選診斷及治療方法。

3 治療

3.1內(nèi)鏡下處理內(nèi)鏡為消化道異物的診斷提供了最準(zhǔn)確的方法，在內(nèi)鏡下處理異物也被認(rèn)為是十分必要的措施。有研究[5-6]表明，每5例異物嵌頓患者中，至少有1例需行內(nèi)鏡處理，當(dāng)懷疑有食管異物嵌頓時(shí)，應(yīng)盡快行胃鏡檢查。由于異物在食管中的存在時(shí)間越長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率就越高，因此食管異物應(yīng)在24 h內(nèi)移除，12 h內(nèi)移除最佳[21]。一般情況下，使用清醒鎮(zhèn)靜進(jìn)行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，然而當(dāng)遇到復(fù)雜的異物嵌頓時(shí)，內(nèi)鏡操作的時(shí)間無法預(yù)估，術(shù)前需行手術(shù)評(píng)估，并行持續(xù)全身麻醉。在處理異物嵌頓的患者時(shí)，需時(shí)刻注意評(píng)估患者氣道狀況，若分泌物增多，將提高操作風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)處理，防止誤吸引起的吸入性肺炎。在處理特殊情況時(shí)，如有必要需行氣管插管。在使用透明帽或異物取出過程中，防止透明帽或異物掉入氣道，引起氣道阻塞。

3.2內(nèi)鏡下處理的時(shí)機(jī)內(nèi)鏡處理上消化道異物的時(shí)機(jī)與患者的年齡、異物的大小、尖銳程度及嵌頓位置有關(guān)。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)將異物取出分為三類：急診內(nèi)鏡取出、限期內(nèi)鏡取出和擇期內(nèi)鏡取出(見表1)。進(jìn)入胃部的異物，多數(shù)可在4～6 d內(nèi)自行排出[21]。

表1 內(nèi)鏡異物取出時(shí)機(jī)選擇Tab 1 The opportunity of endoscopy for ingested foreign bodies

3.3不同類型異物的器械選擇軟式纖維內(nèi)鏡在消化道異物的診斷和處理中具有十分重要的作用，其成功率>95%[22]。相對(duì)于硬質(zhì)食管鏡，軟式內(nèi)鏡引起穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較低[23]。異物取出的常用工具包括：網(wǎng)籃、圈套器、異物鉗、磁探針和透明帽等[24]。在內(nèi)鏡分次取出嵌頓的食物團(tuán)塊時(shí)，氣管插管可保護(hù)氣道并確保氣管通暢。在處理消化道異物時(shí)，應(yīng)依據(jù)異物嵌頓類型，選擇不同的器械。

食物團(tuán)塊嵌頓食管時(shí)，易引起食管完全性梗阻和分泌物增多，尤其是對(duì)于有潛在食管結(jié)構(gòu)異常的患者，此時(shí)可選用圈套器或網(wǎng)籃將異物分割或整體取出。而在使用圈套器將食物團(tuán)分割后，也可選擇將碎塊推入胃中，異物可輕易通過消化道而不引起損傷。有兩項(xiàng)大型研究[25-26]表明，在共計(jì)375例患者中，將嵌頓的食物團(tuán)塊推入胃內(nèi)，并不會(huì)增加食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為輕柔的壓迫食物團(tuán)中部將其送入胃內(nèi)，是十分有效的方法。蛋白水解酶雖然可以消化肉類食物團(tuán)塊，但也可損傷食管黏膜甚至引起食管穿孔，應(yīng)禁止使用。

短鈍異物約30%可在24 h內(nèi)自發(fā)通過消化道[27]。通常情況下，<2 cm的異物均可順利通過消化道，不引起任何并發(fā)癥，若此類異物未能在3～4周內(nèi)從胃內(nèi)排出，應(yīng)在內(nèi)鏡下使用圈套器、異物鉗或網(wǎng)籃取出[22]。>2.5 cm的異物難以通過幽門時(shí)，需直接內(nèi)鏡下取出。<6 cm的長(zhǎng)形異物，如牙刷、餐具等，難以通過十二指腸時(shí)，應(yīng)在內(nèi)鏡下使用圈套器或網(wǎng)籃取出[13]，同時(shí)應(yīng)使用透明帽，防止異物通過胃食管交界處時(shí)引起黏膜損傷[21]。

對(duì)于尖銳的異物，如針、棗核、刀片、動(dòng)物骨等，在通過消化道時(shí)極易損傷黏膜和血管，導(dǎo)致出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[28]。應(yīng)在異物未能進(jìn)入胃部前取出，否則將極大地增加回盲部穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[21]。若異物已通過十二指腸，需每日行放射影像學(xué)檢查，動(dòng)態(tài)觀察異物通過消化道的情況[29]。若出現(xiàn)穿孔或異物在72 h內(nèi)未見移動(dòng)，需行外科手術(shù)治療[6]。尖銳異物內(nèi)鏡下取出時(shí)，也應(yīng)使用透明帽，防止穿孔發(fā)生。

腐蝕性異物極易引起食管、胃大面積損傷甚至壞死。因此，一旦確診為腐蝕性異物，需立即行急診內(nèi)鏡處理。紐扣電池誤吞常見于5歲以內(nèi)兒童，其引起的食管損傷和液化壞死常在初期癥狀出現(xiàn)幾周后，造成食管狹窄。應(yīng)反復(fù)行胃鏡檢查觀察食管情況，若出現(xiàn)狹窄，需及時(shí)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張。

胃石常難以在胃內(nèi)被消化分解，小而軟的胃石常可通過藥物或酶進(jìn)行溶解。當(dāng)保守治療無效時(shí)，需行內(nèi)鏡下處理。在面對(duì)較大的胃石時(shí)，難以直接胃鏡下抓取，可使用異物鉗或圈套器對(duì)異物進(jìn)行切割。若仍無法解決，可使用內(nèi)鏡下激光碎石或高頻電切進(jìn)行處理。

毒品包裹不應(yīng)嘗試使用內(nèi)鏡取出，若在取出過程中造成毒品泄露將是致命的。此類患者應(yīng)住院觀察，若出現(xiàn)腸梗阻或懷疑包裹破裂，需立即行外科手術(shù)治療[30]。上消化道異物嵌頓在臨床工作中十分常見，當(dāng)懷疑有食管異物嵌頓時(shí)，應(yīng)盡快行胃鏡及影像學(xué)檢查，及早明確診斷，并根據(jù)異物類型的不同，選擇合適的治療時(shí)機(jī)和方式處理。

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