譚維玉
(廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院,南寧市 530021)
支氣管鏡診療術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)疑難雜癥的病因探尋、診斷、治療起著重要作用,成為兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治不可缺少的技術(shù)之一,在兒科臨床應(yīng)用越來越廣泛。支氣管鏡診療術(shù)中,患兒自主呼吸通氣量往往不能滿足支氣管鏡檢查過程的氧需要,常需要供氧。支氣管鏡指南強(qiáng)調(diào)吸氧,但未明確指出需要何種吸氧方式。選擇合適的通氣方式是廣大醫(yī)生、護(hù)士所關(guān)注的問題。本研究比較鼻咽部鼻導(dǎo)管吸氧、鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧在兒童電子支氣管鏡診療中的應(yīng)用效果及并發(fā)癥情況?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年1月需要做電子支氣管鏡診療術(shù)的患兒60例,均無支氣管鏡檢查禁忌證,年齡1個(gè)月至13歲,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組30例。對(duì)照組男13例,女17例,年齡(4.48±3.54)歲;肺炎22例,支氣管擴(kuò)張8例。觀察組男14例,女16例,年齡(4.46±3.35)歲;肺炎22例,支氣管擴(kuò)張8例。兩組患兒年齡、性別、病種比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 兩組患兒術(shù)前在病房均予鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,鼻導(dǎo)管插入長度至患兒的鼻前庭前,約1 cm,氧流量1.0 L/min,護(hù)士護(hù)送患兒至兒童支氣管鏡室。
1.2.1 對(duì)照組 術(shù)中予鼻咽部鼻導(dǎo)管吸氧,鼻導(dǎo)管插入長度為患兒鼻尖到耳垂的2/3,氧流量1.0 L/min,如術(shù)中患兒經(jīng)皮血氧飽和度下降至90%以下,遵醫(yī)囑予調(diào)高氧流量至1.5~2.0 L/min。術(shù)后予鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量1.0 L/min。
1.2.2 觀察組 術(shù)中予鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,鼻導(dǎo)管插入長度約1.0 cm,氧流量為1.0 L/min;如術(shù)中患兒經(jīng)皮血氧飽和度下降至90%以下,遵醫(yī)囑予調(diào)高氧流量至1.5~2.0 L/min。術(shù)后繼續(xù)予鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量1.0 L/min。
1.3 觀察指標(biāo) 從插入支氣管鏡至拔出支氣管鏡期間,觀察兩組患兒經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)的變化,判斷能否耐受支氣管鏡診療術(shù)及其舒適度;記錄堵管、顏面及頭皮皮下氣腫的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)進(jìn)行描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組術(shù)中經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)為(92.91±1.70)%,觀察組為(93.01±1.64)%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.999,P=0.714),均能耐受支氣管鏡診療術(shù)。對(duì)照組患兒堵管發(fā)生率為20.0%(6/30),觀察組未發(fā)生堵管,兩組堵管率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.630,P=0.031)。對(duì)照組插管過程呈現(xiàn)痛苦面容,觀察組無痛苦面容,兩組患兒尚未發(fā)生顏面及頭皮皮下氣腫的并發(fā)癥。
3.1 支氣管鏡的應(yīng)用 支氣管鏡檢查是用支氣管內(nèi)鏡借助光源直接查看氣管、支氣管腔進(jìn)行疾病診斷或治療的一種操作技術(shù)[1]。電子支氣管鏡是近年發(fā)明的一種軟管內(nèi)鏡,外形與纖維支氣管鏡相似,導(dǎo)像系統(tǒng)是電子導(dǎo)像,鏡身前端裝有微型CCD圖像傳感器,類似一臺(tái)微型攝像機(jī)將檢查部位的信號(hào)經(jīng)圖像處理器處理后呈現(xiàn)在顯示器上,可多人同時(shí)通過顯示器觀察被檢部位的病變情況。圖像較光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡更加清晰,觀察病變更細(xì)微,并可與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相連,將觀察圖像打印或保存。支氣管鏡檢查在國外兒科臨床的應(yīng)用已接近四十年歷史,支氣管鏡直徑有1.3 mm、2.2 mm、2.8 mm、3.6 mm、4.0 mm、4.6 mm、5.0 mm等多種規(guī)格,可以根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的支氣管鏡,避免鏡身直徑過大損傷黏膜,引起喉頭水腫、喉痙攣、呼吸困難等并發(fā)癥。支氣管鏡細(xì)小、前端柔軟,可進(jìn)行180°彎曲,能隨意調(diào)整方向,根據(jù)患兒病情,可插入至5~11級(jí)小支氣管,顯示出了其廣闊的診療前景[2]:①難治性呼吸系統(tǒng)疾病,如原因不明的肺不張、肺氣腫、反復(fù)發(fā)作性肺炎、久治不愈的咳喘等,在支氣管鏡下取樣做細(xì)菌培養(yǎng),有助于明確病原菌及抗生素的選用;②原因不明的咯血,懷疑有氣管、支氣管腫瘤、結(jié)核或支氣管擴(kuò)張,可行鏡下取樣進(jìn)行活檢或涂片檢查;③支氣管鏡下對(duì)氣管、支氣管局部病灶進(jìn)行治療,如局部病灶注藥,有利于提高血藥濃度,促進(jìn)炎癥吸收及局部病灶愈合;激光切除細(xì)小良性腫瘤、肉芽組織或止血;④吸出下呼吸道潴留的分泌物、血液或取出干痂及假膜,解除呼吸道阻塞;⑤檢查呼吸道結(jié)構(gòu)是否異常,如氣管、支氣管狹窄、氣管食管瘺;⑥取出氣管、支氣管異物,恢復(fù)氣道通氣功能。支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診治的重要手段,尤其對(duì)于小兒呼吸道疑難疾病診治發(fā)揮著重要的作用[3-4]。
3.2 麻醉方式 支氣管鏡診療術(shù)是微創(chuàng)介入性操作,術(shù)前需要麻醉。目前臨床麻醉的方式主要有全身麻醉、局部麻醉。全身麻醉使患兒舒適、無痛苦地完成支氣管鏡診療術(shù),但是增加并發(fā)癥發(fā)生的可能,如引起氣道肌張力減弱、呼吸肌肌力減弱或抑制,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸停止。局部麻醉相對(duì)安全,診療術(shù)前兩組患兒均予霧化吸入異丙托溴銨及利多卡因,起到麻醉呼吸道黏膜,減輕術(shù)中氣道反應(yīng)。術(shù)中采用邊麻醉邊插鏡方法,防止麻醉藥過量引起中毒,常用咪達(dá)唑侖0.1~0.3 mg/kg靜脈推注,2%利多卡因(年齡<6個(gè)月者用1%)滴鼻腔行鼻腔黏膜表面麻醉。插鏡及術(shù)中,如果患兒出現(xiàn)咳嗽、不耐受、掙扎,按每公斤體重增加相應(yīng)藥量。
3.3 支氣管鏡診療術(shù)中的氧療方式 插支氣管鏡時(shí),僅僅可利用鏡管周圍自然通氣,患兒自主呼吸通氣量往往不能滿足支氣管鏡檢查過程的氧需要,需要吸氧[5],常用的有插喉罩連接呼吸機(jī)給氧、氣管插管連接呼吸機(jī)送氧等[6-8]。鼻導(dǎo)管吸氧是臨床較常見的方法,用于輕度缺氧患者,操作簡單,對(duì)患兒損傷小,效果好。有單側(cè)和雙側(cè)兩種[9],單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧是將一根細(xì)氧氣鼻導(dǎo)管插入一側(cè)鼻孔,經(jīng)鼻腔到達(dá)鼻咽部,末端連接氧氣的供養(yǎng)方法,鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖到耳垂的2/3,即鼻咽部鼻導(dǎo)管吸氧。缺點(diǎn):刺激鼻腔黏膜,長時(shí)間使用時(shí)患者感覺不適,導(dǎo)管對(duì)鼻腔產(chǎn)生壓力且容易被分泌物堵塞。雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法:是將雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1 cm,鼻導(dǎo)管末端未與鼻前庭接觸。術(shù)前吸氧,提高患兒血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度,防止低氧血癥發(fā)生[10],有利于電子支氣管鏡診療術(shù)的順利進(jìn)行。預(yù)試驗(yàn)中:①兩組患兒在病房均予低流量鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量1.0 L/min;對(duì)照組到兒童支氣管鏡室后,按照單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧標(biāo)準(zhǔn),予低流量鼻咽部鼻導(dǎo)管吸氧,觀察組持續(xù)予低流量鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,兩組患兒術(shù)中經(jīng)皮血氧飽和度偶爾出現(xiàn)一過性下降(<90%),遵醫(yī)囑予調(diào)高氧流量至1.5~2.0 L/min后緩解,均能耐受診療術(shù);②對(duì)照組在病房予鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,鼻導(dǎo)管插入鼻腔約1 cm,未觸及鼻前庭,患兒無痛苦表情,改為鼻咽部鼻導(dǎo)管吸氧時(shí),由于患兒刺激閾低,輕微刺激可引起較大反應(yīng),插管過程中,當(dāng)鼻導(dǎo)管刺激鼻腔黏膜,患兒出現(xiàn)痛苦表情,煩躁,頭部擺動(dòng),甚至有嗆咳現(xiàn)象。觀察組在病房予鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧,無痛苦表情,術(shù)中不需要更換吸氧方式,患兒無痛苦表情;③對(duì)照組有6例(20.0%)患兒鼻導(dǎo)管出現(xiàn)堵管現(xiàn)象,觀察組暫未發(fā)現(xiàn)。對(duì)照組出現(xiàn)堵管的原因可能是呼吸系統(tǒng)疾病的患兒,氣道分泌多,鼻導(dǎo)管插至鼻咽部,容易被分泌物堵塞造成堵管;④兩組患兒尚未發(fā)生顏面部、頭皮皮下氣腫的并發(fā)癥。
綜上所述,在兒童電子支氣管鏡診療術(shù)中,鼻前庭鼻導(dǎo)管吸氧較鼻咽部鼻導(dǎo)管吸氧占有優(yōu)勢,減少并發(fā)癥的發(fā)生,因研究例數(shù)較少,有待擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究,以明確結(jié)論。
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