錢志誠，王高偉

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650000)

近年來，我國衛(wèi)生健康人才隊伍建設成效顯著，為健康中國建設提供了強大動力和堅實基礎。2017年底，我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數達2.44人，每萬人口全科醫(yī)生數達1.82人[1]。然而，我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在大中型城市，而且其中的80%集中在大型城市的大型醫(yī)院。由于地域分布的差異，我國農村及偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺。一方面，發(fā)達城市的大型醫(yī)院人滿為患，疑難、非疑難病癥都到大型醫(yī)院首診，門診工作任務極其繁重，難以負擔。另一方面，大量患者從偏遠農村長途跋涉到發(fā)達城市的大型醫(yī)院就診，既增加上級醫(yī)院的業(yè)務負擔，也增加了患者及其家庭的經濟負擔，致使“看病難、看病貴”問題愈演愈烈，很大程度上阻礙了我國衛(wèi)生健康事業(yè)穩(wěn)步、良序的發(fā)展。而醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的實施，可促使醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的良序流動，改善基層醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏的困境，使基層患者能夠就近享受到優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，減少基層患者及其家庭的醫(yī)療衛(wèi)生費用開支，促進區(qū)域間、醫(yī)療機構間的知識、技術交流，推動醫(yī)療新技術更快的傳播和普及，從而造福廣大病友，真正落實“健康中國”的大政方針。但醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度實施以來，取得了較好的效果，但也存在執(zhí)業(yè)地點不鼓勵、醫(yī)師不積極、醫(yī)院人事制度限制、執(zhí)業(yè)法律相關問題不明晰等問題[2]，影響制度的進一步推進[2]，筆者結合工作實際，對有關法律問題進行了分析。

1 多點執(zhí)業(yè)制度的概念

2006年4月6日，國務院發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次提出了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念，期望通過多點執(zhí)業(yè)制度推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流。隨后衛(wèi)生部發(fā)布了《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念、形式和方法做出了具體的規(guī)定。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫(yī)療機構從事相應的醫(yī)療、預防和保健活動的行為[3]。

2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的有關法律問題

2.1 多點執(zhí)業(yè)是否合法的問題

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定：醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。根據這一法律規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須按照注冊地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。許多專家學者將此視為禁止醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律基礎，如錢亞芳在《以優(yōu)化醫(yī)師責任為視角的多點執(zhí)業(yè)法律思考》中講到這是作為禁止醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和走穴的法律基礎[4]。丁曉璐在《我國醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)管理中的法律問題研究》中也傾向于這個觀點[5]，馬文建在《從醫(yī)療損害責任層面破解我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)困境》中醫(yī)療機構人才、硬件配置與注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師互為因果關系一節(jié)中也表達了這一觀點[6]。趙永云在《淺議醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背后的法律風險》中直接表述為：“截至到目前，我們國家還沒有一部真正認可醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律，根據法律的位階效力，法律高于部門規(guī)章，因此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》只要還沒有被修改或廢止，多點執(zhí)業(yè)仍舊是法律禁止行為”[7]。然而，竇豐滿在《對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的再學習和落實建議》中談到：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的注冊的執(zhí)業(yè)地點未限定為一個具體醫(yī)療機構、未限定醫(yī)師只能在一個地點注冊。所謂地點，可以指一個城市，一個區(qū)域，或一個地方，是定性的概念[8]。姜云的研究也認為，從法律層面上，并沒有規(guī)定不能在兩個或兩個以上的地點進行注冊[9]。

筆者較為認同后面兩位作者的觀點，“法無授權政府不可為，法無禁止公民即可為”。衛(wèi)生部頒行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定，明確《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》沒有限定醫(yī)師只能單點執(zhí)業(yè)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》并沒有從法律層面禁止醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，因此醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有法律依據。2017年4月1日施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》明確提出建立區(qū)域注冊制度、電子注冊制度和醫(yī)師退出機制等，同時明確表示在其他執(zhí)業(yè)機構進行備案，執(zhí)業(yè)機構數量不受限制，并將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點由過去的醫(yī)療、預防、保健機構修改為醫(yī)療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區(qū)劃，實行一次注冊、區(qū)域有效，標志著多點執(zhí)業(yè)正式走上合法化道路。

2.2 多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各個多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構間的法律關系沒有厘清

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構之間(包含醫(yī)師注冊醫(yī)療機構與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構)的權利義務關系，學術領域與實踐當中比較認同的是民法體系中的合同權利義務關系，但究竟是屬于合同關系中的雇傭關系，還是勞動合同關系或者承攬關系，或者委托關系，截至目前，尚未有一個統(tǒng)一權威的看法。由于不同類別的法律關系下，合同雙方的權利及義務各不相同，故而導致醫(yī)療損害責任的承擔模式也千差萬別。所以，在沒有明確開展多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構之間的法律關系以及發(fā)生醫(yī)療損害后的責任承擔這兩個問題的前提下，多點執(zhí)業(yè)制度的推行是不現實的。筆者認為應從下面幾個方面厘清醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)機構間的法律關系。

第一，在目前人事管理制度下，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構之間的法律關系均屬于勞動關系，應當依據侵權責任法進行規(guī)范。所謂勞動關系，是指勞動者與用人單位依法簽訂勞動合同而在勞動者與用人單位之間產生的法律關系。勞動者按照用人單位的安排開展工作，按工作成果獲取報酬，用人單位對勞動者提供勞動保護。對醫(yī)務人員在注冊醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)過程中所發(fā)生的醫(yī)療損害責任的承擔主體問題，我國法律已作出了明確的規(guī)定。按照《侵權責任法》的規(guī)定：“如患者在診療活動中受到損害，而醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，應由醫(yī)療機構承擔賠償責任”[10]。由此可見，醫(yī)務人員在第一執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)過程中如果存在過錯對患者造成損害的，承擔損害責任的主體是其所屬單位。

第二，外科醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)活動主要適用雇傭關系。雇傭關系是指受雇人提供勞務，雇傭人按受雇人員提供的勞務支付報酬的法律關系。無論受雇人提供的勞務是否達到其雇傭的預期，雇傭人都應當向其支付報酬。受雇人除了提供勞務以外，在緊急狀況下有延時工作的義務、在商業(yè)誘惑時有保守商業(yè)機密的義務；在開展有關業(yè)務時要履行競業(yè)禁止義務等。目前大環(huán)境下，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構開展多點執(zhí)業(yè)的主要形式是：醫(yī)生與注冊醫(yī)院之間是勞動合同關系，與擬多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間是雇傭關系。在這種模式下，由于醫(yī)師的人事檔案關系以及社會保障關系都在注冊醫(yī)院，醫(yī)師絕大多數時間都在注冊醫(yī)療機構活動，只有在周末節(jié)假日或閑暇時間才能到雇傭單位按雇傭合同開展工作，獲取酬勞。

第三，醫(yī)技、輔助類科室醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)過程中承攬關系比較普遍。所謂承攬關系，是指承攬人依據定作人的要求完成一定的工作，交付工作成果；定作人接受工作成果并給付報酬的一種權利義務模式。在醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)活動過程中，在醫(yī)務人員與醫(yī)療機構之間是承攬關系的前提下，當醫(yī)療損害責任糾紛發(fā)生時，承攬人和定作人都可能是責任主體。如果承攬人和定作人都有過錯，則承攬人和定作人承擔連帶責任。由醫(yī)生承擔責任的情況有：多點執(zhí)業(yè)過程中，由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的衛(wèi)生技術服務或器械存在缺陷導致醫(yī)療損害發(fā)生的情況，應當由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生承擔損害賠償責任。醫(yī)院對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師有監(jiān)督的義務，如果醫(yī)院未嚴格履行監(jiān)督義務，最終導致醫(yī)療損害的發(fā)生，醫(yī)院也應當承擔其過錯范圍內的損害責任。如果醫(yī)院向多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供的是錯誤的病歷、信息或有瑕疵的器械材料，最終影響多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出錯誤的判斷并由此導致損害責任，應當由醫(yī)院承擔責任。

2.3 風險承擔機制不健全

在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，如果發(fā)生醫(yī)療損害責任，不管是醫(yī)院或者是醫(yī)務人員最終承擔責任，都是不可承受之重，特別是民營醫(yī)療機構及醫(yī)務人員個人，因為自身承擔風險的能力十分有限，很可能一個醫(yī)療損害責任糾紛案就能導致小型民營醫(yī)療機構倒閉或者是優(yōu)秀年輕醫(yī)務人員職業(yè)生涯的結束。所以，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險基金平臺尤為重要，不僅能夠解決醫(yī)療損害責任糾紛案件理賠資金的來源問題，也能最大限度的降低醫(yī)務人員需要承擔的風險系數，調動醫(yī)務人員參與此項工作的積極性。

3 改善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現狀的法律思考

3.1 加快配套政策的出臺

從上述分析可以看出，推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有合法性依據，但《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》的規(guī)定終究還是過于原則，如何讓多點執(zhí)業(yè)制度徹底落地，讓廣大人民群眾切實的享受到醫(yī)改的紅利，還需要主管部門牽頭組織相關部門盡快出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關的配套管理辦法以及實施細則，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的準入標準、具體流程、監(jiān)督管理模式以及損害責任劃分等問題給予明確，指導醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作有序進行。

3.2 依托執(zhí)業(yè)合同來明確醫(yī)師與多點執(zhí)業(yè)機構雙方的權利義務

要求實行多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與擬多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構簽訂合同，明確規(guī)定雙方的權利及義務，確保執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害責任糾紛后有確切的責任主體。以云南省腫瘤醫(yī)院的實際情況為例，為了提高醫(yī)院綜合服務水平，提高業(yè)務能力，更好的為患者提供優(yōu)質的診療服務，做好疑難病診治工程推進的準備工作，醫(yī)院鼓勵各科室主動開展新技術、新項目。在開展這些工作的過程當中，常常需要邀請國內外的專家到醫(yī)院蒞臨指導，部分特殊的操作或者治療方式甚至需要專家們現場演示。在此過程中，為免去專家在開展指導或演示過程中的顧慮，保障雙方的正當權益，醫(yī)院常規(guī)會根據來院專家的專業(yè)方向(外科、內科、醫(yī)技/輔助科室)與其簽訂權利義務不同的多點執(zhí)業(yè)合作協議。協議內容主要包括：專家在醫(yī)院工作時間、專家在醫(yī)院提供醫(yī)療服務的范圍、對專家所提供服務的質量要求、醫(yī)院支付的報酬標準、支付方式、違約條款以及損害責任的分擔方式等。通過這一行為，對專家進行分類管理，明確權責，確保了專家在醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)工作的有序推進。近年來，醫(yī)院將周末設置為專家手術日，有需求的科室可以通過醫(yī)務部門與相關專家聯系，審核專家資格，并辦理多點執(zhí)業(yè)合作協議手續(xù)，完善手續(xù)后再行開展執(zhí)業(yè)活動。通過上述操作，醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)工作運行良好，業(yè)務水平顯著提升，DRGs組數、CMI值、三四級手術占比、診療量等業(yè)務指標持續(xù)提高，平均住院日、平均藥費、平均耗材等業(yè)務指標均呈下降趨勢，未出現多點執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療損害責任糾紛患者訴諸無門的情況。

3.3 多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須參與執(zhí)業(yè)責任保險

實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，首要的工作是建立區(qū)域醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任風險共擔體系，由主管行政部門統(tǒng)籌規(guī)劃，出臺政策法規(guī)，要求多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師參加醫(yī)療責任保險。目前云南省腫瘤醫(yī)院的具體做法是在醫(yī)院內部開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險。2014年，醫(yī)院出臺了《關于印發(fā)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險基金管理辦法(試行)的通知》，根據醫(yī)務人員的角色不同(醫(yī)師、護士、技師、藥師)，設定不同的投保標準，將醫(yī)務人員按執(zhí)業(yè)風險大小分為三類八級。一類：臨床手術科室，醫(yī)師 216 元/年，護士144 元/年，其他技術人員120 元/年；二類：臨床非手術科室，醫(yī)師180 元/年；護士120 元/年，其他技術人員96 元/年；三類：醫(yī)技科室，醫(yī)師156 元/年，其他技術人員84 元/年。在發(fā)生醫(yī)療損害責任糾紛后按程序從保險基金中支取賠償款。若有多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師到醫(yī)院執(zhí)業(yè)，也會將其納入投保范疇。這樣一來，就確保了多點執(zhí)業(yè)行為導致的醫(yī)療糾紛發(fā)生后理賠順暢。但是在實踐中發(fā)現，醫(yī)院內部的管理制度對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的限制更多的只是債權關系上的限制，無法從更深層次限制到多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，投保標準也不甚合理，所以建議上級主管行政部門應統(tǒng)籌規(guī)劃，出臺政策法規(guī)、明確繳存標準以利于多點執(zhí)業(yè)制度的推進。

3.4 探索建立互聯網醫(yī)院

為有效推進多點執(zhí)業(yè)制度的落實，云南省腫瘤醫(yī)院目前正在探索建立互聯網醫(yī)院，依托實體醫(yī)院在醫(yī)療、教學、科研、預防、質控、早篩、診斷治療、人才培養(yǎng)及學術交流方面取得的成績，采取“政府領導、醫(yī)院主導、區(qū)域聯動、服務全省”的建設模式，運用互聯網技術，實現與縣級醫(yī)療機構之間的數據接口開放，最大化利用和最優(yōu)化整合其他醫(yī)療機構的綜合治療實力，開展網絡門診、健康咨詢、協同醫(yī)療和標準化體系建設。通過遠程醫(yī)療平臺、網絡問診中心、影像會診中心、處方審核與藥物治療管理中心以及患者隨訪平臺，重新定位“互聯網+醫(yī)療”模式?；ヂ摼W醫(yī)院因為是獨立在實體醫(yī)院之外的一個法律主體，參與其中的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與互聯網醫(yī)院是勞動合同關系，醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)行為均是以互聯網醫(yī)院的名義進行的，發(fā)生醫(yī)療損害責任后，均由互聯網醫(yī)院承擔損害責任。這可從根本上打消了醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)活動的顧慮。