安曉霞，劉 晨，王津平

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)，指一定量的胎兒血通過(guò)破損的胎盤絨毛進(jìn)入母體血循環(huán)，引起胎兒失血及母親和胎兒溶血反應(yīng)的綜合征，可以發(fā)生在孕期各個(gè)階段，臨床少見(jiàn)，圍生兒病死率極高。臨床病例大都表現(xiàn)隱匿，孕婦甚至無(wú)合并的高危因素及特異性臨床表現(xiàn)，不易做出早期診斷?，F(xiàn)報(bào)道我科收治的2例孕晚期大量失血的急性FMH病例，產(chǎn)后新生兒1例病情加重死亡,1例經(jīng)救治成功，以探討孕晚期FMH的診治要點(diǎn)、診斷技術(shù)、相關(guān)因素、處理原則等，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

病例1，患者女，30歲，主因“停經(jīng)37+4周，胎動(dòng)減少3 d”于2012-09-24 上午8：30入院。既往孕1產(chǎn)0，2008年早孕行人工流產(chǎn)術(shù)1次，孕期常規(guī)產(chǎn)前檢查，核對(duì)孕周無(wú)誤。入院前3 d無(wú)誘因自覺(jué)胎動(dòng)較平日減少，入院前1 d胎動(dòng)減少至平日的一半，未嚴(yán)格行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，無(wú)腹痛及陰道出血。體格檢查：一般情況正常，宮高33 cm，腹圍92 cm，有不規(guī)律弱宮縮，子宮放松好，胎兒枕前位，胎心率150次/min，雙下肢水腫(-)。陰道檢查：先露S-3，宮頸質(zhì)中，居后，長(zhǎng)約3 cm,宮口未開(kāi)。胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)，胎心基線150次/min，基線變異<5次/min，持續(xù)>40 min，有不規(guī)律宮縮，可見(jiàn)周期型晚期減速，部分時(shí)段呈現(xiàn)正弦波形,刺激胎兒頭部，未見(jiàn)胎心加速，予吸氧及改變體位，持續(xù)胎心外電子監(jiān)護(hù)，NST仍為無(wú)反應(yīng)型。入院查血常規(guī)，血紅蛋白123 g/L,HCT 35%,血小板167×109/L，血型A型，RH(+)。診斷：(1)孕37+4周，孕2產(chǎn)0，頭位；(2)胎兒宮內(nèi)窘迫。考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

術(shù)中見(jiàn)羊水Ⅰ度污染，量約400 ml，頭位娩一女嬰，體重2500 g，身長(zhǎng)44 cm，全身皮膚、黏膜、甲床蒼白無(wú)血色，外觀無(wú)水腫，肢體發(fā)育未見(jiàn)異常。1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為7、8、9分。為新生兒急查血常規(guī)，抽血時(shí)見(jiàn)血液稀釋、顏色淺淡，血常規(guī)白細(xì)胞49.38×109/L，紅細(xì)胞0.59×1012/L，血紅蛋白26 g/L，HCT18%，血小板137×109/L。新生兒轉(zhuǎn)院搶救，入院診斷：(1)足月新生兒；(2)重度貧血；(3)低氧血癥。當(dāng)天即給予輸血等治療，出生后33 h出現(xiàn)多臟器出血，病情惡化死亡。產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血200 ml，胎盤臍帶送病理檢查未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后5 d抽血外送檢查Coombs試驗(yàn)陰性，K-B試驗(yàn)3.6%，診斷為FMH，產(chǎn)后7 d出院。

病例2，患者女，33歲，因孕38+6周，陰道出血1 h，計(jì)劃剖宮產(chǎn)于2015-05-12入院?；颊呒韧?產(chǎn)0，2003年早孕行人工流產(chǎn)術(shù)1次。孕期常規(guī)產(chǎn)前檢查，核對(duì)孕周無(wú)誤。孕24周OGTT空腹血糖4.93 mmol/L，服糖后1 h 血糖10.04 mmol/L，服糖后2 h血糖 8.41 mmol/L，診斷為妊娠糖尿病，給予控制飲食及適度運(yùn)動(dòng)，餐后2 h血糖基本正常，偶達(dá)7.5 mmol/L。孕29周超聲提示胎兒臀位，未糾正，擬剖宮產(chǎn)分娩。體格檢查：一般情況正常，宮高34 cm，腹圍120 cm，未觸及宮縮，子宮放松好，胎兒骶前位，胎心162次/min，雙下肢水腫(-)。Hb129 g/L,HCT 38.2%,血型B型，RH(+)。入院后常規(guī)行胎心外電子監(jiān)護(hù)顯示胎心基線160～165次/min，基線變異5次/min，無(wú)宮縮，監(jiān)測(cè)30 min，胎心加速達(dá)標(biāo)1次，予側(cè)臥位吸氧，20 min后胎心基線160～165次/min，基線變異<5次/min，并首次出現(xiàn)中度變異減速，持續(xù)1 min緩解，20 min后出現(xiàn)重度變異減速，胎心最低達(dá)90次/min，持續(xù)近2 min后胎心恢復(fù)至基線，此后頻發(fā)輕-中度變異減速，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)，15 min后再次出現(xiàn)重度變異減速，胎心最低90次/min。

此時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備已畢，術(shù)中見(jiàn)羊水清，量約500 ml，LSA位娩一女嬰，體重2720 g，口唇蒼白， 1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為8、10、10，身長(zhǎng)49 cm，外觀無(wú)異常。新生兒急查血常規(guī)白細(xì)胞36.91×109/L，紅細(xì)胞0.79×1012/L，血紅蛋白56 g/L，HCT19.6%，血小板196×109/L，CRP<1 mg/L，血型AB型，RH(+)，吸氧下血氧飽和度93%～95%。新生兒無(wú)水腫，轉(zhuǎn)入市級(jí)專科醫(yī)院進(jìn)行輸血等治療，預(yù)后良好出院。產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血200 ml，胎盤臍帶送病理檢查未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后當(dāng)天Coombs試驗(yàn)陰性，紅細(xì)胞酸洗脫試驗(yàn)(Kleihauer-Betke,K-B)結(jié)果：母血中胎兒紅細(xì)胞占5%，補(bǔ)充診斷FMH，胎盤臍帶病理檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2 討 論

FMH是一種嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后的產(chǎn)科合并癥，臨床發(fā)病率低，原因不明，胎兒圍生期病死率高。Christensen等[1]進(jìn)行了多中心、大樣本的分娩數(shù)據(jù)回顧分析，在21萬(wàn)余例活產(chǎn)兒中，24例貧血的新生兒診斷為FMH，發(fā)病率1/9160。而這些嚴(yán)重貧血的新生兒的預(yù)后極差，所有血紅蛋白<5 g/L、孕周小于35周的新生兒均出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，包括重度心室內(nèi)出血、呼吸衰竭、缺血缺氧性腦病甚至死亡。即使血紅蛋白<5 g/L的患兒出生后立即給予復(fù)蘇并給以輸血治療，仍將面臨影響一生的不健康的身體狀況及病情惡化導(dǎo)致的死亡。

目前，普遍應(yīng)用的傳統(tǒng)檢測(cè)FMH的方法是酸洗脫試驗(yàn)(K-B實(shí)驗(yàn))[2]。主要用來(lái)檢測(cè)胎兒紅細(xì)胞中的Hb，由于胎兒紅細(xì)胞比成人紅細(xì)胞大30%，有90%胎兒紅細(xì)胞能被染色，胎兒紅細(xì)胞或胎兒Hb≥3%可確診。采用校正后公式可以計(jì)算出胎兒出血百分比及胎兒出血量。但血涂片的厚薄、人為誤差、妊娠期母體原始胎兒Hb增高、酸液溫度、pH值等因素均可以影響計(jì)算的準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)周期需要數(shù)天之久[3]?；谝陨显?，文獻(xiàn)[4，5]研究顯示K-B實(shí)驗(yàn)的再現(xiàn)性差，另外一個(gè)顯著缺陷是不能精確計(jì)算胎兒丟失的流入到母體的血液量。例如,根據(jù)K-B實(shí)驗(yàn)結(jié)果3%計(jì)算出的胎兒丟失血量為108～150 ml[6]。

流式細(xì)胞儀技術(shù)近年來(lái)用于診斷FMH的報(bào)道越來(lái)越多，用特異抗HBf的抗體標(biāo)記，定量檢測(cè)母血中胎兒紅細(xì)胞數(shù)。這種檢測(cè)方法操作僅需兩步，6 h即可出結(jié)果，母體血循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞≥0.10% 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，能更迅速地為臨床醫(yī)師提供參考[7]。由于需要特殊的分子生物學(xué)的儀器，目前僅在實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。本文的兩例產(chǎn)婦均進(jìn)行了K-B試驗(yàn)，但因第1例產(chǎn)婦產(chǎn)后5 d才抽血，已經(jīng)不能真實(shí)反映FMH嚴(yán)重程度。第2例產(chǎn)婦為產(chǎn)后即刻抽血檢測(cè)，更具參考價(jià)值。產(chǎn)后K-B試驗(yàn)檢查結(jié)果證實(shí)了兒科的推斷。

缺少特異性臨床癥狀為本病的診斷帶來(lái)了困難。諸多FMH的病例報(bào)道顯示孕婦沒(méi)有任何高危因素而只在接受正規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[8]。胎心監(jiān)護(hù)儀表現(xiàn)出來(lái)的胎心異常如：胎心基線異常、基線變異減少、胎動(dòng)后無(wú)加速、輕度-重度變異減速、晚期減速、正弦曲線等，與其他因素導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫相比無(wú)更多特異性。胎兒血容量不足時(shí)，機(jī)體通過(guò)血流加速提高攜氧量代償，彩色多普勒超聲可在中動(dòng)脈如大腦中動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈檢測(cè)到峰值流速明顯增高，胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速(MCA PSV)升高也有助于確診[9]。而在臨床中孕晚期急性FMH更為常見(jiàn)，對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)嚴(yán)重異常要求盡快終止妊娠的病例，很難有機(jī)會(huì)完善超聲檢查。在本文兩個(gè)病例中，胎動(dòng)減少為唯一的自覺(jué)癥狀。Christensen等[10]報(bào)道了24例診斷為FMH的病例中，在血紅蛋白<7 g/L的18例產(chǎn)婦中13例發(fā)病前有胎動(dòng)消失的癥狀，而血紅蛋白<3 g/L的這7例產(chǎn)婦，產(chǎn)前全部出現(xiàn)了胎動(dòng)消失。因此，孕婦如有胎動(dòng)消失的主訴，接診醫(yī)師必須想到FMH的可能性，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。Coombs試驗(yàn)陰性可除外免疫性溶血性貧血，且溶血性貧血母親孕期即有ABO血型不合或RH血型不合的相關(guān)提示。

FMH發(fā)病率低，后果嚴(yán)重，發(fā)病原因仍然不清楚。Lewis等[11]對(duì)FMH病因的研究發(fā)現(xiàn)母體胎盤絨毛水腫、絨毛發(fā)育不良等異常表現(xiàn)明顯高于對(duì)照組，且胎盤子面血管中有核紅細(xì)胞數(shù)量越多，母體中胎兒紅細(xì)胞數(shù)越多，發(fā)病越嚴(yán)重。這些病理檢查中的異常發(fā)現(xiàn)，均和FMH發(fā)病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。Kawano等[12]報(bào)道了一例在34+5周時(shí)診斷為FMH并急診剖宮產(chǎn)胎兒存活的病例，在胎盤的病理檢查中提示存在胎盤內(nèi)絨毛膜血管瘤。Mirza等[7]報(bào)道，1例24歲的初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展正常，出現(xiàn)胎心異常不能恢復(fù)，急診剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后產(chǎn)婦K-B試驗(yàn)結(jié)果4.6%，提示胎兒失血166～230 ml，孕婦血中胎兒有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果與K-B實(shí)驗(yàn)一致，且胎兒尸檢，胎盤臍帶病理均未及異常，Coombs試驗(yàn)陰性，診斷為FMH。作者推測(cè)宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管的置入是此例FMH的誘發(fā)因素。這些研究結(jié)果均指出，胎盤絨毛的功能在FMH的發(fā)病中均有所異常，如外傷、治療性操作(如外倒轉(zhuǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)、臍帶穿刺)、宮腔內(nèi)操作等導(dǎo)致的宮腔內(nèi)壓力改變，母親自身免疫性疾病、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、炎性反應(yīng)等導(dǎo)致的胎盤絨毛發(fā)育異常，有可能是致病因素。

綜上所述，孕晚期應(yīng)重視母體的高危因素，母親吸煙、高血壓、多產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤腫瘤、母親創(chuàng)傷、縮宮素引產(chǎn)等，如有異常，建議及時(shí)進(jìn)行超聲、K-B試驗(yàn)等相關(guān)檢測(cè)，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。一旦懷疑本病，應(yīng)立即施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。同時(shí)，做好新生兒的急救準(zhǔn)備。另外，對(duì)于Apgar評(píng)分差的新生兒，檢測(cè)臍帶血進(jìn)行血?dú)夥治龅耐瑫r(shí)化驗(yàn)血常規(guī)明確胎兒Hb量應(yīng)列為常規(guī)。在復(fù)蘇不滿意，無(wú)法明確病因，確診試驗(yàn)尚未出結(jié)果的情況下，如果患兒Hb明顯下降存在輸血指征，及時(shí)輸血避免延誤診治，將對(duì)患兒的預(yù)后有顯著的改善。