石全世,王廣平

(山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院,山東 棗莊 277101)

混合痔為肛腸科中的常見(jiàn)病與多發(fā)病，部分中重度混合痔患者一般需要進(jìn)行手術(shù)治療，臨床多采用吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)(PPH)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)面大，且肛墊損傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]；而PPH治療混合痔則具有疼痛輕、恢復(fù)快、對(duì)患者創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[2]。不過(guò)部分研究指出，PPH雖然治療混合痔具有一定優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后其并發(fā)癥較多且處理困難，且復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高[3]。因此，探尋如何減少PPH術(shù)后并發(fā)癥，并減少術(shù)后便血等癥狀復(fù)發(fā)，是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題。隨著對(duì)肛門(mén)內(nèi)括約肌的解剖生理認(rèn)識(shí)不斷深入，在肛腸科中內(nèi)括約肌切斷術(shù)的應(yīng)用范圍越來(lái)越大，尤其是在混合痔、肛裂以及出口梗阻型便秘等的手術(shù)當(dāng)中，均取得了滿(mǎn)意效果[4]。翁海峰[5]研究顯示，肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合肛裂切除術(shù)治療肛裂具有康復(fù)快、疼痛輕、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，且減少了鎮(zhèn)痛藥物用量。本研究分析了肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH在Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年10月本院收治的87例重度混合痔患者，臨床診斷及分型均符合《痔的臨床診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為初治混合痔；②均為內(nèi)痔Ⅲ度或Ⅳ度；③無(wú)手術(shù)禁忌證者；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有梅毒、肛周腫瘤、軟下疳或者潰瘍型結(jié)腸炎者；②精神異常者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或者血液系統(tǒng)疾病者。87例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組41例，其中男23例，女18例；年齡26～64(40.8±4.2)歲；病程2～19(10.5±2.2)年；Ⅲ度28例，Ⅳ度13例；痔核脫垂17例，疼痛36例，便血28例。觀(guān)察組46例，其中男25例，女21例；年齡24～63(40.4±4.6)歲；病程2～20(10.6±2.7)年；Ⅲ度31例，Ⅳ度15例；痔核脫垂19例，疼痛38例，便血29例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行PPH治療，常規(guī)消毒鋪巾，取擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，待患者肛門(mén)松弛后，取無(wú)創(chuàng)傷鉗于5，7，11點(diǎn)處夾住肛管皮膚并輕輕外牽；然后將透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器緩慢插入肛管，于肛門(mén)外周縫線(xiàn)固定，將肛鏡縫扎器插入至肛管擴(kuò)張器中，于齒線(xiàn)上方約3.0cm處3點(diǎn)位置用可吸收線(xiàn)通過(guò)旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器，沿著順時(shí)針?lè)较蜃鲳つは潞砂p合1圈，并于同一層面9點(diǎn)處縫1針以作牽引用；若女性患者，則要注意縫合黏膜下層的時(shí)候避免損傷患者陰道；把吻合器頭端緩慢置入直腸內(nèi)，收緊荷包線(xiàn)并打結(jié)，經(jīng)兩側(cè)孔分別將縫線(xiàn)引出并持續(xù)牽引，然后旋緊吻合器至安全刻度之后擊發(fā)，女性患者需要檢查陰道后壁情況，持續(xù)1min后退出吻合器，觀(guān)察吻合口是否出血，如果存在活動(dòng)性出血，則取可吸收線(xiàn)進(jìn)行8字縫扎止血，然后檢查標(biāo)本切割是否完整。

1.2.2 觀(guān)察組 行肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療，PPH與對(duì)照組相同。于截石位5點(diǎn)或者7點(diǎn)處肛緣，縱行切開(kāi)患者肛管皮膚約1.0cm，術(shù)者左手示指慢慢伸入肛內(nèi)，扣住肛管直腸環(huán)之后取小彎鉗緩慢提拉上述切口，于左手示指的引導(dǎo)下沿著括約肌間溝插入，仔細(xì)對(duì)內(nèi)外括約肌進(jìn)行分離，挑出一部分內(nèi)括約肌并切斷，切斷厚度在0.5cm內(nèi)，切斷線(xiàn)不要超過(guò)齒狀線(xiàn)上方0.2cm，然后再次擴(kuò)肛到4指，術(shù)畢。取凡士林紗條填進(jìn)行填塞，用塔形紗布覆蓋后使用丁字繃帶進(jìn)行加壓固定。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間；②觀(guān)察2組患者術(shù)后肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、肛緣水腫、出血、排便困難等術(shù)后并發(fā)癥情況；③分別評(píng)估術(shù)后3,7d疼痛程度，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～10分，其中0分為無(wú)疼痛，10分為極度疼痛[7]；④所有患者隨訪(fǎng)18個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)癥狀，包括痔核脫出、便血、肝門(mén)疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況及愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況及愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

注:①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后3,7d，觀(guān)察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，且2組術(shù)后7dVAS評(píng)分均低于術(shù)后3d(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與術(shù)后3d比較，P<0.05。

2.4 2組癥狀復(fù)發(fā)情況比較 隨訪(fǎng)18個(gè)月后，觀(guān)察組肛門(mén)疼痛、痔核脫出、便血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組癥狀復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

外科手術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的治療手段，其中PPH是常用手術(shù)方式。PPH能夠較好地保留直腸黏膜層以及肛墊的生理解剖結(jié)構(gòu)，有助于盡快恢復(fù)患者術(shù)后自主排便功能，并可協(xié)調(diào)內(nèi)外括約肌的活動(dòng)，明顯降低了術(shù)后肛管內(nèi)壓力，從而減少了術(shù)后精細(xì)控便障礙、肛門(mén)失禁以及肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，PPH有效減輕了對(duì)肛管皮膚以及移行上皮的損傷，有助于減輕術(shù)后肛門(mén)不適及疼痛程度；與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)等相比，PPH在緩解患者癥狀的同時(shí)，又不會(huì)對(duì)肛管直腸解剖生理結(jié)構(gòu)造成破壞，可以使患者術(shù)后盡快恢復(fù)正常的生活狀態(tài)[8-9]。不過(guò)PPH也有一定缺陷，張巧蘭[10]研究指出，行PPH治療的混合痔患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為12%，明顯高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的8%。因此，探尋更加有效的手術(shù)方案，以減少PHH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善重度混合痔患者具有重要意義。

肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)早期主要是用于治療肛裂，不過(guò)隨著臨床對(duì)肛門(mén)內(nèi)括約肌解剖生理認(rèn)識(shí)的逐步深入，肛門(mén)內(nèi)括約肌張力升高在痔的發(fā)病中所起到的作用引起了人們重視。相關(guān)研究指出，在環(huán)狀嵌頓痔手術(shù)前，患者直腸肛管的靜息壓要明顯高于健康人群，肛管舒張壓則明顯低于健康人群，而術(shù)后直腸肛管的靜息壓明顯降低[11]。由于肛門(mén)內(nèi)括約肌特殊結(jié)構(gòu)，發(fā)生痙攣之后無(wú)法自行有效松弛，從而容易造成肛內(nèi)靜息壓不斷升高，使得肛墊內(nèi)血管的內(nèi)壓力也逐漸升高，導(dǎo)致血管出現(xiàn)曲張淤血；同時(shí)，內(nèi)括約肌張力處于較高水平時(shí)，還會(huì)造成排便時(shí)所下移的肛墊在排便之后難以有效上移。因此，高張力的肛門(mén)內(nèi)括約肌伴隨著痔發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，這為臨床治療方案的制訂提供了參考依據(jù)。

本研究中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，表明肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH提高了手術(shù)時(shí)間，主要是與手術(shù)操作有關(guān)；2組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，2組術(shù)后均無(wú)肛門(mén)狹窄或者肛門(mén)失禁發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH并未加重手術(shù)創(chuàng)傷及增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疼痛為手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)癥狀，其中括約肌痙攣是造成混合痔患者術(shù)后持續(xù)疼痛的一個(gè)主要因素[12]，此時(shí)部分患者為了減輕疼痛不愿排便，在加劇排便困難的同時(shí)，亦增加了肛管壓力，使得肛門(mén)水腫加重，疼痛感明顯加強(qiáng)，形成了惡性循環(huán)，從而不利于患者恢復(fù)。本研究中，術(shù)后3，7d，觀(guān)察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這與陳益家等[13]的研究相近，提示肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療，明顯減輕了患者術(shù)后疼痛程度。其作用機(jī)制可能為通過(guò)實(shí)施肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)解除了括約肌痙攣，從而緩解了患者術(shù)后疼痛程度[14-15]。

術(shù)后便血、痔核脫出等發(fā)生率較高是影響PPH在Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者治療中進(jìn)一步應(yīng)用的重要限制因素。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪(fǎng)18個(gè)月后，觀(guān)察組肛門(mén)疼痛、痔核脫出、便血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療，減少了術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生。李娟等[16]的研究亦指出，經(jīng)過(guò)24個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療的重度混合痔患者其癥狀復(fù)發(fā)率為13.33%，明顯低于單純行PPH治療的患者。這與本研究結(jié)果相近。其作用機(jī)制為肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH，將直腸下端的黏膜環(huán)切除之后，可以使脫垂內(nèi)痔向上懸吊，達(dá)到不再脫垂或者肛墊上移復(fù)位的目的，而且部分結(jié)扎將黏膜下層供應(yīng)動(dòng)脈切斷，可以有效減少痔的血供；同時(shí)，肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)可減小內(nèi)括約肌張力，使得肛管直腸靜息壓降低，進(jìn)而降低了肛墊內(nèi)的血管壓力，有利于改善局部的血液循環(huán)，從而促使便后下移肛墊回納。因此，肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)能夠有效減少術(shù)后便血、痔核脫出等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔療效確切，明顯減輕了患者疼痛，減少了術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床重視。

[1] 張新紅.PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效及安全性比較[J]. 河北醫(yī)學(xué),2014,20(7):1148-1150

[2] 程綺艷.PPH術(shù)式治療環(huán)狀脫垂性混合痔的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(2):65-66

[3] 王雪,覃興尤. 痔上直腸黏膜環(huán)切術(shù)與Milligan-Morgan痔切除術(shù)對(duì)Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀痔遠(yuǎn)期療效比較[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010, 33(26):26-28

[4] 劉湘岳,喻劍峰,馮麗萍. 內(nèi)括約肌切斷術(shù)在肛腸科的應(yīng)用[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2005,33(5):637-638

[5] 翁海峰. 肛裂切除術(shù)聯(lián)合肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的效果分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(5):641-642

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)直腸外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),等. 痔的臨床診治指南(2006年版)[J]. 中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463

[7] 熊艷艷,劉春英,陳本會(huì). 音樂(lè)療法對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛的影響[J]. 華西醫(yī)學(xué),2014,29(3):548-549

[8] 伍劍飛,錢(qián)立友,郭文邦. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療痔瘡的應(yīng)用體會(huì)[J]. 海南醫(yī)學(xué),2009,19(1):82-84

[9] 季彬.PPH術(shù)治療痔瘡37例臨床觀(guān)察[J]. 江蘇醫(yī)藥,2013,39(13):1588-1589

[10] 張巧蘭. 混合痔PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2009

[11] 肖秋平,黃衛(wèi)平,林金榮,等. 次側(cè)方內(nèi)括約肌切開(kāi)加雙緣結(jié)扎術(shù)治療Ⅲ期肛裂臨床觀(guān)察(附150例報(bào)告)[J]. 結(jié)直腸肛門(mén)外科,2014,20(1):37-39

[12] 伍躍麒,谷云飛. 中醫(yī)治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014，23(15):1706-1708

[13] 陳益家,首漢蓉,龔照嵐.PPH聯(lián)合部分肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)對(duì)疼痛及預(yù)后影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(11):881

[14] 黃海進(jìn),王發(fā)恒,李向陽(yáng),等. 肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)在肛門(mén)部手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥,2005,7(2):122-123

[15] 張祿芳,桂鵬,肖體波. 肛門(mén)內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)治療肛門(mén)管狹窄60例療效觀(guān)察[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(14):48-49

[16] 李娟,呂張葉.PPH聯(lián)合肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療30例重度混合痔的臨床研究[J]. 醫(yī)療裝備,2015,28(8):100-101

[17] 楊紀(jì)紅,牟潔霏,何洪波. 肛門(mén)內(nèi)括約肌部分切開(kāi)術(shù)在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)中的應(yīng)用[J]. 華西醫(yī)學(xué),2014,29(3):508-510