田昱平,陳峰云,陳 濤,姚亞洲,彭 飛

(1. 陜西省寶雞市中心醫(yī)院,陜西 寶雞 721008；2. 寶雞市職業(yè)技術(shù)學院，陜西 寶雞 721013)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種由多種免疫細胞(巨噬細胞、T細胞、B細胞、成纖維細胞、軟骨細胞和樹突狀細胞)參與發(fā)病的復(fù)雜疾病，是最常見的炎癥性關(guān)節(jié)病。類風濕關(guān)節(jié)炎患病率不受地域和種族的影響，在我國類風濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.3%～0.6%，因類風濕關(guān)節(jié)炎患者致殘的機會較大，因此該病給社會和患者都造成了嚴重負擔[1]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松相當常見，而且隨病程延長發(fā)生率升高。骨質(zhì)疏松可加重類風濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)病變，而后者也是前者的重要病因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對類風濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松多采用對癥治療，效果不甚理想，中醫(yī)藥在辨治該病方面有獨特優(yōu)勢。2013年3月—2016年4月，筆者觀察了桂枝附子湯加味聯(lián)合西藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取寶雞市中心醫(yī)院上述時期收治的80例類風濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者作為研究對象，均符合美國風濕病學會制定的類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準[3]及《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識》中的骨質(zhì)疏松診斷及分級標準[4]，中醫(yī)辨證為寒濕阻絡(luò)型[5]：癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，晨僵，屈伸不利，遇寒冷則加重，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈浮緊或沉緊?；颊吣挲g18～65歲；病程≥2年；近期未使用影響骨代謝藥物；患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；妊娠或哺乳期女性；伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或其他可能引起骨質(zhì)疏松癥疾病者；關(guān)節(jié)嚴重畸形、關(guān)節(jié)功能Ⅳ級者；合并心腦肝腎肺等嚴重疾患者；不能配合完成本研究實驗內(nèi)容者。將患者隨機分為2組：治療組40例，男7例，女33例；年齡23～61(56.4±8.9)歲；病程2～15(6.8±2.1)年；骨質(zhì)疏松輕度23例，中度15例，重度2例。對照組40例，男5例，女35例；年齡28～63(55.8±9.2)歲；病程3～11(6.7±1.9)年；骨質(zhì)疏松輕度25例，中度12例，重度3例。2組患者年齡、性別、病程及骨質(zhì)疏松分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予益賽普(上海中信國健藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字S20050058)25mg皮下注射，2次/周；阿法骨化醇片(重慶藥友制藥有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H10950134)0.5μg口服，1次/d； 維D鈣咀嚼片(安士制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20100033)600mg口服，1次/d。治療組患者在西藥治療基礎(chǔ)上給予中藥桂枝附子湯加味治療，組成：桂枝20g、熟附片30g(另包先煎)、赤芍15g、大棗15g、透骨草15g、牛膝20g、烏梢蛇20g、乳香15g、沒藥15g、當歸20g、雞血藤30g。加減：疼痛劇烈者加細辛、獨活；脹痛為主者加茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁；腰痛甚者加桑寄生、杜仲；筋脈拘急者加白芍、炙甘草；肢麻者加天麻、土元、全蟲、蜈蚣；病久腎虛，加狗脊、骨碎補、續(xù)斷。先用開水煎煮附子1h后，放入其他藥物煎沸30min，每日分早晚2次服用，每次200mL。2組療程均為12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度評分(DAS28)采用歐洲風濕病聯(lián)盟制定的DAS活動指數(shù)[6]評價患者疾病活動度，28個關(guān)節(jié)分別指肩(n=2)、肘(n=2)、腕(n=2)、掌指關(guān)節(jié)(n=10)、近端指間關(guān)節(jié)(n=8)、拇指指間關(guān)節(jié)(n=2)、膝關(guān)節(jié)(n=2)；計算公式DAS28=0.56×(t28)+0.28×(sw28)+0.70×Ln(ESR)+0.014×VAS(CRP)。t為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，sw為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，ESR為紅細胞沉降速率，CRP為C反應(yīng)蛋白，VAS為視覺模擬評分。

1.3.2 臨床療效[7]顯效：療程結(jié)束后，患者DAS28評分較治療前降低≥1.2；有效：療程結(jié)束后，患者DAS28評分較治療前降低≥0.6但<1.2；無效：療程結(jié)束后，患者DAS28評分較治療前降低<0.6或DAS28評分仍≥5.1。

1.3.3 實驗室指標 于治療前后分別測定2組患者ESR、CRP、類風濕因子(RF)水平及腰椎、股骨頸骨密度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后DAS28活動指數(shù)比較 2組治療前DAS28活動指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后DAS28活動指數(shù)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后DAS28活動指數(shù)比較分)

2.2 2組治療12周后臨床療效比較 治療12周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療12周后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=11.206，P=0.037。

2.3 2組治療前后ESR、CRP、RF水平比較 2組治療前ESR、CRP、RF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后各項指標均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組治療前后腰椎、股骨頸骨密度水平比較2組治療前腰椎、股骨頸骨密度水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后骨密度水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組較對照組升高更明顯(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后ESR、CRP、RF水平比較

表4 2組治療前后腰椎、股骨頸骨密度水平比較

3 討 論

類風濕關(guān)節(jié)炎是骨質(zhì)疏松癥的常見誘因，類風濕關(guān)節(jié)炎近關(guān)節(jié)性骨質(zhì)疏松是由局部炎癥所致，通常發(fā)生在病變早期，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍骨量減少，骨吸收亢進；全身性骨質(zhì)疏松則在類風濕關(guān)節(jié)炎病程較久時發(fā)生。有研究表明，類風濕關(guān)節(jié)炎患者的骨礦含量(BMC)較健康人少10%，患者病變早期(2～3個月)在X射線片上即可出現(xiàn)軟骨下骨面的部分吸收及關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松，其破壞程度與骨礦丟失呈平行關(guān)系[8]。另外，類風濕關(guān)節(jié)炎患者四肢骨關(guān)節(jié)及鄰近部位骨丟失與骨密度(BMD)與疾病的活動性呈正相關(guān)，但病程對BMC及BMD的減少影響不大[9]。類風濕關(guān)節(jié)炎造成骨質(zhì)疏松癥的病因很多，其中滑膜炎、內(nèi)分泌環(huán)境變化、皮質(zhì)激素及性激素代謝異常等是重要的危險因素[10]。

類風濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，認為該病為正氣不足，衛(wèi)外不固，防御功能降低，腠理空虛，外感風寒濕之邪，致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為痹證。桂枝附子湯主治太陽病類似證風寒濕盛于肌表，多用于類風濕關(guān)節(jié)炎早期、急性發(fā)作期。本研究在原方基礎(chǔ)上加赤芍、牛膝、乳香、沒藥活血通絡(luò)、祛瘀止痛，當歸、雞血藤養(yǎng)血活血、祛邪而不傷正，透骨草祛風勝濕、活血止痛，烏梢蛇祛風通絡(luò)止痙。加味方較原方祛風通絡(luò)止痛之力更強?，F(xiàn)代藥理學研究證實，桂枝有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用；附子可擴張局部血管，增加血流，改善血液循環(huán)；赤芍有改善血流變學作用；乳香、沒藥具有鎮(zhèn)痛、消炎、促進傷口愈合、鎮(zhèn)痛作用；烏梢蛇具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并能直接擴張血管；雞血藤可擴張血管，抗血小板聚集[11]。

DAS28是當前臨床評價關(guān)節(jié)疾病活動性及其變化的有效工具，若DAS28>5.1提示疾病高度活躍，3.7

本研究結(jié)果證實，2組治療后DAS28活動指數(shù)及ESR、CRP、RF水平均較治療前明顯降低，且治療組較對照組降低更明顯；治療組總有效率明顯高于對照組；2組治療后腰椎、股骨頸骨密度水平均較治療前明顯升高，且治療組較對照組升高更明顯。表明在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用桂枝附子湯加味治療寒濕阻絡(luò)型類風濕關(guān)節(jié)炎可有效降低疾病活動度，提高臨床療效，緩解臨床癥狀、改善骨質(zhì)疏松，值得推廣應(yīng)用。

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