李小波

（安徽省i蕪湖市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241000）

引言

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱骨折，手術(shù)是治療此類骨折的常見手段，但傳統(tǒng)后正中入路需廣泛剝離椎旁肌肉，造成“腰椎術(shù)后失敗綜合征”Wiltse 等[1]提出的胸腰椎骨折經(jīng)多裂肌和最長肌間隙的椎旁肌入路的術(shù)式，隨近年來隨微創(chuàng)理念興起被臨床逐漸接受及應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。為此，本次選2016 年7 月至2018 年7月期間無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，均實(shí)施采用經(jīng)椎旁肌間隙入路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共計(jì)25 例胸腰椎骨折患者，男11 例，女14 例；年齡29-71 歲，平均（51.4±1.6）歲。；骨折部位：T11、T12、L1、L2、L3分別為3 例、5 例、11 例、5 例、1 例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均 4 d 左右。納入標(biāo)準(zhǔn)：無神經(jīng)損傷癥狀；均為單節(jié)段爆裂性骨折、壓縮性骨折；均為新鮮閉合性骨折；無椎管占位；術(shù)中無需實(shí)施椎管減壓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎管神經(jīng)損傷、椎管陳舊性骨折；病理性骨折、發(fā)生椎管占位；術(shù)中需椎管減壓治療者。

1.2 方法 患者全麻，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，C 臂機(jī)定位。以骨折椎體為中心，于中線做上下延長縱行切口，總長度約為6-8 cm，并逐層切開皮膚至腰背肌筋膜，在距棘突2 指位置切開腰背肌筋膜，鈍性分離外側(cè)最長肌及內(nèi)側(cè)多裂肌間隙直至關(guān)節(jié)突，充分顯露傷椎上下椎體的關(guān)節(jié)突及其間隙，以橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣切線的交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，以開孔器、鉆孔器實(shí)施開孔、鉆孔治療，后以探針進(jìn)行孔道處于弓根內(nèi)且周圍骨質(zhì)完整良好行探查，確認(rèn)無誤后將1 根大小適宜弓根螺釘擰于傷椎上下椎弓根中；C 臂機(jī)檢查，確認(rèn)螺釘型號(hào)合適、位置良好后進(jìn)行連接桿安裝并撐開復(fù)位；C 臂機(jī)再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，沖洗切口，徹底止血，清點(diǎn)器械紗布無誤后，逐層縫合包扎，根據(jù)滲血情況放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素，次日指導(dǎo)床上行下肢功能鍛煉，引流管拔除時(shí)間為術(shù)后24-48 h；術(shù)后3 d 以拍攝腰椎正側(cè)位片確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，無誤后于術(shù)后2 周進(jìn)行縫線拆除，后在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、深彎腰等運(yùn)動(dòng)。叮囑患者定期復(fù)查，并實(shí)施電話、門診跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS（疼痛視覺模擬評(píng)分量表）評(píng)分，VAS 評(píng)分范圍為0-10 分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛感受明顯。

2 結(jié)果

25 例患者均獲得隨訪。隨訪期間患者均為發(fā)生螺釘不穩(wěn)松動(dòng)劑椎弓根骨折情況；隨訪中X 線檢查未見椎體高度丟失，其他結(jié)果如表1。

表1 療效觀察分析表（）

表1 療效觀察分析表（）

3 討論

椎旁肌主要由多裂肌和最長肌組成，是脊柱后柱的主要結(jié)構(gòu)，起到維持胸椎和腰椎交界區(qū)的穩(wěn)定性的作用。傳統(tǒng)后正中入路需廣泛剝離多裂肌，且置釘過程中裂肌牽拉時(shí)間較長。相關(guān)研究表示，肌肉組織長時(shí)間牽拉及剝離會(huì)誘發(fā)肌肉細(xì)胞損傷及神經(jīng)功能損傷，使肌肉組織功能喪失，出現(xiàn)腰背肌瘢痕愈合，進(jìn)而增加腰背痛、腰背肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。而椎旁肌入路經(jīng)肌間隙鈍性分離進(jìn)入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不需廣泛剝離，減少對(duì)脊神經(jīng)后支損傷，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[3]，且隨著微創(chuàng)理念的興起，椎旁肌入路臨床研究逐漸增多。

椎旁肌入路最早由 Watkins[4]首先提出，是指從腰方肌和骶棘肌外側(cè)入路，而后來Wiltse 對(duì)其進(jìn)行改良，指出從外側(cè)的最長肌、內(nèi)側(cè)的多裂肌及髂肋肌間肌肉組織實(shí)施鈍性分離，并以此為入路直達(dá)手術(shù)關(guān)節(jié)突，可最大程度上減少肌肉組織損傷，提升椎關(guān)節(jié)周圍肌肉組織支撐能力。因胸腰端脊柱位置較表淺，肌間隙易于尋找，文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]顯示胸腰段椎旁肌間隙距中線約2 cm，可鈍性分離進(jìn)入，無需剝離椎旁肌，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕。本研究25 例患者傷椎高度均恢復(fù)滿意，術(shù)后24 h、1 周及隨訪過程中 VAS 評(píng)分分別為（4.8±0.3）分、（3.3±0.2）分、（1.2±0.5）分。綜上，對(duì)無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者實(shí)施椎旁肌間隙入路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)緩解術(shù)后疼痛、提升手術(shù)治療穩(wěn)定性具重要意義，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。