黃德斌+章臻翊+章婷

摘 要：目的 探討2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者的臨床特征，分析SCH與24 h白蛋白尿排泄率的關(guān)系。方法 采用回顧性研究方法，選取在我院內(nèi)分泌科住院的資料完整的826例T2DM患者，分析患者的一般資料、生化指標(biāo)、甲狀腺功能和UAER，同時(shí)將SCH患者按蛋白尿分層，比較各組甲狀腺功能。采用非條件Logistic多元逐步回歸分析SCH與UAER的關(guān)系。結(jié)果 18.40%的T2DM患者合并SCH，SCH組患者eGFR 較低而UAER較高（P<0.05），SCH合并蛋白尿組患者FT4下降，TSH升高（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，血清TSH水平是UAER 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（r=0.353，P<0.05）。結(jié)論 T2DM合并SCH患者UAER升高，SCH是T2DM患者合并白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；亞臨床甲狀腺功能減退癥；尿蛋白排泄率

中圖分類號(hào)：R587 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.030

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0089-03

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with subclinical hypothyroidism and the relationship between SCH and 24 h albuminuria excretion rate.Methods A retrospective study was conducted to select 826 T2DM patients with complete data in our hospital for endocrinology.The general data，biochemical indexes，thyroid function and UAER were analyzed.Patients with SCH were stratified by proteinuria and the thyroid function was compared between groups.The relationship between SCH and UAER was analyzed by non-conditional Logistic multiple stepwise regression.Results 18.40% of T2DM patients with SCH，SCH patients with lower eGFR and higher UAER （P<0.05），patients with SCH combined proteinuria FT4 decreased，TSH increased（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that serum TSH level was an independent risk factor for UAER（r=0.353，P<0.05）.Conclusion UAER is elevated in patients with T2DM complicated with SCH，SCH is an independent risk factor for albuminuria in T2DM patients.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Subclinical hypothyroidism；Urinary protein excretion rate

2型糖尿?。═2DM）患者中亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）的發(fā)病率大約為2%～17%。SCH是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病密切相關(guān)。研究報(bào)道，SCH 患者易出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。在2型糖尿病患者中，白蛋白尿不僅能很好預(yù)測(cè)糖尿病腎病和心血管疾病，也是血管內(nèi)皮功能障礙的重要標(biāo)志。然而，2型糖尿病SCH與白蛋白尿之間的關(guān)系鮮有報(bào)道。本文回顧性研究我院2015年1月～2016年6月內(nèi)分泌科住院2型糖尿病患者，探討二者關(guān)系，旨在為糖尿病慢性并發(fā)癥防治提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理會(huì)同意，回顧2015年1月～2016年6月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者986例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中未檢測(cè)甲狀腺功能和/或24 h尿白蛋白排泄率（UAER）的共87例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已明確診斷甲狀腺疾病并接受治療者、服用影響甲狀腺功能藥物者、有其它自身免疫疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、急性感染及惡性腫瘤。最終納入826例，其中合并甲狀腺功能亢進(jìn)17例（2.06%），亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)30例（3.63%），臨床甲狀腺功能減退26例（3.15%），SCH者152例（18.40%），甲狀腺功能正常601例（72.76%）。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄糖尿病患者性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、24 h尿白蛋白排泄率。

1.2.2亞臨床甲狀腺功能減退定義 血清FT4正常，而TSH高于正常參考值上限為亞臨床甲狀腺功能減退。本院FT4正常值參考范圍為0.7～1.48 ng/dl，TSH為0.35～4.94μIU/ml。甲狀腺功能采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

1.2.3尿微量白蛋白尿排泄率測(cè)定及分組 所有患者在血糖控制尚可（空腹血糖<10 mmol/L）、無(wú)其它應(yīng)激情況下測(cè)定。24 h UAER<20 μg/min為正常組，24 h UAER在20～200 μg/min為微量白蛋白尿組，24 h UAER>200 μg/min為臨床白蛋白尿組。endprint

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)。暴露因素的危險(xiǎn)程度用優(yōu)勢(shì)比（OR）。多因素分析用非條件Logistic多元逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料及生化資料比較 與甲狀腺功能正常組相比，SCH組年齡較大、BMI較高，eGFR 水平較低而TSH、UAER水平較高（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2白蛋白尿與甲狀腺功能的關(guān)系 微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組與正常蛋白尿組相比，F(xiàn)T3水平無(wú)明顯差異（P>0.05），F(xiàn)T4水平下降，TSH水平升高（P<0.05），但甲功水平在微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組未發(fā)現(xiàn)差異，見(jiàn)表3。

2.3白蛋白尿與甲狀腺功能的關(guān)系 以UAER為因變量，以TSH、年齡、性別、病程、BMI、HbA1c、TG、LDL-c、eGFR等為自變量，多因素線性相關(guān)分析顯示，UAER與TSH、年齡、BMI、TG、LDL-c、eGFR呈正相關(guān)，而與性別、病程、HbA1c無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表4～表5。

3 討論

2型糖尿病患者中SCH的發(fā)病率各研究報(bào)道不一，為2%～17%[1]。本研究中長(zhǎng)沙地區(qū)2型糖尿病合并SCH的比例為18.40%，與張冬梅[2]的研究相似，提示本地區(qū)有較高的發(fā)生率，可能與遺傳背景、飲食習(xí)慣及入選患者的年齡較高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并SCH組患者eGFR 水平較低而UAER水平較高，提示甲狀腺激素對(duì)腎臟的生理功能起著重要作用。SCH相關(guān)的腎功能障礙其機(jī)制可能為[3-4]：①SCH狀態(tài)下，甲狀腺激素相對(duì)不足引起心輸出量減少，外周血管阻力增加和腎內(nèi)血管收縮，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常；②低代謝狀態(tài)使同型半胱氨酸及糖基化終產(chǎn)物升高，影響腎微循環(huán)，導(dǎo)致腎損傷。

本研究將合并SCH的2型糖尿病患者按蛋白尿程度分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常蛋白尿組相比，微量白蛋白尿組和臨床白蛋白尿組FT4水平下降而TSH水平升高，進(jìn)一步作微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組的甲功比較，二組間未存在明顯差異。提示甲狀腺激素水平（FT4、TSH）的變化可預(yù)測(cè)糖尿病腎病，但不能進(jìn)一步評(píng)估腎病的嚴(yán)重程度。

多因素線性相關(guān)分析顯示，UAER與血脂正相關(guān)，SCH影響血脂代謝，尤其影響TG。但近期有研究顯示，SCH伴隨的內(nèi)皮功能障礙部分獨(dú)立于血脂異常，以內(nèi)皮依賴的血管舒張功能下降和NO活性受損為特征，且能被左旋T3治療所改善[6]。內(nèi)皮功能異常不但參與了動(dòng)脈粥樣硬化，也參與了糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制。因此，SCH可能通過(guò)影響血管內(nèi)皮功能而對(duì)糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展起重要作用[7]。同時(shí)相關(guān)分析顯示UAER與糖尿病病程無(wú)相關(guān)性，似與糖尿病自身發(fā)展規(guī)律不一致。糖尿病腎病微血管病變往往隨病程呈進(jìn)展性加重，但UAER僅只能視為早期腎損害的標(biāo)志，在糖尿病腎病晚期或終末期，因腎小球?yàn)V過(guò)功能嚴(yán)重受損或嚴(yán)重低蛋白血癥，可出現(xiàn)UAER與腎病嚴(yán)重程度背離的情況。本研究未將eGFR分層來(lái)分析UAER與病程的相關(guān)性，可能出現(xiàn)陰性結(jié)果。

總之，2型糖尿病患者SCH與白蛋白尿獨(dú)立相關(guān)。然而，本研究為橫斷面調(diào)查，樣本數(shù)較小，尚不能建立SCH與蛋白尿間的因果關(guān)系。因此，尚需作進(jìn)一步的臨床前瞻性研究來(lái)確定SCH對(duì)蛋白尿的直接作用。

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收稿日期：2017-7-6；修回日期：2017-7-28

編輯/成森endprint