吳君華+吳友茹+李丹

摘 要：目的 探討血清降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療中的變化水平，評(píng)價(jià)其指導(dǎo)使用抗生素的臨床價(jià)值。方法 選取2013年9月～2016年9月我科收治的264例 AECOPD患者，隨機(jī)分為PCT組和對(duì)照組，每組132例。對(duì)照組患者根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)決定是否接受抗生素治療。PCT組根據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗生素治療，PCT水平≥0.25 μg/L時(shí)應(yīng)用抗生素，當(dāng)PCT水平<0.25 μg/L時(shí)停用抗生素。比較兩組患者抗生素的使用率及使用時(shí)間、住院時(shí)間、二重感染、呼吸機(jī)輔助通氣、死亡率和臨床有效率等指標(biāo)。結(jié)果 PCT組患者抗生素使用率（50.76%）顯著低于對(duì)照組（78.03%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；PCT組抗生素平均使用時(shí)間短于對(duì)照組[（6.2±2.4）d vs（11.5±3.6）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；PCT 組患者平均住院天數(shù)相比對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。PCT組和對(duì)照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、二重感染發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助通氣例數(shù)、死亡率、臨床治療有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PCT可作為指導(dǎo) AECOPD抗生素使用的一項(xiàng)重要指標(biāo)，提高抗生素的合理使用，降低二重感染，減少住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；抗生素

中圖分類號(hào)：R563.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.025

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0074-03

Abstract：Objective To investigate the changes of serum procalcitonin in the anti-infective therapy of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD），and to evaluate its clinical value in guiding the use of antibiotics.Methods A total of 264 patients with AECOPD admitted to our department from September 2013 to September 2016 were randomly divided into the PCT group and the control group，with 132 cases in each group.The patients in the control group were treated with antibiotics according to their clinical experience.PCT group according to the serum PCT levels of antibiotic therapy，antibiotics application level of PCT≥0.25 g/L，when the PCT level is <0.25μg/L when the discontinuation of antibiotics.The use of two groups were compared the rate of antibiotics and the use of time，hospitalization time，double infection，mechanical ventilation，mortality and clinical efficiency and other indicators.Results In group PCT，the antibiotic use rate（50.76%）was significantly lower than the control group（78.03%），the difference was statistically significant（P=0.000）；The mean duration of antibiotic use in the PCT group was shorter than that in the control group[（6.2±2.4） d vs（11.5±3.6）d]，The difference was statistically significant（P=0.000）.The mean hospital stay in PCT group was shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P=0.000）.The PCT group and control group had no significant differences in white blood cell count，incidence of double infection，ventilatory-assisted ventilation， mortality and clinical treatment efficiency（P>0.05）.Conclusion PCT can be used as a guideline for the use of AECOPD antibiotics as an important indicator to improve the rational use of antibiotics，reduce double infection and reduce hospital stay.

Key words：Procalcitonin；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Antibioticsendprint

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分。引起 AECOPD的主要誘因是呼吸道感染，但確定感染源的類型仍相當(dāng)棘手，且約1/3 的AECOPD 原因不明，因此AECOPD是否應(yīng)用抗菌藥物仍存在爭(zhēng)議[1]。早期識(shí)別AECOPD的原因?qū)颊咧委熂邦A(yù)后極其重要。針對(duì)細(xì)菌感染引起 AECOPD 的患者使用抗生素是合理有效的，但如何準(zhǔn)確區(qū)分患者是否需要使用抗生素成為一大難題。許欣宜[2]等研究表明，血清降鈣素原（procaicitonin，PCT）水平對(duì)全身細(xì)菌感染診斷具有良好的敏感度和特異度，且研究顯示PCT值在非感染組未升高，在全身細(xì)菌感染時(shí)升高，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就使得其在鑒別細(xì)菌感染時(shí)具有重大價(jià)值。本研究通過(guò)觀察檢測(cè)血清 PCT 水平后使用抗生素的患者與常規(guī)使用抗生素患者的臨床療效，為臨床診斷 治療AECOPD及評(píng)估病情的提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過(guò)四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，選取2013年9月～2016年9月我科收治的 AECOPD患者264例為研究對(duì)象，所有患者和/或家屬的知情同意。AECOPD的診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性加重期病程≥5 d；②確診患有肺炎和/或其他慢性呼吸道疾?。虎鄯呛粑到y(tǒng)的細(xì)菌感染；④近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為PCT組和對(duì)照組：PCT組132例 ，其中男68例，女64例，年齡46.2～82.4歲，平均年齡（54.3±10.4）歲；對(duì)照組132例，其中男67例，女65例，年齡46.2～82.4歲，平均年齡（53.7±9.8）歲。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，包括：氧療、支氣管擴(kuò)張劑（多索茶堿葡萄糖注射液（廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司；規(guī)格：100 ml：多索茶堿0.3 g與葡萄糖5 g）；批號(hào)：H20030619）、硫酸特布他林注射液（廠家：成都華宇制藥有限公司；規(guī)格：1 ml：0.25 mg；批號(hào)：H20010704）、激素（吸入用布地奈德混懸液（廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：2 ml：1 mg；批號(hào)：H20090903）、醋酸潑尼松片（廠家：天津力生制藥股份有限公司；規(guī)格：5 mg；批號(hào)：H12020123）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV；規(guī)格：40 mg；批號(hào)：H20130301））及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等。在此常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，PCT組患者于住院時(shí)檢測(cè)血清PCT水平，之后每隔一天檢測(cè)血清 PCT 水平一次，當(dāng)PCT≥0.25 μg/L時(shí)給予抗生素治療，PCT<0.25 μg/L 時(shí)不使用或者停用抗生素。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者抗生素的使用率、使用時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床有效率等。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征的改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3]。顯效：咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀基本消失，肺部聽(tīng)診未聞及確切干濕性啰音；有效：咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部聽(tīng)診可聞及少許干濕性啰音；無(wú)效：咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，肺部聽(tīng)診可聞及明顯的干濕性啰音，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療情況比較 ：PCT 組抗生素使用率（50.76%），抗生素使用時(shí)間（6.2±2.4）d、住院時(shí)間（9.3±2.7）d均明顯低于對(duì)照組[78.03%，（11.5±3.6）d，（17.7±4.3）d]，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、二重感染者比例、呼吸機(jī)輔助通氣者比例、死亡者比例相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

兩組治療后總體療效對(duì)比：PCT 治療組的總有效率為89.39%，雖低于對(duì)照組的 90.15%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.875，P=0.212），見(jiàn)圖1。

3 討論

慢阻肺是一種以氣流阻塞為顯著特征的呼吸系統(tǒng)疾病，AECOPD是慢阻肺患者在較短時(shí)間內(nèi)癥狀加重，典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱甚至意識(shí)障礙等。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。然而，AECOPD患者是否抗菌治療仍存在爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)給出的抗菌治療指證均建立于患者的癥狀基礎(chǔ)之上，缺乏實(shí)驗(yàn)室客觀依據(jù)。作為抗菌治療比較確切佐證的病原學(xué)培養(yǎng)由于其通常在48 h后才能有結(jié)果，細(xì)菌培養(yǎng)存在可行性及送檢標(biāo)本的質(zhì)量 、檢驗(yàn)人員操作是否規(guī)范等問(wèn)題，使得AECOPD初期抗感染治療與否仍是以臨床癥狀為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

PCT是一種由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，是血清降鈣素的前體物，無(wú)激素活性，體外穩(wěn)定性好，正常健康人幾乎檢測(cè)不到，病理狀態(tài)下PCT在細(xì)菌毒素和炎癥細(xì)胞因子的刺激下由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生，肺內(nèi)分泌細(xì)胞也有少量分泌。目前研究認(rèn)為PCT是全身性細(xì)菌感染的一種新型生物標(biāo)志物，其具有較高敏感性和特異性，和C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率相比，其對(duì)細(xì)菌性感染所具有的靈敏度以及特異度明顯偏高[4]血清 PCT就是一種有效判定患者是否出現(xiàn)早期細(xì)菌感染指標(biāo)[5]。在細(xì)菌感染6 h后PCT含量出現(xiàn)爆發(fā)性升高，并隨著感染程度的加重PCT含量持續(xù)升高，使得 PCT 的含量與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究將 PCT>0.25 μg/L作為提示細(xì)菌感染的臨界點(diǎn)[7]。虞意華等[8]研究顯示，參照 PCT水平的抗菌治療方案在當(dāng)今抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的情況下有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)檢測(cè)AECOPD患者的血清PCT水平，評(píng)價(jià) PCT 對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診療價(jià)值。endprint

在本研究中，我們將PCT是否大于0.25 μg/L作為使用抗生素的截?cái)嘀?。研究結(jié)果顯示PCT組抗生素的使用比例顯著低于對(duì)照組（50.7%vs78.1%），這與王巍等[9]人的研究結(jié)果具有一致性，均間接提示在臨床日常治療AECOPD時(shí)，可能存在抗生素的過(guò)度應(yīng)用。而PCT組抗生素的使用率為50.7%，這與AECOPD加重因素中細(xì)菌感染所占比例約為50%相近[10]，提示該組抗感染治療更符合實(shí)際細(xì)菌感染情況。

該研究結(jié)果顯示PCT組抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組在二重感染、呼吸機(jī)使用率、死亡率及治療有效率上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明根據(jù)PCT水平可減少抗生素的不合理使用，縮短住院時(shí)間，這與其他研究結(jié)果具有一致性[11]。研究結(jié)果顯示，兩組間白細(xì)胞數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而抗菌藥物使用率有明顯差異，提示臨床上單純依靠白細(xì)胞數(shù)輔助指導(dǎo)抗感染治療存在誤治。這與Limper等的研究結(jié)果具有一致性，證實(shí)傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物（C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率）沒(méi)有足夠的敏感性和特異性來(lái)指導(dǎo)治療[4]。本研究中，兩組間二重感染、呼吸機(jī)輔助通氣機(jī)率、死亡機(jī)率及治療有效率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示應(yīng)用PCT輔助指導(dǎo)AECOPD患者的抗感染治療是安全的。

本研究結(jié)果表明，降鈣素原可以準(zhǔn)確有效地指導(dǎo)AECOPD的抗感染治療，減少抗菌藥物濫用及縮短住院時(shí)間?；仡櫸墨I(xiàn)，我們指出降鈣素原指導(dǎo)AECOPD抗生素使用時(shí)有更多的優(yōu)點(diǎn)。大多數(shù)炎癥標(biāo)志物會(huì)受到糖皮質(zhì)激素或非甾體藥物的影響，另外，在某些非感染性炎癥亦會(huì)影響其水平，而降鈣素原在這些情況下不受影響[12]。然而，任何輔助檢查指標(biāo)均具有其局限性，血清降鈣素原也存在其局限性，比如：一些局部細(xì)菌感染可能不會(huì)引起降鈣素原水平發(fā)生明顯變化，從而出現(xiàn)假陰性；而惡性腫瘤、多發(fā)傷等亦可誘導(dǎo)降鈣素原非細(xì)菌性升高，故而，PCT結(jié)果的判讀必須結(jié)合臨床，并考慮假陽(yáng)性和假陰性的可能性。另外，雖然有足夠的證據(jù)支持降鈣素原指導(dǎo)抗生素降級(jí)治療，但指導(dǎo)抗生素升級(jí)治療仍不確定。我們?nèi)孕柙谂R床中探究降鈣素原在抗感染治療中的實(shí)際臨床價(jià)值，并針對(duì)不同病原體、不同感染部位進(jìn)行“個(gè)體化”降鈣素原水平分析，以期更好地指導(dǎo)、服務(wù)臨床工作，減少患者負(fù)擔(dān)，使臨床診療工作進(jìn)一步精準(zhǔn)化。

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收稿日期：2017-7-12；修回日期：2017-8-11

編輯/錢(qián)洪飛endprint