陸欣星， 王 宇， 薛 露泰州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 泰州 225300

膿毒血癥患者多伴急性腎損傷、休克及多器官功能障礙、衰竭等并發(fā)癥。通過人工建立體外循環(huán)而進行連續(xù)性的血液凈化的連續(xù)性腎替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)已經越來越多地應用于臨床上治療膿毒血癥。有研究顯示，CRRT可提高患者的存活率[1-4]，但部分隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)未得出此結論。因此，本研究采用Meta分析系統評價CRRT治療膿毒血癥有效性，旨在為臨床治療提供理論依據和數據支持?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)文獻研究設計采用RCT；(2)CRRT組與常規(guī)組納入患者數均>10例；(3)患者年齡>18歲；(4)28 d病死率為CRRT療效評價指標。排除標準：(1)研究設計為非RCT，或雖為RCT，但每組納入患者數<10例；(2)CRRT療效評價指標為有效率，或者非28 d病死率；(3)排除由于CRRT治療模式、透析膜材料等對患者療效產生影響的研究。

1.2 檢索策略 通過計算機聯網檢索2000—2017年PubMed、萬方數據知識平臺、中國期刊全文數據庫(China National Knowledge Internet,CNKI)、中國科技期刊數據庫(維普資訊)中關于CRRT治療膿毒血癥的文獻。中文檢索詞：CRRT、連續(xù)性血液凈化、敗血癥、膿毒血癥；英文檢索詞：“continuous renal replacement therapy”“septicopyemia”。

1.3 文獻的篩選及數據提取 2名研究者分別對初步檢索獲得的文獻進行再次篩選，根據納入及排除標準，通過閱讀摘要逐條排除明顯不符合納入標準的文獻后，閱讀可能符合納入研究的文獻全文，以確定是否可以納入研究，如果2名研究者存在異議，通過討論確定該文獻是否可以納入研究。確定納入研究的文獻后，收集納入研究文獻的基本資料，包括作者、發(fā)表年限、患者數，以及患者的平均年齡、治療模式、28 d病死率。

1.4 統計學方法 利用Excel建立數據庫，采用RevMan 5.3統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用比值比(odds ratio，OR)、率差(rate difference，RD)、95%可信區(qū)間表示，以P<0.05為差異有統計學意義。納入研究間的異質性采用χ2檢驗，以判斷多個研究結果的總體效應是否一致：如果I<50%，表示多個研究結果的效應一致，則采用固定效應模型；如果I≥50%，存在有實質性的異質性，采用隨機效應模型進行分析。采用漏斗圖對系統評價是否存在發(fā)表偏倚進行分析。

2 結果

2.1 納入文獻情況與質量評價 根據檢索策略，共檢索到210篇文獻。根據納入及排除標準，逐條排除不符合納入標準、檢索重復及與膿毒血癥無關的對照研究后，本研究最終納入14篇文獻，共計1 205例患者，常規(guī)組631例，CRRT組574例。本研究中，常規(guī)組采用抗感染、器官功能支持、合理營養(yǎng)等常規(guī)藥物治療，CRRT組在常規(guī)治療的基礎上采用CRRT治療。所有納入的研究均采用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療模式(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)。見表1。

表1 各項研究的基本情況

2.2 兩組患者的病死率分析 常規(guī)組納入631例患者，發(fā)生死亡結局340例；CRRT組納入患者574例，發(fā)生死亡結局183例。采用固定效應模型進行系統評價，CRRT組患者的病死率低于常規(guī)組(OR=0.26,95%可信區(qū)間為0.19～0.36)，差異有統計學意義(Z=8.46，P<0.05)。見表2，圖1。常規(guī)組與CRRT組進行RD比較，文獻異質性檢驗分析顯示，差異無統計學意義(P>0.05,I2=0)，采用固定效應模型開展系統評價。CRRT組患者的病死率低于常規(guī)組(Z=9.46，P<0.05), CRRT治療模式能有效降低病死率(RD=-0.21,95%可信區(qū)間為-0.26～-0.17)。結果詳見表3，圖2。

2.3 發(fā)表偏倚分析 本研究中，僅有1篇文獻報道CRRT治療與常規(guī)治療的有效性比較，差異無統計學意義，其他文獻結果均顯示，CRRT治療的有效性高于常規(guī)治療。漏斗圖分析結果顯示，各文章不規(guī)則左右排列，表明可能存在發(fā)表偏差。見圖3。

表2 兩組患者的病死率OR值分析

圖2 CRRT治療膿毒血癥病死率RD值分析森林圖

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖分析

3 討論

膿毒血癥是由感染造成的全身炎癥反應綜合征，臨床上多伴急性腎損傷、休克及多器官功能障礙、衰竭等，而急性腎損傷的病死率最高。CRRT治療通過建立體外循環(huán)進行連續(xù)性的血液凈化，在膿毒血癥患者的治療中發(fā)揮重要作用。CRRT治療能清除各種代謝產物、毒素，當機體進展到膿毒血癥階段時，會釋放過量的炎性介質，從而引起自身免疫失衡，促使機體產生抗促炎反應[15]，過強的促炎及抗炎反應會對機體及各個器官功能造成損傷。同時，長時間釋放炎癥介質會損傷自身免疫系統，使感染不受控制，從而損傷機體[16]。因此，CRRT通過人工建立體外循環(huán)，清除或者減少血液中的各種代謝產物、毒素，調整機體的抗促炎過程。崔暢等[17]研究結果顯示，CRRT治療能顯著清除患者體內的炎性細胞因子，有效降低患者的病死率(OR=0.43，95%可信區(qū)間為0.22～0.84)。

本研究結果顯示，CRRT治療較常規(guī)治療能更有效地減低膿毒血癥的病死率[1,3-9]。但康凱[2]研究結果顯示，CRRT組與常規(guī)組的病死率比較，差異無統計學意義。本研究共納入14篇文獻，以28 d病死率為分析指標，評價CRRT治療模式的有效性。Karvellas等[18]研究中的系統評價結果表明，CRRT治療能夠通過體外循環(huán)，連續(xù)不斷地清除血液中由于膿毒血癥過度炎癥反應而釋放的炎癥介質及毒素；同時，其可恰當地補充體液，保證血管中有效的血容量及良好的腎灌注，以預防急性腎損傷[11]，與本研究結果相似。

綜上所述，本研究納入的14篇文獻中，僅有1篇文獻報道CRRT治療的有效性與常規(guī)治療無顯著差異，其余均表明CRRT治療模式能有效降低膿毒血癥患者的病死率。但本研究中，結論相反的文章發(fā)表困難，表明系統評價可能存在發(fā)表偏倚，有待進一步納入更大樣本的研究驗證CRRT治療模式的有效性。

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