王道成， 李完行滁州市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 滁州 239000

脛骨平臺是機體關(guān)鍵的負荷結(jié)構(gòu)，主要由大量松質(zhì)骨及較薄的皮質(zhì)骨形成，受到外界暴力作用時容易出現(xiàn)骨折，其屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多并發(fā)半月板、膝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)軟骨損傷，處理不當(dāng)容易引起畸形及關(guān)節(jié)功能異常[1-2]。其治療目的在于盡可能維持膝關(guān)節(jié)活動，恢復(fù)韌帶完整性及關(guān)節(jié)面平整，減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[3]。手術(shù)是脛骨平臺骨折的主要治療手段，其中，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然復(fù)位方便，能夠盡可能的達到解剖復(fù)位，但其難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，且創(chuàng)傷性相對較大，術(shù)后需一定時間的固定制動，不利于早期康復(fù)鍛煉[4-5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步和完善，膝關(guān)節(jié)鏡因其復(fù)位可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但臨床關(guān)于其安全性及可行性尚存爭議[6-7]。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用和預(yù)后效果，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2015年1月至2017年1月滁州市第一人民醫(yī)院收治的86例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線檢查明確診斷為SchatzkeⅢ型脛骨平臺骨折；明確外傷史，且為閉合性單側(cè)骨折；外科手術(shù)指征明確[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性或病理性骨折；神經(jīng)和血管明顯損傷；凝血功能異常；心、肝等主要器官病變；妊娠或哺乳階段。采用隨機數(shù)字表法將86例患者分為常規(guī)組和觀察組，每組各43例。常規(guī)組中，男性25例，女性18例；年齡22～64歲，平均年齡(34.82±7.11)歲；損傷原因：重物傷6例，墜落傷12例，交通傷25例；合并傷：前交叉韌帶損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，半月板損傷16例。觀察組中，男性20例，女性23例；年齡22～62歲，平均年齡(37.40±6.85)歲；損傷原因：重物傷8例，墜落傷10例，交通傷25例；合并傷：前交叉韌帶損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 觀察組予以膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，選擇氣管插管全身麻醉，予以關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外、內(nèi)側(cè)入路進鏡，取生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎片及積血，并取刨刀對淤血及滑膜進行處理。于膝關(guān)節(jié)鏡下全面探查關(guān)節(jié)狀態(tài)，伴半月板受損者需予以相應(yīng)修補縫合等。將半月板取探溝撬起，并開通適當(dāng)?shù)墓谴?，塌陷骨折塊取骨膜剝離器進行推頂復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。成功復(fù)位后實施植骨，并取鋼板實施固定。常規(guī)組予以切開復(fù)位內(nèi)固定治療，麻醉方式同觀察組，參照患者皮膚及骨折情況選擇前內(nèi)側(cè)(內(nèi)側(cè)劈裂及塌陷)或前外側(cè)(外側(cè)劈裂及塌陷)入路，清理腔內(nèi)的殘渣及積血，并探查交叉韌帶、半月板及關(guān)節(jié)軟骨的受損情況。將半月板翻開，充分顯露脛骨平臺，在塌陷關(guān)節(jié)面下約2 cm處進行開孔，恢復(fù)關(guān)節(jié)面位置，常規(guī)填充、植骨。解剖骨折塊并復(fù)位，選擇適當(dāng)?shù)匿摪暹M行內(nèi)固定，并結(jié)合X線觀察關(guān)節(jié)面的位置。兩組術(shù)后下肢均予以彈力繃帶包扎，抬高患肢，應(yīng)用抗生素防止感染，并實施消腫的對癥處理。待患者清醒后可實施足趾、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，術(shù)后1 d實施足趾功能及肌肉收縮能力鍛煉，術(shù)后3 d行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的肱骨鍛煉，然后參照患者情況進行對應(yīng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及負重下地活動時間。術(shù)后3個月及6個月采用改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)進行評估，包括穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、活動度、功能、疼痛等方面，總分為100分，HSS評分>85分為優(yōu)，評分70～85分為良，評分60～69分為可，評分<60分為差[8]。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及負重下地活動時間均少于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)強直發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%(2/43)，顯著低于常規(guī)組的28.0%(12/43)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分比較 觀察組術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分均高于常規(guī)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組優(yōu)良率為90.7%(39/43)，顯著高于常規(guī)組的69.8%(30/43)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分比較

表4 兩組患者預(yù)后情況分析/例(百分率/%)

3 典型病例

例1為女性患者，43歲，接受膝關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺骨折治療，術(shù)后HSS評分>85分，恢復(fù)情況為優(yōu)，術(shù)后無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥發(fā)生。見圖1。例2為男性患者，46歲，接受切開復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺骨折治療，術(shù)后HSS評分為73分，恢復(fù)情況為良，術(shù)后出現(xiàn)輕微切口感染，經(jīng)抗感染治療后，未產(chǎn)生明顯影響。見圖2。

圖1 膝關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺骨折(a.左側(cè)Ⅲ型脛骨平臺骨折術(shù)前正側(cè)位X線影像；b.膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位過程；c.膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)復(fù)位后；d.術(shù)后6個月正側(cè)位X線影像)

圖2 切開復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺骨折(a.右側(cè)Ⅲ型脛骨平臺骨折術(shù)前正位X線影像；b.術(shù)前MRI影像；c.術(shù)后3個月X線影像；d.術(shù)后3個月側(cè)位X線影像)

4 討論

脛骨平臺骨折為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中骨折的常見類型，主要是因直接或間接暴力所致，以骨折部位疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙及腫瘤為主要表現(xiàn)，其處理和預(yù)后可明顯影響膝關(guān)節(jié)功能[9-10]。單純石膏、夾板等外固定，僅適用于外明顯移位骨折，其操作簡便，且創(chuàng)傷小，但長期固定容易引起關(guān)節(jié)僵硬，且可影響關(guān)節(jié)軟骨代謝，促進關(guān)節(jié)軟骨退變，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[11]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的切口較長，且需廣泛剝離并牽拉骨折周圍軟組織，切開關(guān)節(jié)囊，加劇關(guān)節(jié)和附近軟組織受損程度，影響局部組織腫脹的消退，降低骨折愈合能力，引起愈合緩慢、骨質(zhì)疏松，也可增加感染的危險性[12]。同時，其存在觀察和操作盲點，難以完全探及半月后角損傷，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且其多側(cè)重于內(nèi)固定位置和脛骨關(guān)節(jié)面平整性，忽略了對周圍軟組織的影響程度，實際損傷評估不足[13]。

近年來，微創(chuàng)手術(shù)的臨床價值已得到了臨床的廣泛認(rèn)可，脛骨平臺骨折治療理念已逐漸轉(zhuǎn)向為生物學(xué)固定，以保護并修復(fù)周圍軟組織損傷為重點[14]。膝關(guān)節(jié)鏡可順應(yīng)此發(fā)展要求，其可直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織的受損情況，有利于手術(shù)方案的制定，促進關(guān)節(jié)面的修復(fù)[15]。同時，能夠?qū)⒛獕K、軟骨及內(nèi)骨碎片徹底清除，減輕其對關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織形成的刺激，且其切口較小，無需過度的剝離軟組織，能夠確保關(guān)節(jié)及皮膚的完整性[16]，并能直接觀察螺釘固定情況，降低操作中X線的透視次數(shù)及時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，可能與膝關(guān)節(jié)鏡下切口更小，視野更為清晰，可利于手術(shù)復(fù)位和韌帶及半月板組織的處理，無需剝離骨膜，從而提高手術(shù)效率，加上其創(chuàng)傷較小，術(shù)后引流量較少，利于促進功能恢復(fù)有關(guān)[17]。

有研究報道，脛骨平臺屬松質(zhì)骨，骨折類型較多，難以完全恢復(fù)軟骨平面的光滑，且其損傷軟骨的再生能力較低，因此，遠期對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有影響，可遺留不同程度的并發(fā)癥[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)強直發(fā)生，但膝關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能因傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定需反復(fù)牽拉，加重肌肉和韌帶損傷，增加術(shù)區(qū)感染可能性，影響切口愈合，引起周圍疤痕組織，繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬及強直，同時，膝關(guān)節(jié)鏡可保持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的密閉性，減少外界與軟骨組織的接觸，避免軟骨出現(xiàn)變性，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[19-20]。Belaid等[21]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能夠減少對骨折周圍組織的剝離，對血運的影響較小，可維持骨折斷端的血液供應(yīng)，提供骨折愈合的必要營養(yǎng)，促進骨折愈合，從而利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月及6個月膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分均高于同期常規(guī)組，而且觀察組優(yōu)良率較高，進一步說明其臨床效果肯定，可改善患者預(yù)后。但此術(shù)式仍有局限性，其技術(shù)要求高，無法顯示Ⅵ型骨折，且不適應(yīng)于脛骨平臺復(fù)雜粉碎骨折、開放性關(guān)節(jié)損傷。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折治療中具有創(chuàng)傷小、安全性高等微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

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