魏曉華， 葉光磊， 劉文悅， 楊麗麗， 侯運輝滄州市人民醫(yī)院 .ICU；.麻醉科，河北 滄州 06000

急性腎損傷是一種較為嚴重的體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率較低，病死率較高。一旦發(fā)生急性腎衰竭，患者的病死率高達50%～70%[1]。連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治療急性腎損傷的主要方法。CRRT補液方便，能更好地控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可盡快清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，保持血液動力學穩(wěn)定，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。CRRT對體外循環(huán)術(shù)后患者的心腎功能異常有一定的改善作用，可幫助控制液體進出量的動態(tài)平衡，但在應(yīng)用CRRT治療時，血液抗凝尤為重要。以往臨床常應(yīng)用肝素抗凝，有一定的抗凝效果，但會影響患者機體的凝血功能，增大出血風險，局部枸緣酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)能夠減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。本研究旨在探討RCA在體外循環(huán)術(shù)后患者CRRT治療中的臨床應(yīng)用價值，以期尋找更好的抗凝方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2015年4月至2017年9月滄州市人民醫(yī)院體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的102例患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組(n=50)與B組(n=52)。A組患者中，男性30例，女性20例；年齡51～72歲，平均年齡(62.89±1.33)歲；接受機械通氣15例，合并肝功能不全3例。B組患者中，男性32例，女性20例；年齡52～74歲，平均年齡(63.27±1.24)歲；接受機械通氣17例，合并肝功能不全2例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者符合急性腎損傷的診斷標準[4]；(2)均有CRRT治療指征；(3)年齡>50歲。排除標準：(1)有原發(fā)性腎功能疾病者；(2)惡性腫瘤患者；(3)血液疾病患者；(4)有感染性疾病或免疫類疾病者。

1.3 研究方法 兩組患者均行持續(xù)性的“靜脈-靜脈”式血液濾過方式治療。股靜脈或頸靜脈行經(jīng)皮穿刺后，為患者留置雙腔導(dǎo)管，建立有效血管通路。儀器均選擇PRISMA FLEX血濾機及AN69濾器(瑞典金寶公司)，置換液均選擇我中心的常規(guī)配方置換液，前稀釋法輸入，置換量為2 L/h。視患者病情添加10%的氯化鉀注射液(湖北天藥藥業(yè)公司，國藥準字：H20084476)，同時，配備與之對應(yīng)的NaHCO3注射液(國藥集團容生制藥公司，國藥準字：H20013007)。治療前，抽取患者4 ml靜脈血，3 000 r/min離心10 min后，提取血清，應(yīng)用LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀(日本日立公司)測定檢測血肌酐(serum creatinine, Scr)、血小板計數(shù)(platelets,PLT)水平。A組予以低分子肝素抗凝，血濾機設(shè)置血流量為180～250 ml/h，置換液的輸入速度為2 000～3 000 ml/h。治療前，應(yīng)用2 000 ml的生理鹽水及1.25萬U肝素(天津生物化學制藥，國藥準字：H12020505)對濾器和管路進行沖洗，引血時需排掉預(yù)沖液。B組予以RCA抗凝，血濾機設(shè)置血流量為80～120 ml/h，使4%的枸櫞酸鈉(成都青山利康公司，國藥準字：H12020997)自動脈端泵入，確保泵速180～250 ml/h。將10%的葡萄糖酸鈣液(天津金耀藥業(yè)公司，國藥準字：H12020963)于靜脈端以10～20 ml/h的速度輸入，確保置換液的輸入速度為2 000～3 000 ml/h。調(diào)整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣泵速，控制濾器后的血鈣至0.25～0.35 mmol/L，而體內(nèi)iCa2+至1.0～1.2 mmol/L。兩組患者的自主尿量達到1.0～1.5 L/d且尿素氮水平穩(wěn)定后，停止實施CRRT。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的CRRT指標、凝血指標、Scr、PLT與CRRT后pH值、iCa2+、Na+及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT指標包括血流量、凈超濾量、引流量及濾器和管路應(yīng)用時間；凝血指標包括CRRT后活化凝血時間(activated clotting time，ACT)、CRRT后部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time ，APTT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRRT指標比較 B組患者的血流量及引流量均低于A組，濾器及管路應(yīng)用時間明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的凈超濾量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CRRT指標比較

2.2 兩組患者Scr、PLT比較 治療前，兩組患者的Scr、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后24、48 h，兩組患者的Scr、PLT水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后24、48 h，B組患者的PLT水平高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Scr、PLT比較

2.3 兩組患者凝血指標及電解質(zhì)指標比較 經(jīng)CRRT后，兩組患者的pH值、iCa2+及Na+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者的ACT及APTT水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者凝血指標及電解質(zhì)指標比較濃度/μmol·L-1)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 A組患者的出血發(fā)生率為16.0%(8/50)，高于B組的3.8%(2/52)；A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(12/50)，高于B組的7.6%(4/52)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的血栓、感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較/例(百分率/%)

3 討論

CRRT從間斷血液凈化的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而成，實施血液抗凝是確保CRRT順利完成的關(guān)鍵。有文獻報道，肝素抗凝雖然可獲得較好效果，但會對患者的凝血功能產(chǎn)生較大影響，可能會增加出血風險，病死率較高[5-6]。RCA是近年來發(fā)展的抗凝方法，對存在出血傾向的患者而言，其安全性更高[7-9]。

本研究中，B組的血流量和引流量均明顯低于A組，而濾器和管路應(yīng)用時間明顯高于A組，這與相關(guān)報道結(jié)果相符[10-12]，提示RCA能夠較好降低地CRRT時的血流量及引流量，延長濾器和管路的應(yīng)用時間。分析原因可能為A組用肝素行CRRT治療時，常需防止濾器凝血，此時，需增加血流量達到延長濾器的應(yīng)用時間，而B組應(yīng)用RCA抗凝則不會存在此類問題。兩組患者經(jīng)治療后24、48 h的Scr比較，差異均不顯著，但B組患者經(jīng)治療后24、48 h，PLT水平均明顯高于A組，提示應(yīng)用RCA抗凝可使PLT處于較高水平，原因主要考慮A組患者血流量加大后，血泵破壞血小板的數(shù)量及功能，導(dǎo)致PLT水平較低；B組應(yīng)用的RCA抗凝不會明顯破壞血小板，PLT可處于較高水平。CRRT后，B組患者的ACT及APTT水均低于A組，提示肝素對患者的血流動力學產(chǎn)生較大的影響，常需提升血管活性類藥物的濃度或增大劑量，進而對其血流動力學產(chǎn)生一定的影響[13-14]。B組的出血發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均分別低于A組，這與相關(guān)報道結(jié)果相符[15-16]。B組應(yīng)用的RCA型CRRT能夠較好地平衡出血和抗凝，減少出血的概率，安全性更高。

綜上所述，體外循環(huán)術(shù)后患者中應(yīng)用RCA效果顯著，不會影響患者的凝血功能，安全性好。

[1] 荀 凱,許兆軍,陳童恩,等.連續(xù)性腎臟替代療法治療中不同抗凝方案對危重癥患者凝血及臟器功能的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2017,29(4):506-508.

[2] 柯昊賢,沈玄韜,余文輝,等.腫瘤患者連續(xù)性腎臟替代治療枸櫞酸與低分子肝素抗凝效果及預(yù)后比較[J].中華重癥醫(yī)學電子雜志,2017,3(3):197-201.

[3] 白 科,劉成軍,符躍強,等.改良局部枸櫞酸抗凝在兒童連續(xù)性血液濾過中的應(yīng)用[J].中華兒科雜志,2017,55(5):334-337.

[4] 張亞靜,張輝凱.血必凈注射液結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療高血壓腎損害臨床研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2016,38(9):779-782.

[5] 孫駱峰,陳興祥.枸櫞酸局部抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者血液濾過中抗凝作用觀察[J].中國藥師,2017,20(5):848-850.

[6] 李玉峰,李松梅,杜長虹,等.不同枸櫞酸抗凝方式在連續(xù)腎臟替代療法中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2017,14(6):42-43.

[7] 沈小琴,李金珠.膿毒血癥52例應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療的護理[J].基層醫(yī)學論壇,2017,21(2):243-244.

[8] Feldkamp T,Weiler N,Marx M,et al.Critical Deviations of ionized calcium measurements when using blood gas analyzers to monitor citrate dialysis[J].Clin Lab,2016,62(10):2025-2031.

[9] 魏 彤,徐 航,唐無忌,等.枸櫞酸鈉用于心臟術(shù)后連續(xù)性血液凈化治療的效果及安全性[J].中國老年學雜志,2017,37(17):4358-4360.

[10] 李曉艷,王敏娜,石秦東,等.不同抗凝方式下連續(xù)組靜脈-靜脈血液濾過透析治療對凝血及透析濾器使用壽命的影響研究[J].護士進修雜志,2017,32(16):1530-1532.

[11] 王 侃,王 迎,黃心潔,等.局部枸櫞酸抗凝在體外循環(huán)術(shù)后連續(xù)性腎臟替代治療的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學,2017,46(1):106-108.

[12] 吳壽坤,伍 義,鄺玉群,等.局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者持續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2017,39(1):54-56.

[13] 劉如喜,劉成產(chǎn),褚明永,等.局部枸櫞酸抗凝和肝素抗凝在危重病人血液濾過治療中的比較[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2017,42(7):916-918.

[14] Kirwan CJ,Hutchison R,Ghabina S,et al.Implementation of a simplified regional citrate anticoagulation protocol for Post-Dilution continuous hemofiltration using a bicarbonate buffered,calcium containing replacement solution[J].Blood Purif,2016,42(4):349-355.

[15] 魏曉華,葉光磊,劉文悅,等.局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2017,19(7):732-733.

[16] Musielak A,Warzywoda A,Wojtalik M,et al.Outcomes of continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation in small children after cardiac surgery:experience and protocol from a single center[J].Ther Apher Dial,2016,20(6):639-644.