黃國(guó)亮，范海鵬，閆紅

煙霧彈主要借助化學(xué)反應(yīng)于空氣中產(chǎn)生大范圍煙霧，在人質(zhì)解救、反恐等軍事訓(xùn)練、特種作戰(zhàn)中應(yīng)用較多，受到國(guó)際肯定，為非殺傷性武器。但煙霧彈操作不當(dāng)易引發(fā)吸入性損傷，輕度出現(xiàn)胸悶等癥狀，重度可引發(fā)肺部炎癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥，威脅患者性命?！?017中國(guó)含毒煙霧彈爆炸吸入性損傷醫(yī)學(xué)專家共識(shí)》指出，糖皮質(zhì)激素（GC）對(duì)煙霧彈重度中毒有重要治療作用，早期應(yīng)用能有效抑制肺損傷進(jìn)程，中后期應(yīng)用可預(yù)防肺纖維化[1]。氨溴索作為臨床一種常見呼吸系統(tǒng)藥物，具有黏痰溶解劑、肺表面活性物質(zhì)促分泌劑等作用。國(guó)內(nèi)外研究表明[2-3]，大劑量氨溴索治療ARDS療效較好。但目前關(guān)于GC聯(lián)合氨溴索治療煙霧彈中毒相關(guān)報(bào)道少見。基于此，本研究探討了全身短期GC聯(lián)合氨溴索治療煙霧彈中毒的療效。

1 資料與方法

1.1 病理資料2016年1月～2017年6月醫(yī)院收治煙霧彈中毒患者60例，按照患者入院順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組中，男22例，女8例；年齡20～56（34.25±11.02）歲；中毒后至就診時(shí)間8～36（15.25±3.00）h。對(duì)照組中，男20例，女10例；年齡22～58（33.76±10.68）歲；中毒后至就診時(shí)間10～38(16.00±3.25)h。兩組上述一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 治療方法患者均予以常規(guī)治療，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定治療方案，重點(diǎn)在于呼吸道管理，包括選擇臥位、氣管插管通氣或氣管切開等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予甲潑尼龍靜脈注射，2次/d，500 mg/d，連續(xù)應(yīng)用3 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予鹽酸氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041473）靜脈注射，2次/d，60 mg/d，連續(xù)用藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo)治療3 d時(shí)，觀察記錄兩組救治成功率（即存活率）、并發(fā)癥[ARDS、多臟器功能障礙綜合征（MODS）或肺纖維化等]發(fā)生率；分別在治療前和治療3 d后，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯饕▌?dòng)脈PaO2、PaCO2，計(jì)算氧合指數(shù)[PaO2/氧濃度（fIO2）]；采用肺損傷評(píng)分（LIS）評(píng)價(jià)患者肺損傷程度，滿分16分，分?jǐn)?shù)越高，提示肺損傷越嚴(yán)重；空腹抽取患者外周血3 ml，常規(guī)離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定IL-6和TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治結(jié)果觀察組救治成功率（93.33%）雖高于對(duì)照組（86.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組救治結(jié)果比較［n（%）］

2.2 治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化與治療前比較，兩組治療后PaO2、氧合指數(shù)均明顯上升，PaCO2明顯下降有（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后LIS評(píng)分和血清炎性因子變化與治療前比較，兩組治療后LIS評(píng)分和血清IL-6及TNF-α水平均明顯下降（P＜0.05），且觀察組的降低幅度均明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥情況治療3 d期間，兩組ARDS、MODS及肺纖維化發(fā)生率均無(wú)顯著差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

煙霧彈中毒通常表現(xiàn)為吸入性肺損傷，其發(fā)生與爆炸時(shí)大量熱量及沖擊波致使患者意識(shí)不清而吸入有毒煙霧有關(guān)，輕者累及鼻腔及咽喉，嚴(yán)重時(shí)影響到呼吸道及肺部，甚至引發(fā)MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。

GC抗炎作用強(qiáng)，在支氣管哮喘治療中應(yīng)用較多，因其抗毒、免疫應(yīng)答抑制等多種作用，近年來(lái)臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[4-5]。石富銘[6]研究表明，GC在預(yù)防一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病、提高患者存活率上有重要作用，這可能與GC清除自由基、免疫抑制等功能有關(guān)。目前關(guān)于GC治療吸入性肺損傷仍存在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為[7]，GC大劑量應(yīng)用易引發(fā)股骨頭壞死等不良反應(yīng)，反對(duì)經(jīng)驗(yàn)性、常規(guī)性GC用藥。但也有學(xué)者認(rèn)為，GC早期應(yīng)用能有效抑制肺損傷滲出[1]?？紤]到GC的不良反應(yīng)，本院采取甲潑尼龍短期用藥。甲潑尼龍為臨床常用GC，抗炎作用強(qiáng)，生物利用度較高，在腦水腫等危重疾病急救中應(yīng)用較多。結(jié)果顯示，對(duì)照組經(jīng)甲潑尼龍治療3 d后，能顯著抑制IL-6、TNF-α水平，提示炎癥反應(yīng)程度降低，這是因?yàn)镚C對(duì)白細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能有不同程度的抑制作用，進(jìn)而減少釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(n=30）

表3 兩組治療前后LIS評(píng)分和血清炎性因子水平比較（n=30）

氨溴索臨床常用于黏液溶解劑，能有效促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成，有利于氣管纖毛能力恢復(fù)，同時(shí)氨溴索可減少黏液性分泌，有效緩解氣道平滑肌痙攣[9]。氨溴索對(duì)機(jī)體超氧化物有一定的抑制作用，可清除氧自由基，增強(qiáng)抗氧化能力，進(jìn)而以預(yù)防或減輕氧化損傷[10]。另外，氨溴索能有效抑制炎癥細(xì)胞，減少IL-6、TNF-α等炎癥因子釋放，進(jìn)而減輕肺部炎癥及肺損傷[11-12]。田雷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲強(qiáng)龍基礎(chǔ)上加以大劑量氨溴索治療能明顯減輕百草枯中毒患者肺纖維化程度，顯著降低肺纖維化發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，甲潑尼龍基礎(chǔ)上聯(lián)合氨溴索治療后，患者炎癥因子抑制更顯著，血?dú)庵笜?biāo)改善更明顯，這可能與甲潑尼龍與氨溴索協(xié)同增強(qiáng)抗炎、清除氧自由基等作用有關(guān)。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組的救治成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，是否提示氨溴索本身不能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重患者的病情，或者是本研究病例數(shù)較少所致，有待進(jìn)一步的深入探討。由于目前少有GC+氨溴索治療煙霧彈中毒的相關(guān)報(bào)道，加上本研究樣本量較少，關(guān)于兩藥聯(lián)合治療煙霧彈中毒的療效及安全性仍有待通過(guò)大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合氨溴索治療煙霧彈中毒療效較好，相比甲潑尼龍單獨(dú)治療，在改善患者血?dú)庵笜?biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺損傷上有明顯優(yōu)勢(shì)，但在是否提高救治成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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