劉信東，王欣，曹秋菊，楊樂(lè)，段海宇，賴(lài)婭莉

急性腦梗死（ACI）是急性腦血管病的最常見(jiàn)類(lèi)型，其最常見(jiàn)的病因?yàn)樨?zé)任血管狹窄或栓塞，腦梗死的最終梗死體積大小與阻塞的血管直徑、速度及是否完全以及和側(cè)支循環(huán)的建立等均有很大關(guān)系[1]。側(cè)支循環(huán)開(kāi)放得越早越完全，就越可能恢復(fù)缺血區(qū)域的供血及挽救缺血半暗帶，從而減小梗死體積，改善臨床預(yù)后[2]。亦有研究證實(shí)，側(cè)支代償在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面亦起著重要的作用[3]。

近年大量研究顯示，丁苯酞在ACI治療中有獨(dú)特作用，尤其在側(cè)支循環(huán)的建立中有重要作用。但既往的研究對(duì)側(cè)支評(píng)估手段多為單一影像檢測(cè)，不能從血流動(dòng)力學(xué)結(jié)合血管形態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估。為更全面評(píng)估丁苯酞對(duì)ACI患者側(cè)支循環(huán)的影響，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討，擬為臨床治療ACI，減少殘疾提供更多有力證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入2016年1～12月在筆者科室住院的ACI患者120例，按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組，各60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病48 h內(nèi)入院，符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）未進(jìn)行溶栓治療；（3）未進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療；（4）未進(jìn)行血管內(nèi)支架置入治療；（5）患者本人或其法定代理人簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙者；（2）頭顱CT/MRI提示有出血轉(zhuǎn)化者；（3）并發(fā)惡性腫瘤者；（4）有碘劑過(guò)敏、CTA檢查禁忌證者；（5）生命體征不穩(wěn)者；（6）既往對(duì)芹菜或恩必普有過(guò)敏史者；（7）近3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)或正在進(jìn)行其他臨床研究者。

1.2 治療方法所有患者均采用阿司匹林、氯比格雷抗血小板聚集，立普妥降脂及依達(dá)拉奉保護(hù)腦等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丁苯酞治療，先給予丁苯酞氯化鈉注射液100 ml（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041）靜滴，2次/d，共14 d；之后序貫口服丁苯酞軟膠囊200 mg（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299），3次/d，療程共3個(gè)月。治療期間，避免使用其他有類(lèi)似藥理作用的藥物；治療中降壓、降糖、降脂等藥物可繼續(xù)使用。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)在治療前及治療3個(gè)月后，檢測(cè)患者的下列指標(biāo)，并記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 血流速度采用KJ-2V6型經(jīng)顱多普勒檢測(cè)儀（南京科進(jìn)公司），檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈（MCA）、椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈（PCA）的平均血流速度（Vm）。

1.3.2 側(cè)支循環(huán)評(píng)估采用Philips Brilliance 64排CT掃描儀或美國(guó)GE公司Signia Excite3.0T核磁共振掃描儀，觀察患者是否出現(xiàn)前、后交通、眼動(dòng)脈、前后軟腦膜吻合支以及是否出現(xiàn)新生血管，若出現(xiàn)上述任何一種則計(jì)數(shù)為1，并進(jìn)行累計(jì)[5]。并采用改良ASTIN/SIR評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級(jí)[6]：0級(jí)：缺血區(qū)沒(méi)有側(cè)枝血管；1級(jí)：缺血區(qū)周?chē)芯徛齻?cè)支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無(wú)血流；2級(jí)：缺血灶周?chē)焖賯?cè)支血流，有部分持續(xù)無(wú)側(cè)支血流，缺血灶僅有部分血流；3級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)缺血區(qū)域內(nèi)有緩慢但完全的血流；4級(jí)：通過(guò)側(cè)支血流逆向灌注完全且迅速地供應(yīng)整個(gè)血管區(qū)。

1.3.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分和Barthal指數(shù)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)特征比較兩組入組分別為60例，治療組最終有57例完成研究，對(duì)照組最終有56例患者完成研究。兩組年齡、性別及基礎(chǔ)疾病合并情況相當(dāng)(P＞0.05)，有可比性。

2.2 兩組腦血管Vm比較治療前兩組間MCA、VA、BA、ACA、PCA的Vm無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組MCA、ACA、PCA的Vm均明顯提高（P＜0.05），且治療組血流速度增高更多（P＜0.05），但兩組VA、BA的Vm無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組側(cè)支循環(huán)數(shù)比較治療后，兩組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放計(jì)數(shù)均增加（P＜0.05），但治療組顯著多于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 治療前后兩組側(cè)支循環(huán)計(jì)數(shù)比較

2.4 兩組側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較治療前，兩組側(cè)支循環(huán)分級(jí)無(wú)顯著差異；治療后，治療組側(cè)支循環(huán)分級(jí)改善程度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

2.5 兩組NIHSS評(píng)分和Barthal指數(shù)評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS評(píng)分和Barthal指數(shù)評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組的NIHSS評(píng)分和Barthal指數(shù)評(píng)分均有改善，但治療組改善更明顯（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組NIHSS評(píng)分和BarthaI指數(shù)評(píng)分比較

3 討論

ACI的發(fā)生是復(fù)雜的病理生理過(guò)程，其結(jié)果受多種因素的影響，如年齡、基礎(chǔ)疾病、受累血管直徑大小。側(cè)支循環(huán)、缺血耐受能力等。大量研究證實(shí)，良好的側(cè)支循環(huán)在腦梗死發(fā)生時(shí)對(duì)減輕神經(jīng)損傷有重要作用[7]。影響側(cè)支循環(huán)的因素很多，如年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙、頸動(dòng)脈硬化斑塊等[8]。對(duì)于側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，目前DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但其為創(chuàng)傷性檢查，且費(fèi)用高，在臨床中受到較大限制。雖有推薦TCD、CTA、MRA作為側(cè)支循環(huán)的評(píng)估方法，但其各有優(yōu)缺點(diǎn)。既往的研究對(duì)側(cè)支循環(huán)評(píng)估手段多為單一影像檢測(cè)，未見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)合血管形態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估的相關(guān)研究。本研究應(yīng)用TCD聯(lián)合CTA或MRA對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，從功能上和形態(tài)上對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估更加全面，結(jié)果更加可靠。

腦梗死急性期最直接、最有效的干預(yù)是溶栓治療，但由于溶栓治療時(shí)間窗的限制，我國(guó)目前臨床上靜脈溶栓率僅有1.6%[4]。除溶栓治療外，主要治療包括抗血小板聚集、血管內(nèi)治療、早期康復(fù)及控制高危因素等，血管內(nèi)治療受時(shí)間窗、血管狹窄程度、血管路徑以及血管大小等因素的限制，且有一定風(fēng)險(xiǎn)，獲益患者不是太多。因此，對(duì)于大部分不宜溶栓及血管內(nèi)治療的ACI患者，如何使用藥物積極治療，是臨床實(shí)踐中積極探討的課題。

丁苯酞是芹菜籽中提取出的消旋-3-正丁基苯酞，是治療缺血性腦卒中的新藥，其在治療ACI中顯示出現(xiàn)良好的臨床療效。它可改善線粒體功能，改善側(cè)支循環(huán)，對(duì)腦梗死急性期及預(yù)防復(fù)發(fā)方面有積極作用，且具有良好的安全性[9-10]。丁苯酞是如何具體改善側(cè)支還不是太清楚，是影響側(cè)支數(shù)量，還是影響側(cè)支分級(jí)？是否對(duì)血流速度有影響？進(jìn)而影響神經(jīng)功能，這方面研究較少。

表1 治療前后兩組腦血管Vm比較(cm/s）

表3 治療前后兩組側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較［n(%）］

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組腦血管血流速度明顯增快，以MCA、ACA、PCA更為明顯，這些血管的平均直徑多數(shù)在2～4 mm，其主要是通過(guò)增加一氧化氮（NO）和前列腺環(huán)素的水平，增加腦微動(dòng)脈管徑來(lái)實(shí)現(xiàn)的。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組側(cè)支循環(huán)分級(jí)和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放數(shù)量均有顯著改善，這與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，以往的研究是其主要改善側(cè)支循環(huán)分級(jí)，而側(cè)支循環(huán)數(shù)量無(wú)明顯變化[11]。丁苯酞對(duì)側(cè)支循環(huán)改善的機(jī)制，可能主要是促進(jìn)新生血管形成（三級(jí)側(cè)支），可能與其上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)子(VEGF)蛋白和mRNA的表達(dá)，促進(jìn)堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)蛋白和mRNA的表達(dá)，抑制血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF-BB)介導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖，抑制血管壁重構(gòu)等作用相關(guān)[12-13]。治療后，與對(duì)照組比較，治療組NIHSS評(píng)分明顯降低，Barthal指數(shù)評(píng)分明顯升高，提示丁苯酞治療能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)功能的改善與丁苯酞促進(jìn)側(cè)支開(kāi)放，增加顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的數(shù)量及分級(jí)，加快血流速度，增加腦血流量相關(guān)。

綜上所述，丁苯酞能改善ACI患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及側(cè)支循環(huán)分級(jí)和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放數(shù)量，可顯著改善ACI患者的神經(jīng)功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量，且在治療中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)大力推廣。

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