明 星，劉遠成，劉新峰，王榮品

(貴州省人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽 550002)

圖1 左心室巨大附壁血栓并室壁瘤形成MRI表現(xiàn) A.MR trufi 序列四腔心層面示左心室團狀充盈缺損; B.增強前T1 mapping示血栓附著于室間隔及左心室前壁; C.延遲強化示血栓附著處心內(nèi)膜下條狀延遲強化，呈高信號(箭); D.MR trufi 序列三腔心層面示左心室心尖部室壁變薄并局限性突出，可見矛盾運動、室壁瘤形成(箭)

患者男，54歲，因“上腹痛25天加重2天”入院。實驗室檢查：低密度脂蛋白 304 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 U/L，血清肌鈣蛋白0.002 μg/L。心電圖：心率121次/分，V2～V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，V1、V2的T波大于V5、V6的T波。超聲：左心室增大，室間隔中段及心尖段室壁運動減弱并不協(xié)調(diào)，左心室舒張、收縮功能減低，內(nèi)見強回聲團，與室間隔相貼。冠狀動脈造影：左冠狀動脈前降支近端狹窄約50%。冠狀動脈CT：前降支近端非鈣化性斑塊，管腔狹窄約40%，左心室內(nèi)團塊狀充盈缺損，約45 mm×28 mm，內(nèi)見點狀、斑片狀鈣化。心臟MRI(圖1)：左心室增大，內(nèi)見團塊狀稍短T1稍長T2信號，首過灌注及延遲增強掃描均未見強化，病變與室間隔緊密相貼，左心室運動減弱，其內(nèi)病變未見明顯運動；T1 mapping示注入對比劑前后病變T1值未見明顯變化(增強前后分別約1 096、2 011 ms)，

而正常心室壁肌增強后T1值明顯減低(左心室前壁增強前后分別約1 236、631 ms)；左心室近心尖部、室間隔心內(nèi)膜下見條狀延遲強化；左心室游離壁變薄，心尖部局部向外突出約12 mm×9 mm，見矛盾運動；左心室收縮、舒張末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低。最終臨床診斷：左心室前壁及前間壁心內(nèi)膜下心肌梗死，左心室內(nèi)附壁血栓，心尖部室壁瘤形成。

討論左心室附壁血栓和室壁瘤是急性心肌梗死常見并發(fā)癥，若血栓脫落致體循環(huán)栓塞，或室壁瘤破裂均可危及患者生命。左心室附壁血栓形成與梗死后心內(nèi)膜損傷、血小板黏附、室壁運動減弱致血液淤積有關(guān)。梗死區(qū)心肌變薄，在左心室壓力作用下向外形成瘤樣膨出。本例超聲及MRI均提供陳舊心肌梗死依據(jù)，MRI及冠狀動脈CT均顯示左心室內(nèi)團塊狀充盈缺損，無強化；3種影像方法均可診斷左心室附壁血栓形成。本例巨大附壁血栓且伴室壁瘤形成，實屬罕見，推測其可能在末稍小動脈栓塞致心肌梗死的基礎(chǔ)上并發(fā)附壁血栓及室壁瘤形成。附壁血栓越大，與室壁黏附越緊密，越不易脫落，但其所導(dǎo)致的心腔狹窄、血流動力學(xué)紊亂，使血栓有增大或脫落的危險。

心室附壁血栓需與心室內(nèi)腫瘤如黏液瘤鑒別，前者位置較固定，增強掃描無強化，后者增強多有不同程度強化，且黏液瘤隨心動周期活動，心臟MR T1 mapping技術(shù)可直接定量心肌組織的T1值，圖像后處理時加入偽彩，可明確顯示組織T1值的差異。