錢奕亦，金嘉琳，張文宏

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040

腦膿腫是臨床一大棘手問(wèn)題，雖然發(fā)病率不高，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。引起腦膿腫的病原體包括細(xì)菌、真菌、結(jié)核、原蟲(chóng)(如阿米巴)等，本文僅討論細(xì)菌性腦膿腫?？v觀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，細(xì)菌性腦膿腫的抗感染治療尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦，還存在一些爭(zhēng)議。本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于細(xì)菌性腦膿腫抗感染治療的文獻(xiàn)，特別是一些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐和研究提供參考。

1 腦膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素及病原體分布

腦膿腫是指局灶性的顱內(nèi)感染，以局灶性腦炎起病并局限化形成膿腔稱為顱內(nèi)膿腫，膿腫位于腦組織內(nèi)者稱為腦膿腫[1]。在美國(guó)，其發(fā)病率為每年0.3/10萬(wàn)～1.3/10萬(wàn)，男女比為2∶1～3∶1[2]。我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。臨床上以頭痛、發(fā)熱、神經(jīng)癥狀為典型表現(xiàn)，還可因水腫和占位效應(yīng)造成顱內(nèi)高壓?？捎心X積水、室管膜炎、腦膜炎、腦功能受損等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示[3]，86%的腦膿腫病例可找到明確的入侵途徑。主要有鄰近器官感染播散，如中耳炎和乳突炎(32%，2 754/8 727)、牙源性感染(5%，178/3 721)、鼻竇炎(10%，660/6 499)、腦膜炎(6%，216/3 883)等；血源性播散，包括肺部感染〔如肺膿腫、膿胸等(8%，403/4 909)〕、感染性心內(nèi)膜炎(13%，911/6 841)等及其他(13%，384/3 025)；顱腦外傷(14%，950/6 858)或頭顱有創(chuàng)操作〔如神經(jīng)外科手術(shù)(9%，469/5 421)〕。部分患者有不止1項(xiàng)入侵途徑。也有相當(dāng)比例(19%，1 350/7 198)無(wú)法確定原發(fā)病灶的隱源性腦膿腫，且該比例有上升趨勢(shì)[3]。

有上述病史者均有腦膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，免疫低下人群更易感染結(jié)核分枝桿菌、真菌、弓形體、諾卡菌、放線菌等少見(jiàn)病原體。器官移植患者中，腦膿腫90%由真菌引起，而艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者須重點(diǎn)考慮弓形體和結(jié)核分枝桿菌的可能[1]。先天性心臟病患者也是腦膿腫的高危人群。

在諸多病原體中，細(xì)菌最為常見(jiàn)。其中，鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性腸道菌(包括變形桿菌屬、腸桿菌科、克雷伯菌屬)、厭氧菌分別占培養(yǎng)陽(yáng)性病原體的34%、18%、15%和11%。地域之間革蘭陰性菌所占比例略有差異，如變形桿菌在亞洲相對(duì)常見(jiàn)，占9%，而在美洲僅占1.7%[3]，其余構(gòu)成類似。成人與兒童無(wú)明顯差別，均以鏈球菌和葡萄球菌最多[3]。我國(guó)關(guān)于腦膿腫病原學(xué)研究數(shù)據(jù)的總體趨勢(shì)與世界范圍一致，鏈球菌和葡萄球菌最常見(jiàn)[4-6]。作為亞洲國(guó)家，我國(guó)革蘭陰性桿菌所占比例相對(duì)較高[3]。天津一項(xiàng)跨度62年的回顧性研究分析了332例培養(yǎng)陽(yáng)性的腦膿腫病例，最常見(jiàn)致病菌為鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌[6]。與此相類似，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也報(bào)道鏈球菌仍是最常分離到的菌種，占17%～26%；金黃色葡萄球菌占7%～15%；革蘭陰性桿菌所占比例最高，達(dá)22%。值得注意的是，據(jù)估計(jì)肺炎克雷伯菌所致腦膿腫在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)約占10%。因此，有人認(rèn)為鏈球菌和肺炎克雷伯菌是中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)引起細(xì)菌性腦膿腫的首要病原體[7]。

2 細(xì)菌性腦膿腫的診斷

腦膿腫的早期診斷依賴頭顱增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，可見(jiàn)周圍有環(huán)形強(qiáng)化的低密度病灶。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)對(duì)顱內(nèi)腫瘤與膿腫病灶有更好的鑒別能力。病原學(xué)依據(jù)主要來(lái)自抽吸膿液或血培養(yǎng)、分子生物學(xué)及血清抗體檢測(cè)。腦脊液常規(guī)、生化檢測(cè)和培養(yǎng)提供的診斷信息有限，16%的患者腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)完全正常，培養(yǎng)陽(yáng)性率僅24%[3]，且腰椎穿刺有導(dǎo)致腦疝、加重腦組織移位的風(fēng)險(xiǎn)。除非有懷疑膿腫破潰入腦室造成腦膜炎且沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)移位，一般不推薦行腰椎穿刺檢查。

2.1 治療方案的選擇

隨著頭顱影像、手術(shù)技術(shù)、新型抗菌藥物的發(fā)展，細(xì)菌性腦膿腫的預(yù)后獲得較大改善，近60年來(lái)死亡率從40%降至10%，完全治愈率從33%升至70%[2]。細(xì)菌性腦膿腫的治療有兩類，包括在抗感染藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)及單純藥物保守治療。相對(duì)保守治療中，手術(shù)可迅速減輕占位效應(yīng)，獲得膿液標(biāo)本，以便盡早取得病原體證據(jù)，從而縮短抗菌藥物療程，減輕藥物毒副反應(yīng)，減少住院時(shí)間。在臨床實(shí)踐中一般推薦：一旦膿腔形成，尤其是影像學(xué)上環(huán)形強(qiáng)化出現(xiàn)后，所有直徑>2.5 cm的病灶均應(yīng)行手術(shù)；即使直徑≤2.5 cm，為獲得病原學(xué)依據(jù)，也應(yīng)盡量手術(shù)。此外，由膿腫導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)移位、腦疝，膿腫鄰近腦室有破潰而造成腦室膜炎的可能[8]也是手術(shù)適應(yīng)證。在臨床應(yīng)用中，手術(shù)治療占87%，保守治療只占12%[3]。

手術(shù)方式包括手術(shù)切除病灶和立體定位下的膿腫穿刺抽吸。既往以膿腫切除術(shù)應(yīng)用較多，但近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，立體定位下的膿腫穿刺抽吸術(shù)因簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、可迅速降低顱內(nèi)壓，越來(lái)越多應(yīng)用于腦膿腫的手術(shù)治療。膿腫切除術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但可更徹底地治療病灶，獲得更低的再手術(shù)率和病灶清除率[9]。在以下情況仍應(yīng)選擇膿腫切除術(shù)：厚壁膿腫，多房性膿腫，小腦膿腫，膿腫內(nèi)含異物、骨片、氣體，膿腫潰破，由瘺管形成的膿腫，位于非重要部位的表淺膿腫等。

單純藥物保守治療在少數(shù)情形下也可作為治療方案，特別是對(duì)某些一般情況差、不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的患者，或多發(fā)性膿腫、膿腫部位較深、病灶處于關(guān)鍵部位的患者，此時(shí)手術(shù)切除不適用。單純藥物保守治療的療效已被眾多研究證實(shí)。如在Arlotti等的回顧性分析中，對(duì)膿腫較小者行保守治療，63%的患者獲得較好的臨床結(jié)局，而在同時(shí)行膿液抽吸的患者中，該比例是62%[10]。

目前認(rèn)為，在滿足以下條件時(shí)，可考慮選擇單純內(nèi)科保守治療：膿腫較小，直徑≤2.5 cm；已知致病病原體者(由膿液以外其他部位分離得到病原體)；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score,GCS)>12分，初始臨床狀態(tài)好。以下患者亦可考慮保守治療：為多發(fā)膿腫，且直徑>2.5 cm或引起占位效應(yīng)的大膿腫已手術(shù)處理；患者有嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

值得注意的是，保守治療不是一成不變的，需動(dòng)態(tài)隨訪，如1～2周內(nèi)未見(jiàn)臨床/影像學(xué)好轉(zhuǎn)或有惡化者，須重新考慮手術(shù)介入。同時(shí)，也要考慮患者具體情況，如患者社會(huì)及心理因素、當(dāng)?shù)厥中g(shù)條件等，努力找到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)優(yōu)勢(shì)之間的平衡。

目前一般認(rèn)為，對(duì)于較大直徑、病情嚴(yán)重且病原體未知的腦膿腫患者，仍應(yīng)采取手術(shù)治療。但由于腦膿腫發(fā)病率較低，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究和隊(duì)列研究，該指標(biāo)的制定基于多年來(lái)回顧性病例報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)。如筆者嘗試尋找 2.5 cm界限的來(lái)源，發(fā)現(xiàn)來(lái)自Rosenblum等于1980年的報(bào)道。該報(bào)道分析了8例保守治療成功的腦膿腫病例和4例保守治療失敗的病例，發(fā)現(xiàn)成功組的膿腫直徑為 0.8～2.5 cm，平均 1.7 cm，而直徑>2.5 cm者不能采用保守治療方法[12]。這些研究往往年代跨越久遠(yuǎn)，涉及的診治技術(shù)也有變化，且大多數(shù)治療決策并無(wú)明確的依據(jù)。因此，該標(biāo)準(zhǔn)僅作為參考，臨床實(shí)踐中須緊密結(jié)合實(shí)際。

2.2 啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療的時(shí)機(jī)

一旦臨床診斷為細(xì)菌性腦膿腫，應(yīng)盡快啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療?？咕幬锏膯?dòng)推遲與死亡率增加有關(guān)，每推遲1 d的死亡比值比(odds ratio，OR)達(dá)1.5[1]。但同時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致標(biāo)本細(xì)菌分離率迅速下降，使診斷無(wú)法獲得病原學(xué)依據(jù)。在給藥>24 h與≤24 h兩組患者中，膿液培養(yǎng)出細(xì)菌的概率有顯著差異。厭氧菌更為敏感，給予甲硝唑2個(gè)及以下劑量的患者培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著高于給藥3個(gè)及以上劑量的患者。頭孢噻肟治療3 d以內(nèi)者，膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率為84%；而治療3 d以上者，陽(yáng)性率為32%，差異顯著[1]。因此，抗菌治療的啟動(dòng)應(yīng)盡量選在采樣之后。若未開(kāi)始治療，且患者情況允許，盡快安排手術(shù)。但臨床實(shí)踐中往往很早啟動(dòng)抗菌治療，因此最好在啟動(dòng)后3 d內(nèi)手術(shù)取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。

3 抗菌藥物種類選擇及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

細(xì)菌性腦膿腫的抗菌治療往往需較長(zhǎng)的療程，其部位的特殊性和病原體的復(fù)雜性均要求所選的抗菌藥物能覆蓋常見(jiàn)病原體，且生物安全性高，對(duì)膿腫的滲透性高。

在未獲得病原學(xué)依據(jù)前，先根據(jù)入侵途徑的不同推測(cè)可能的致病菌，從而開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。不同入侵途徑所致感染的病原體構(gòu)成略有不同，詳見(jiàn)表1。

鏈球菌最為常見(jiàn)，因此β-內(nèi)酰胺類藥物如青霉素G、氨芐西林、萘夫西林、第3代頭孢菌素(如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟等)常用，且對(duì)除脆弱擬桿菌外的厭氧菌有一定的活性。細(xì)菌性腦膿腫常為混合感染，占總患者的14%，培養(yǎng)陽(yáng)性患者的23%[3]。因此，為覆蓋厭氧菌，一般聯(lián)合甲硝唑。在懷疑有葡萄球菌感染時(shí)，須考慮萬(wàn)古霉素或利奈唑胺；在藥敏試驗(yàn)結(jié)果證明為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)時(shí)，可使用萘夫西林等半合成青霉素。其余可使用的藥物包括碳青霉烯類、氟喹諾酮類等。

選擇藥物時(shí)，應(yīng)考慮抗菌藥物的腦脊液通透性，選擇腦脊液通透性好的藥物。由于采集標(biāo)本的特殊性，實(shí)際操作中很難測(cè)定膿腫中抗菌藥物的濃度。理論上可加以推斷：如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等親水性藥物，對(duì)膿腫的通透性差，應(yīng)用時(shí)宜加大給藥劑量；脂溶性藥物如利福平、喹諾酮類、利奈唑胺、甲硝唑等，通透性好，常規(guī)劑量在膿腫中即達(dá)到較高濃度。此外，關(guān)于藥物在膿液中實(shí)際濃度的研究不多，有限的數(shù)據(jù)提示青霉素G在大劑量給藥(如超過(guò) 2 400 萬(wàn)U靜脈注射)時(shí)在膿腫中可達(dá)較穩(wěn)定的濃度。但一些研究結(jié)果顯示，盡管膿腫中藥物濃度足夠，仍能培養(yǎng)出細(xì)菌，提示青霉素G可能在膿液中被滅活。關(guān)于半合成青霉素滲透性的研究少， 且結(jié)果不一[1]。第3代頭孢菌素有較好的膿腫穿透性。當(dāng)頭孢噻肟以較高劑量靜脈注射(3 g，每 8 h 一次)時(shí)，膿腫中頭孢噻肟及其活性代謝產(chǎn)物去乙酰頭孢噻肟的濃度高于大部分革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)[2]。甲硝唑有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，口服易吸收，且易滲透進(jìn)入膿腫腔，不受同步激素治療的影響，加之對(duì)厭氧菌的殺滅活性，其在腦膿腫的治療中十分重要，逐漸替代了氯霉素。萬(wàn)古霉素對(duì)膿腫的通透性尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為其常規(guī)劑量下對(duì)血腦屏障的通透性不佳，在腦脊液中達(dá)到治療劑量需給予更高劑量，但不良反應(yīng)(如腎毒性)增加。利奈唑胺對(duì)血腦屏障的穿透性較好，應(yīng)替代萬(wàn)古霉素[13]。但也有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，靜脈輸入500 mg萬(wàn)古霉素后1 h，其在腦膿腫膿液中的濃度可達(dá)血清濃度的86%[14]。當(dāng)然，腦脊液與腦膿腫膿液的穿透性并不能完全等同。

表1不同入侵途徑常見(jiàn)病原體構(gòu)成[1-2]
Tab.1Microbiologyofbacterialbrainabscesswithdifferentpredisposingfactors

PredisposingfactorsPathogenSinusitisStreptococcus，Bacteroidesspp．，Enterobacteriaceae，S．a(chǎn)ureus，Haemophilusspp．DentalinfectionOftenmixedinfection．Fusobacterium，Prevotella，Actinomyces，Bacteroidesspp．，Strepto?coccusOtitismediaormastoiditisStreptococcus，Bacteroides，Prevotellaspp．，EnterobacteriaceaePenetratingtraumaor postneurosurgyS．a(chǎn)ureus，S．epidermidis，Streptococcus，Enterobacteriaceae，Clostridiumspp．HematogenousBacterialendocarditis：S．a(chǎn)ureus，Streptococcus；Congenitalheartdisease：Streptococcus，Haemophilusspp．；Lungdisease：Actinomyces，Bacteroidesspp．，Clostridiumspp．，No?cardiaspp．，Streptococcus

目前，細(xì)菌性腦膿腫的抗菌治療方案主要基于臨床推斷和經(jīng)驗(yàn)，尚無(wú)較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。最早的青霉素類藥物聯(lián)合氯霉素方案，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)和新藥的研發(fā)而逐漸被淘汰。自2000年英國(guó)抗微生物化療協(xié)會(huì)(British Society for Antimicrobial Chemotherapy,BSAC)推薦[15]以來(lái)，第3代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑是目前公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，在應(yīng)用中占53%[3]，可用于鄰近組織感染直接侵犯及血行播散的病灶，在臨床實(shí)踐中證實(shí)療效較好。但其同時(shí)引起皮疹、白細(xì)胞減少、藥物熱、肝功能損傷等不良反應(yīng)，這是導(dǎo)致停藥的重要原因[16]。

當(dāng)懷疑有葡萄球菌屬，甚至耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)可能時(shí)，如果是顱腦外傷和醫(yī)源性頭顱操作后腦膿腫，需加入萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，聯(lián)合第3代頭孢菌素和甲硝唑。利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特性好，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的濃度高，盡管目前用于腦膿腫治療的報(bào)道還不多，但其在這些報(bào)道中顯示了很好的療效[13]。碳青霉烯類藥物用于治療腦膿腫的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有：一項(xiàng)跨越11年的研究回顧性比較了3組不同抗感染治療方案對(duì)細(xì)菌性腦膿腫患者的預(yù)后，碳青霉烯組較聯(lián)合治療組有更低的死亡率；而美羅培南比同類的亞胺培南更安全，癲發(fā)作頻率更低[17]。氟喹諾酮有很好的血腦屏障穿透性，零星用于腦膿腫的治療[1]，但具體效果還需更多研究證實(shí)。

目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案詳見(jiàn)表2。

一旦分離得到感染病原體，并有相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)據(jù)此行進(jìn)一步用藥調(diào)整(表3)。但考慮到腦膿腫尤其是鄰近組織播散感染時(shí)混合感染的可能性較大，建議在反復(fù)培養(yǎng)提示僅有單一細(xì)菌感染前，均采取廣譜抗菌方案[1]。

表2細(xì)菌性腦膿腫經(jīng)驗(yàn)性抗感染用藥推薦[1-2]
Tab.2Empiricalantimicrobialregimenforbacterialbrainabscess*

TreatmentFirst?lineAlternativeStandardThird?generationofcephalosporins+metronidazole(addvancomycinifS．a(chǎn)ureussuspected)PenicillinG+ metronidazolePenetratingtraumaorpostneurosurgyThird?generationofcephalosporins+vancomycin

*Dosage is shown in Tab.3.

表3針對(duì)性抗菌藥物[1-2]
Tab.3Antimicrobialtherapyforbacterialbrainabscess

PathogenAntimicrobialtherapyDosageStreptococcusPenicillinGMSSAOxacillin/nafcillinMRSAVancomycinBacteroidesspp．MetronidazoleFusobacteriumspp．MetronidazolePrevotellaspp．MetronidazolePseudomonasaeruginosaCeftazidime/cefepime(gentamycin shouldbeconsidered)Haemophilusspp．Cefotaxime/ceftriaxoneEnterobacteriaceaeCefotaxime/ceftriaxoneListeriamonocytogenesAmpicillin/penicillinG(gentamycin shouldbeconsidered)NocardiaTrimethoprim?sulfamethoxazoleor sulfadiazineCeftriaxone，2g，q12hCefotaxime，2g，q4?6hPenicillinG，200?400millionU，q4h，or1200?2400millionUintravenouscontinuouslyAmpicillin，2g，q4hMetronidazole，0．5g，q6?8hVancomycin，15mg/kg，q8h?q12h，toachievethese?rumtroughconcentrationsof15?20μg/mLTMP/SMZ，10?20/50?100mg·kg-1·d-1，given2?4timesSulfadiazine，1?1．5g，q6hCeftazidime，2g，q8hCefepime，2g，q8hNafcillin，2g，q4hOxacillin，2g，q4hGentamicin，1．7mg/kg，q8h

我們期待有更多不同治療方案的高質(zhì)量臨床研究，從而為臨床選擇提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 抗菌藥物治療的療程選擇

目前尚無(wú)研究比較靜脈或口服抗菌療程對(duì)臨床結(jié)局的影響，推薦也均依賴臨床經(jīng)驗(yàn)和回顧性病例報(bào)道，在臨床實(shí)踐中還需密切結(jié)合患者實(shí)際情況。

BSAC于2000年結(jié)合既往病例報(bào)道，推薦對(duì)于經(jīng)手術(shù)完全切除的腦膿腫，抗菌治療應(yīng)達(dá)4～6周，穿刺抽吸者應(yīng)達(dá)6～8周，而單純保守治療者療程應(yīng)更長(zhǎng)。近年來(lái)，通過(guò)密切隨訪頭顱影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，療程有所縮短，膿腫切除者應(yīng)達(dá)3～4周，抽吸者4～6周，單純保守治療者至少4周[15]。但在某些病例報(bào)道中，保守治療的靜脈療程甚至達(dá)12周。

總之，在抗菌療程方面，一般認(rèn)為保守治療要長(zhǎng)于手術(shù)+藥物聯(lián)合處理，需至少6周。手術(shù)膿腫抽吸或切除所有直徑>2.5 cm的膿腫，伴6周及以上者采用靜脈抗菌治療，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)若改善，則膿腫的治愈率可達(dá)90%[1]。

一定療程的靜脈用藥后，可繼續(xù)口服用藥以完成治療。但很多靜脈用藥沒(méi)有口服藥的形式，或口服無(wú)法達(dá)到治療腦膿腫的劑量。因此，在臨床實(shí)踐中，何時(shí)可改為口服，改用什么藥物，以及療程多長(zhǎng)，也多是“經(jīng)驗(yàn)性”的，缺乏循證醫(yī)學(xué)推薦，有待進(jìn)一步探究?？蛇x擇藥物有磺胺類、喹諾酮類、阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑、利奈唑胺、利福平等。BASC推薦，一旦C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)開(kāi)始回落至正常，且患者無(wú)感染系統(tǒng)癥狀(如發(fā)熱)，能耐受口服，且有合適的藥物，就可從靜脈轉(zhuǎn)為口服，而沒(méi)有必要滿足一定的療程。基于此，靜脈抗菌藥物可能只需1～2周，隨即轉(zhuǎn)為口服抗菌方案。盡管缺乏充足證據(jù)，尚不能被視為大多數(shù)細(xì)菌性腦膿腫患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但這一相對(duì)短的療程方案在一些報(bào)道中獲得成功，提示某些短療程可用于某些特定人群。如Carpenter于2007年系列報(bào)道，2周的靜脈繼以4周的口服方案在部分人群中是可行的，有較高的治愈率，但有賴于初始治療即有較好反應(yīng)，如癥狀緩解、CRP降低[18]。Skoutelis等的研究中，短程(6～12 d)靜脈抗生素+長(zhǎng)療程口服抗生素(甲硝唑、環(huán)丙沙星、阿莫西林，15～19周)，對(duì)初始意識(shí)狀態(tài)正常/輕微受損、膿腫直徑<3 cm且無(wú)嚴(yán)重危險(xiǎn)因素的患者治療效果好，無(wú)明顯后遺癥[19]。

也有研究嘗試縮短腦膿腫治療的療程。如Xia等將患者體溫持續(xù)10～14 d正常且神經(jīng)影像學(xué)顯示膿腫消退作為停用靜脈抗菌藥物治療的指征，并不繼續(xù)口服藥物，結(jié)果顯示痊愈率為 65.5%，用藥療程僅 21.7 d[20]。Sichizya等對(duì)121例腦膿腫患者的研究顯示，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和CRP水平降低、膿腫體積縮小、體溫下降為明顯相關(guān)因素。他們將ESR和CRP回歸正常、體溫恢復(fù)正常、CT提示病灶縮小作為停止靜脈用藥的指征，繼續(xù)4周口服抗菌藥物治療，61%的患者痊愈，13%的患者死亡(其中大部分患者起病病情較重)。隨著患者臨床表現(xiàn)的改善及CT顯示膿腫灶消退，CRP穩(wěn)定降低，CRP回歸正常后同時(shí)停止抗菌藥物，觀察的26例患者均未復(fù)發(fā)。以上研究提示，對(duì)于某些人群，通過(guò)觀察特定指標(biāo)，療程可適當(dāng)縮短。但目前用作停藥或改口服用藥的指標(biāo)尚沒(méi)有足夠證據(jù)支持。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)密切結(jié)合患者實(shí)際情況，按臨床反應(yīng)和療效決定療程，尤其應(yīng)關(guān)注患者的精神狀況和頭顱影像顯示的膿腫大小。若有臨床惡化應(yīng)立即行頭顱影像學(xué)檢查，2周1次神經(jīng)影像學(xué)檢查，隨訪3個(gè)月以上，直到膿腫完全吸收；如果2周抗菌治療后病灶增大，或3～4周未明顯吸收，應(yīng)重新考慮手術(shù)治療[10]。

綜上所述，對(duì)于細(xì)菌性腦膿腫，目前主流仍傾向于至少4周以上的抗感染藥物治療，以靜脈治療為主，在病情較輕、穩(wěn)定好轉(zhuǎn)、有合適藥物等條件下，可考慮改口服藥物完成治療。少于3周的短療程可能適合病情輕微、膿腫很小者，有待進(jìn)一步探索。

5 糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

為治療膿腫導(dǎo)致的炎性水腫和占位效應(yīng)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用廣泛，55%的腦膿腫患者使用了激素[3]。關(guān)于激素使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，目前建議在有明顯腦水腫、顱壓升高、引起小腦幕裂孔疝傾向的占位效應(yīng)時(shí)使用激素，且應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)停藥?？紤]到激素的以下不良反應(yīng)，建議慎用：減少抗生素對(duì)膿腫的滲透；影響白細(xì)胞的遷徙，降低宿主防御機(jī)制，減緩病原體清除；減少膠原沉積，影響包囊形成過(guò)程，延緩病情恢復(fù)；影像學(xué)顯示環(huán)形強(qiáng)化減少，影響臨床判斷。有研究顯示，糖皮質(zhì)激素的使用與不良的臨床預(yù)后相關(guān)[10]，但往往激素應(yīng)用者的原始病情更差，因此不良結(jié)局未必與激素使用直接相關(guān)。

7 結(jié)語(yǔ)

細(xì)菌性腦膿腫可導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果，目前多采用手術(shù)結(jié)合藥物的治療方案，預(yù)后已大大改善。但由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，關(guān)于其保守治療的指征、用藥方案、療程及停藥指征均尚未有可靠的推薦，有待進(jìn)一步研究。

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