陳 婷 鄭佩莊 羅 燕 王 璐 葉少蘭 洪慶玲 趙 芳

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510515)

慢性腎臟病(CKD)是腎臟損傷病史>3個(gè)月的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，可由多種原因引起，包括原發(fā)、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎血管病變及腎小管損傷等，同時(shí)其發(fā)生又與糖尿病、心腦血管疾病、高血壓的發(fā)生關(guān)系密切〔1，2〕。隨著近年來對(duì)CKD高危人群篩查工作的進(jìn)行和相關(guān)診斷技術(shù)的提高，CKD發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，CKD患者初期往往無典型癥狀，而中期、終末期腎臟功能減退，蛋白質(zhì)分解后的代謝物在血中積蓄，轉(zhuǎn)化為尿毒癥毒素并加重病情〔3，4〕。高齡是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要因素之一，老年CKD患者因其腸胃消化吸收功能減退，又多合并有糖脂代謝異常，往往更加容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致CKD患者預(yù)后差的一個(gè)重要原因，對(duì)CKD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)可改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀況和預(yù)后〔5〕。個(gè)體化膳食教育是根據(jù)患者的病情及飲食習(xí)慣針對(duì)性地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食教育的一種方法，有臨床報(bào)道表明〔6〕，其對(duì)CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有較好的作用。本研究對(duì)老年CKD患者采用個(gè)體化膳食教育，為改善老年CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院2015年6月至2016年6月收治的老年CKD患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CKD分期3～4期；②病程≥5年；③患者知情且自愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要進(jìn)行透析治療的患者；②甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退者；③患有精神疾病無法配合治療者；④患有惡性腫瘤或合并心、肝、肺部疾病者；⑤文盲。隨機(jī)分為常規(guī)教育組和個(gè)體化教育組各90例。常規(guī)教育組男52例，女38例，年齡61～80〔平均(68.31±4.66)〕歲，病程6～11〔平均(8.03±1.34)〕年，CKD 3期63例，4期27例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～26〔平均(22.13±2.67)〕kg/m2；個(gè)體化教育組男51例，女39例，年齡60～78〔平均(67.93±4.92)〕歲，病程5～11〔平均(8.37±1.45)〕年，CKD 3期59例，4期31例，BMI 17～27〔平均(22.21±2.53)〕kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1膳食調(diào)查 兩組患者就診后均進(jìn)行膳食調(diào)查：①發(fā)放調(diào)查表，患者自行填寫記錄每天吃的所有食物(含水果、零食等)，內(nèi)容包括食物名稱、原料種類和重量及就餐地點(diǎn)，共記錄3 d，包含2個(gè)工作日和1個(gè)休息日；②醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者所填寫的表格采用營(yíng)養(yǎng)軟件(上海營(yíng)康計(jì)算機(jī)科技有限公司)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入狀況進(jìn)行估算。

1.2.2常規(guī)教育組 常規(guī)教育組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)教育模式：了解本組患者總體的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，將患者實(shí)行集中的膳食營(yíng)養(yǎng)教育。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和病情的發(fā)展，對(duì)每名患者至少進(jìn)行4次膳食營(yíng)養(yǎng)教育，講解內(nèi)容包括：階段膳食的注意事項(xiàng)、鹽分和蛋白質(zhì)攝入量的計(jì)算方法等。采用講座的形式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)課程的培訓(xùn)，每2周一次，進(jìn)行3個(gè)月。每次課程知識(shí)講解結(jié)束后集中解答患者關(guān)于營(yíng)養(yǎng)健康方面的疑問。

1.2.3個(gè)體化教育組 個(gè)體化教育組采取個(gè)體化膳食教育模式：營(yíng)養(yǎng)師在了解患者具體的營(yíng)養(yǎng)健康狀況和飲食習(xí)慣的情況下，以一對(duì)一的形式開展個(gè)體化教育。①營(yíng)養(yǎng)師逐個(gè)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的講解與個(gè)體化飲食的指導(dǎo)，確保每名患者均接受4次膳食營(yíng)養(yǎng)教育，教育內(nèi)容主要包括與CKD患者所處階段的膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)、如何飲食及飲食的重要性等，并發(fā)放相關(guān)的紙質(zhì)材料；②根據(jù)膳食調(diào)查的結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)師將患者飲食中存在的問題以書面的形式指出，并結(jié)合患者飲食習(xí)慣給出個(gè)性化食譜；③對(duì)患者膳食食譜的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤，前3個(gè)月每月進(jìn)行2次回訪調(diào)查，回訪的過程中對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答，并強(qiáng)化患者的膳食飲食知識(shí)。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握情況和健康飲食的執(zhí)行情況。比較兩組患者就診時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)的生活質(zhì)量。其中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(SGA)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔7〕，評(píng)價(jià)共包含體質(zhì)量、消化道癥狀、飲食變化、活動(dòng)能力、肌肉消耗5個(gè)方面的內(nèi)容，跟據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分為A(營(yíng)養(yǎng)良好)、B(輕中度營(yíng)養(yǎng)不良)、C(重度營(yíng)養(yǎng)不良)三個(gè)等級(jí)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握情況以答題卷的形式進(jìn)行考察，答題卷均為客觀選擇題，共50題，總分100分?；颊呓】碉嬍车膱?zhí)行情況采取患者自評(píng)的方式進(jìn)行調(diào)查，患者80%以上的時(shí)間能嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)進(jìn)行膳食則定義為依從性良好。患者生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔8〕，該量表共有36個(gè)項(xiàng)目，涵蓋了體能(PF)，社會(huì)功能(SF)，情感(RE)，體力(RP)，精力(VT)，軀體疼痛(BP)，心理健康(MH)和總體健康(GH)共8個(gè)維度的內(nèi)容，每個(gè)維度最高分均為100分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組SGA評(píng)價(jià)結(jié)果比較 隨訪結(jié)束時(shí)，兩組患者輕中度營(yíng)養(yǎng)不良比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；個(gè)體化教育組營(yíng)養(yǎng)良好的比例明顯高于常規(guī)教育組(P<0.05)；個(gè)體化教育組重度營(yíng)養(yǎng)不良比例明顯低于常規(guī)教育組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握情況和健康飲食的執(zhí)行情況 個(gè)體化教育組的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分及依從良好率顯著高于常規(guī)教育組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組SF-36評(píng)分結(jié)果比較 兩組患者就診時(shí)SF-36各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪結(jié)束時(shí)兩組患者SF-36各維度評(píng)分均較就診時(shí)有明顯提高，且個(gè)體化教育組SF-36各維度評(píng)分均高于常規(guī)教育組(均P<0.05)。見表3。

表1 兩組SGA評(píng)價(jià)結(jié)果比較〔n=90,n(%)〕

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握情況和健康飲食執(zhí)行情況

表3 兩組SF-36評(píng)分結(jié)果比較分，n=90)

與就診時(shí)比較:1)P<0.05；與常規(guī)教育組比較:2)P<0.05

3 討 論

有研究顯示〔9〕，三分之一終末期CKD患者的年齡≥65歲。延緩患者CKD病情的進(jìn)展，改善其生質(zhì)量是腎臟科醫(yī)務(wù)工作者的研究重點(diǎn)〔10〕。營(yíng)養(yǎng)不良是CKD患者常見的并發(fā)癥，且隨著CKD發(fā)展至中末期，其發(fā)生率逐漸提高，成為患者預(yù)后不良的重要影響因素〔11〕。營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究表明〔12〕，膳食中嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)和鈉的攝入量是CKD的治療中重要的一環(huán)。高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽是中末期CKD患者的基本膳食原則，老年患者每日能量的攝入量為125～146 kJ/kg，膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上，攝入量0.4～0.8 kg/d，鈉攝入量不應(yīng)超過2.5 g/d，同時(shí)需注意磷、鉀離子的攝入〔13,14〕。而在以往的臨床治療模式中，患者實(shí)際飲食情況往往與該原則有較大差距。CKD病情的發(fā)展與患者自身生活習(xí)慣密切相關(guān)。有報(bào)道〔15〕表明，CKD患者自身對(duì)疾病有足夠的認(rèn)識(shí)、能科學(xué)合理地進(jìn)行自護(hù)，對(duì)CKD病情發(fā)展的控制和減輕具有重要意義。

本研究結(jié)果提示與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)教育比較，個(gè)體化膳食教育在改善CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面有較好的效果。推測(cè)其原因，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)教育雖然也將CKD營(yíng)養(yǎng)膳食的有關(guān)知識(shí)灌輸給了患者，但在具體實(shí)施時(shí)與患者原有的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣有較大差距，患者更容易出現(xiàn)知行不一的情況；而個(gè)體化膳食教育在全面了解CKD患者具體的營(yíng)養(yǎng)健康狀況和飲食習(xí)慣的情況下進(jìn)行開展，紙質(zhì)材料的發(fā)放使患者能隨時(shí)查閱相關(guān)知識(shí)，個(gè)性化食譜的制定也大多與患者之前的膳食偏好相符，更易于執(zhí)行。個(gè)體化教育組患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握情況和健康飲食的執(zhí)行情況均優(yōu)于常規(guī)教育組也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果提示常規(guī)營(yíng)養(yǎng)教育和個(gè)體化膳食教育均能改善CKD患者的生活質(zhì)量，且個(gè)體化膳食教育效果更為顯著。分析其原因：①通過對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的講解并給予膳食指導(dǎo)，患者的膳食結(jié)構(gòu)趨于合理，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善、CKD病情發(fā)展得到控制，從而使SF-36中PF、RF、SF、BP評(píng)分得到提高；②在教育的過程中，患者與營(yíng)養(yǎng)師之間的交流，尤其是個(gè)體化教育中的一對(duì)一交流中，患者感覺受到重視，其在心理上一定程度上獲得滿足，因而患者RE、GH、VT評(píng)分得到提高。楊伊雅等〔16〕的研究中對(duì)CKD患者采用營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)，同樣對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有明顯的效果。

綜上所述，相比于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)教育模式，個(gè)體化膳食教育模式應(yīng)用于老年CKD患者能改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)提高患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平與依從性，并能明顯改善患者的生活質(zhì)量。

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