董禮全 孫海榮 王鵬飛 仲偉斌 高 犇 潘旭東

(威海市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 威海 264200)

腦梗死是一種不同分型的臨床綜合征，發(fā)病過(guò)程中伴有炎性免疫反應(yīng)。有報(bào)道在急性梗死動(dòng)物的血液、腦組織病理中可見(jiàn)炎性免疫細(xì)胞異常反應(yīng)〔1，2〕。本研究分析老年腦梗死急性期患者動(dòng)脈硬化斑塊、動(dòng)脈狹窄及微栓子信號(hào)(MES)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、載脂蛋白(Apo)A1和脂蛋白磷脂酶(Lp-PL)A2的表達(dá)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2012年10月至2015年1月青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院老年腦梗死患者222例，其中男121例，女101例，年齡61～95歲，平均(69±5)歲，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷表標(biāo)準(zhǔn)，病情允許且能配合檢查。對(duì)照組為我院同期查體者146例，其中男76例，女70例，年齡61～85歲，平均(65±4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腫瘤、免疫病、血液病、急性感染疾病者；②腦梗死后遺癥病史或近2 w服用抗血小板聚集、降脂藥者；③房顫及心臟超聲證實(shí)有心源性栓子來(lái)源患者；④腦出血患者；⑤近4 w有外傷史或外科手術(shù)史；⑥近2 w服用中藥湯劑者；⑦最近3個(gè)月參加過(guò)或者正在參加其他臨床研究者。

1.2動(dòng)脈病變檢測(cè) 采用德利凱(EMS-9EBX2P)型超聲診斷儀，發(fā)病1 w內(nèi)完成檢測(cè)，探測(cè)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始至大腦中動(dòng)脈M1段，觀察有無(wú)斑塊，測(cè)量管腔內(nèi)中膜厚度、管腔管徑。判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚>1.0 mm為增厚；管腔內(nèi)中膜局部增厚>1.2 mm粥樣硬化斑塊形成。斑塊分為以下4種：(1)較均的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；(2)等回聲的纖維型斑塊；(3)強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；(4)回聲不均的潰瘍型混合斑塊。軟斑塊及混合斑塊為不穩(wěn)定斑塊，纖維斑塊及鈣化型硬斑塊為穩(wěn)定斑塊。管腔狹窄程度：輕中度狹窄(<70%)；重度狹窄≥70%。

1.3MES的識(shí)別 采用德利凱(EMS-9EBX2P)型超聲診斷儀，發(fā)病1 w內(nèi)完成MES檢測(cè)，患者取安靜仰臥位，2 MHz探頭取得癥狀側(cè)大腦中動(dòng)脈清晰信號(hào)，固定Spencer頭架，深度50～60 mm，兩點(diǎn)間距大于6 mm，取樣容積為6～12 mm，由2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同檢測(cè)，檢測(cè)完畢回放每個(gè)微栓子信號(hào)，除外偽差和干擾，采用1995年第9屆國(guó)際腦血液循環(huán)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，①時(shí)程短暫，持續(xù)時(shí)間<300 ms；②強(qiáng)度較背景血流信號(hào)≥3 dB;③單向出現(xiàn)于多普勒頻譜中；④音頻信現(xiàn)為“劈啪音”或“鳥(niǎo)鳴聲”；⑤在心動(dòng)周期內(nèi)隨機(jī)出現(xiàn)；⑥在2個(gè)監(jiān)測(cè)深度存在時(shí)間延遲。檢測(cè)時(shí)間60 min，將監(jiān)測(cè)結(jié)果MES≥1者入選陽(yáng)性組。

1.4Treg和ApoA1檢測(cè) 患者在入院次日清晨空腹肘靜脈采血2 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，6 h內(nèi)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。EPICS XL-4型流式細(xì)胞儀進(jìn)口于美國(guó)貝克曼公司，Optilyse C溶血素，小鼠抗人熒光單抗CD25-FITC、CD4-PE-Cy5及同型對(duì)照進(jìn)口于法國(guó)Immunotech公司。小鼠抗人熒光單抗CD95-PE及同型對(duì)照購(gòu)于晶美生物公司?？贵w組合為CD25-FITC、CD95-PE、CD4-PE-Cy5。CD4+CD25+Treg中CD25表達(dá)熒光強(qiáng)度>100者為CD4+CD25highTreg。以FS-SS設(shè)門分析外周血Treg和CD95/ApoA1的表達(dá)。見(jiàn)圖1。

1.5Lp-PLA2檢測(cè) 患者在入院次日清晨空腹肘靜脈采血2 ml，EDTA抗凝，1 500 r/min離心10 min，收集上清液，-70℃保存，應(yīng)用中美合資天津康爾克生物科技有限公司試劑盒，固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)，175 ng/ml以下為正常。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

圖1 流式細(xì)胞檢測(cè)圖

2 結(jié) 果

腦梗死組MES陽(yáng)性率、ApoA1、Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組，Treg水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。不穩(wěn)定斑塊組MES陽(yáng)性率顯著高于非不穩(wěn)定斑塊組和對(duì)照組，Treg顯著低于非不穩(wěn)定斑塊組和對(duì)照組，ApoA1顯著高于非不穩(wěn)定斑塊組和對(duì)照組，Lp-PLA2顯著高于非不穩(wěn)定斑塊組和對(duì)照組(均P<0.05)。重度狹窄組MES陽(yáng)性率顯著高于非重度狹窄組和對(duì)照組，Treg顯著低于對(duì)照組，ApoA1顯著高于對(duì)照組，Lp-PLA2顯著高于非重度狹窄組和對(duì)照組(均P<0.05)。MES陽(yáng)性組Treg顯著低于MES陰性組和對(duì)照組，ApoA1顯著高于MES陰性組和對(duì)照組，Lp-PLA2顯著高于MES陰性組和對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組 MES、Treg、ApoA1、Lp-PLA2的檢測(cè)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與非不穩(wěn)定斑塊組比較：2)P<0.05;與非重度狹窄組比較：3)P<0.05；與MES陰性組比較：4)P<0.05

3 討 論

腦梗死是由多種病因所引起的腦細(xì)胞缺血壞死，老年腦梗死病因包括年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、家族遺傳等有關(guān)，部分患者病因不明，其中動(dòng)脈粥樣硬化仍然是老年腦梗死的主要病理改變，可表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成、動(dòng)脈狹窄等〔3，4〕，患者動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、頸動(dòng)脈分叉處等，斑塊的大小關(guān)乎動(dòng)脈腔的通暢，斑塊纖維膜是否破潰關(guān)乎是否形成附壁血栓，斑塊是否穩(wěn)定關(guān)乎是否出現(xiàn)斑塊脫落而引起的栓塞，進(jìn)而可出現(xiàn)腦梗死。MES是腦梗死危險(xiǎn)因素〔5〕，歐洲腦卒中組織(ESO)指出經(jīng)顱多普勒(TCD)是監(jiān)測(cè)腦血流中MES的唯一方法〔6〕。Treg在維持人體正常免疫耐受中發(fā)揮重要的作用〔7，8〕，其在腦梗死急性期間的具體作用機(jī)制尚不明確，近來(lái)研究表明，只有高表達(dá)CD25的Treg在免疫抑制功能方面更具代表性。ApoA1為凋亡因子〔9〕，其屬于腫瘤壞死因子(TNF)受體家族。腦梗死急性期大量腦細(xì)胞死亡，繼而大量膠質(zhì)細(xì)胞增殖，凋亡伴隨在腦梗死全過(guò)程〔10〕，Lp-PLA2是一種新的炎癥標(biāo)記物，具有促炎癥的作用，Lp-PLA2在破裂動(dòng)脈粥樣斑塊中凋亡的巨噬細(xì)胞高聚集區(qū)中高度表達(dá)〔11，12〕。

動(dòng)脈粥樣硬化不可避免地伴隨在人類的生命之中，頸部動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的縮影，可在局部表現(xiàn)為形成斑塊，斑塊也可隨年齡增加而增大，可能因?yàn)橹委煻€(wěn)定或逆轉(zhuǎn)。斑塊的性狀受多種因素影響，一般年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病及高脂血癥等是斑塊形成的常見(jiàn)因素〔13〕。有些斑塊可短期內(nèi)增大明顯，斑塊內(nèi)粥樣物質(zhì)短期內(nèi)增多，纖維帽相對(duì)變薄，一旦破潰，則斑塊表面容易形成血小板、紅細(xì)胞等聚集，在局部形成新的血栓或者脫落后形成栓子。本研究發(fā)現(xiàn)在急性期不穩(wěn)定斑塊患者外周血ApoA1 升高，Treg降低，提示免疫耐受受到抑制，細(xì)胞凋亡增速，可能與斑塊內(nèi)皮細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和梗死的腦細(xì)胞有關(guān)。Tsimikas等〔14〕認(rèn)為L(zhǎng)p-PLA2是識(shí)別腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警因子，與本文結(jié)果一致。

腦血供分為全循環(huán)和后循環(huán)，一般約有4/5的腦血供來(lái)自前循環(huán)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄則引起血供減少，為了滿足腦血供被迫經(jīng)基底動(dòng)脈環(huán)等代償，可引起前循環(huán)盜血、代償性血壓增高，心臟負(fù)擔(dān)代償增加，灌注不足引起前后循環(huán)缺血，后循環(huán)過(guò)度灌注誘發(fā)后循環(huán)腦出血等風(fēng)險(xiǎn)〔15〕，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積的擴(kuò)增是導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄最常見(jiàn)的病因。如果不穩(wěn)定斑塊破潰，表面聚集形成血栓，也可短時(shí)間引起管腔狹窄或閉塞。頸動(dòng)脈狹窄常位于頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉段、虹吸部及頸內(nèi)動(dòng)脈末段〔16〕。這些部位發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，血流對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜沖擊大，容易形成內(nèi)皮損傷和湍流，長(zhǎng)期頸動(dòng)脈狹窄可引起智能下降〔17〕。本研究提示狹窄部位有利于MES形成。腦梗死預(yù)警因子Lp-PLA2水平高，可能與狹窄部位血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，大部分頸動(dòng)脈狹窄慢性進(jìn)展形成，即便是在發(fā)生急性腦梗死時(shí)，炎癥免疫反應(yīng)也相對(duì)較輕。

TCD可以檢測(cè)到的血流中通過(guò)的微小顆粒信號(hào)稱為MES，這些小顆粒多為微小血栓碎片等〔18〕。腦血流中MES的發(fā)現(xiàn)加深了對(duì)腦梗死發(fā)病機(jī)制的理解，特別是腦栓塞機(jī)制有了直觀的證據(jù)，MES對(duì)缺血性腦卒中有預(yù)警有作用，MES減少是有療效的依據(jù)〔19〕。本研究說(shuō)明MES陽(yáng)性患者體內(nèi)明顯的存在炎性免疫反應(yīng)，Treg 降低提示患者免疫耐受不穩(wěn)，出現(xiàn)了急性免疫反應(yīng)，ApoA1升高可能與微小栓子栓塞引起腦細(xì)胞壞死有關(guān)，盡管這種栓塞在目前的彌散加權(quán)成像(DWI)也不能完全可視，但確實(shí)存在。Lp-PLA2水平高提示血管內(nèi)皮炎癥較重，也是MES大部分來(lái)源于受損的動(dòng)脈內(nèi)膜的側(cè)面證據(jù)。患者多來(lái)源于主動(dòng)脈弓以上的前循環(huán)系統(tǒng)，如果在頸動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源則提示臨床應(yīng)該向下尋找如心臟和主動(dòng)脈弓甚至下肢動(dòng)脈病變。

綜上，腦梗死是一類血栓病變，是一類血管壁病變，也是一類炎癥免疫病變。腦梗死急性期對(duì)上述指標(biāo)檢測(cè)有利于合理判斷病情，對(duì)充分理解發(fā)病機(jī)制有幫助，對(duì)抗血小板聚集、調(diào)制穩(wěn)定板塊抗炎等治療的強(qiáng)度和療程有指導(dǎo)意義，對(duì)個(gè)體化診治有促進(jìn)作用。

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