史春紅 李秀娟

SHPT是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥, SHPT在慢性腎功能衰竭(CRF)早期即已開始, 并隨著腎功能的惡化進(jìn)行性加重。已有研究顯示在慢性腎臟病(CKD)3期、4期分別有40%和80%患者存在SHPT, 相關(guān)研究表明幾乎所有尿毒癥患者都存在骨代謝紊亂［1-3］, 其臨床主要表現(xiàn)為病理性骨折、血管鈣化、骨畸形等。骨化三醇、甲狀旁腺素等分泌異常所導(dǎo)致的SHPT是導(dǎo)致CKD骨代謝紊亂的最常見表現(xiàn)之一。隨著SHPT的發(fā)生和發(fā)展, 會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)、多器官損害［4-6］。因此早期、合理有效的治療SHPT對改善CKD患者的預(yù)后至關(guān)重要。SHPT合并高鈣血癥時(shí), 如使用骨化三醇易引起高鈣血癥, 加重血管鈣化風(fēng)險(xiǎn), 臨床治療困難。針對這部分患者本科用西那卡塞治療取得了一定療效, 且無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn), 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7月～2017年7月在本科行維持性血液透析的SHPT合并高鈣血癥患者38例, 入選標(biāo)準(zhǔn)：①血iPTH＞800 pg/ml, 血清鈣(校正鈣)＞2.5 mmol/L；②年齡24～76歲, 平均年齡(53.65±13.72)歲；男17例, 女21例；③透析時(shí)間＞1年, 平均透析時(shí)間(6.23±2.12)年；④透析頻率3次/周, 4 h/次, 透析液鈣離子濃度1.25～1.50 mmol/L,

1.2方法 給予本組患者西那卡塞［協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國)有限公司］治療, 25 mg/d起始, 1次/d, 餐時(shí)整片吞服, 每4周監(jiān)測血清鈣、血清磷及血iPTH, 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整劑量,平均使用劑量(30.56±10.34)mg/d, 根據(jù)是否有高磷血癥給予非含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鑭或司維拉姆)。血清鈣、血清磷采用全自動(dòng)分析儀檢測, 血iPTH測定采用放射免疫分析法。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較本組患者治療前與治療后第4、8、12周的血清鈣、血清磷及血iPTH水平、鈣磷乘積值, 觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.138例患者治療前后血清鈣、血清磷、血iPTH水平及鈣磷乘積值比較 38例患者治療4、8、12周血清鈣、血iPTH水平、鈣磷乘積值明顯低于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 血清磷水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

2.238例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 用藥前3例骨痛癥狀者癥狀緩解。治療過程中出現(xiàn)惡心嘔吐10例, 腹瀉1例, 肌痛1例。見表2。無人因不良反應(yīng)終止治療。

表1 38例患者治療前后血清鈣、血清磷、血iPTH水平及鈣磷乘積值比較( x-±s)

表2 38例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(n)

3 討論

SHPT是維持性透析患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著SHPT的發(fā)生發(fā)展, 可導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)、多臟器衰竭, 如骨脆性增加, 骨營養(yǎng)不良, 軟組織及血管鈣化, 使骨折及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加, 醫(yī)療開支增多, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。最新對SHPT發(fā)病機(jī)制的研究表明, 由于腎功受損, 血清磷清除減少, 成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF23)代償性增加, 促進(jìn)尿磷排泄及抑制腎臟活性維生素D, 并與Klotho蛋白共同作用于甲狀旁腺, 增加鈣敏受體表達(dá), 以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷及PTH平衡。隨著腎小球?yàn)V過率下降, FGF23在體內(nèi)逐漸蓄積并產(chǎn)生抵抗, 最終出現(xiàn)甲狀旁腺素(PTH)矯枉失衡［7-10］。

臨床上多采用活性維生素D及其衍生物治療SHPT。但對于部分存在高鈣、高磷、高PTH者, 活性維生素D的應(yīng)用受到了限制。針對這部分患者本科2015年開始嘗試采用西那卡塞治療, 西那卡塞為新型擬鈣劑, 通過變構(gòu)激活甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體抑制iPTH分泌, 同時(shí)也能降低血清鈣水平, 尤其適用于SHPT伴高鈣血癥者。本科38例患者隨訪3個(gè)月, 其iPTH及血清鈣均有明顯下降, 鈣磷乘積下降。3例存在骨痛的患者臨床癥狀均有不同程度的緩解。西那卡塞常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀及低鈣血癥引起的感覺異常、肌痛、抽筋及手足抽搐等。用藥過程中有少部分患者存在惡心嘔吐, 1例有腹瀉, 1例有肌痛, 但無患者因不良反應(yīng)中斷治療。入選病例用藥前均存在高鈣血癥, 治療后血清鈣逐漸達(dá)正常范圍, 既糾正了高鈣又避免了西那卡塞引起低鈣的不良反應(yīng)。

綜上所述, 對于合并高鈣血癥的SHPT患者應(yīng)用西那卡塞治療, 不僅能降低iPTH水平, 又能糾正高鈣血癥, 臨床治療安全有效, 值得推廣。但因西那卡塞在中國上市時(shí)間短,價(jià)格昂貴, 臨床應(yīng)用較少, 且隨訪觀察時(shí)間較短, 其長期應(yīng)用的不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步觀察研究。

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