吳任賢 歐陽培元 鄧文杰

目前危重新生兒搶救中機械通氣肺復張和液體復蘇的血流動力學評估缺乏理想的監(jiān)測指標, 床旁肺部超聲技術是近年來發(fā)現(xiàn)的較好的監(jiān)測工具, 相比于常規(guī)的監(jiān)測危重新生兒生命體征變化、血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、感染監(jiān)測及胸部X線檢查等方法, 床旁超聲具有相對簡單、安全、檢查實時快速、無輻射、無創(chuàng)傷、易于反復進行等優(yōu)勢［1-6］。本次研究對本院收治的51例危重新生兒機械通氣臨床治療中實施床旁肺部超聲監(jiān)測效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月～2017年9月本院收治的危重新生兒共102例, 其中男73例, 女29例；日齡1周內(nèi)100例, 1周以上2例。納入標準：①呼吸機輔助通氣患兒,符合因肺部疾病需要呼吸機治療患兒, 包括新生兒肺透明膜病、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎等；②患兒家長愿意配合治療。排除標準：①復雜型先天性心臟病；②膈疝；③胸廓畸形；④重度黃疸達換血指征；⑤影響肺部超聲檢查的情況如皮下氣腫、胸部傷口。按照單盲隨機數(shù)字表法將102例患兒分為A組和B組, 每組51例。

1.2方法 兩組均采用呼吸機輔助通氣, 呼吸機輔助通氣采用肺通氣保護策略, 試驗過程符合人體倫理學原則。A組為未采用床旁超聲技術組, 主要常規(guī)監(jiān)測危重新生兒生命體征變化、體重、末梢循環(huán)、尿量、血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、感染監(jiān)測［血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)、血培養(yǎng)］、胸片檢查指導呼吸機輔助通氣。B組采用床旁肺部超聲技術指導呼吸機輔助通氣。患兒在安靜狀態(tài)下,由同一檢查者對患兒選取雙側鎖骨中線第2、5肋間及腋前線、腋后線相同水平兩個肋間的肺部超聲影像(呼氣末), 共12個點, 行床旁肺部超聲評分(LUS), 評分說明：LUS評定分4個等級：①正常通氣(4分)：表現(xiàn)為平滑的A線或者少于2條孤立的B線；②中度肺通氣減少(3分)：整齊的分布多根B線；③重度肺通氣減少(2分)：大量臨近或融合的B線；④肺實變(1分)：表現(xiàn)為具有動態(tài)的支氣管充氣影的組織。評估肺部通氣狀況, 指導肺復張治療, 設定合理呼氣末正壓(PEEP)參數(shù)值。該研究在符合膿毒癥休克液體復蘇過程中的病例也實施床旁肺部超聲監(jiān)測, 如果肺部超聲影像由A線向B線轉變, 判定為 FALLS方案節(jié)點, 停止液體復蘇 , 并開始應用血管活性藥物［7］。血氣分析儀為雷度全自動生化分析儀ABL80；床旁超聲為日立阿洛卡全數(shù)字彩超α10, 頻率1～15 MHz線陣探頭。

1.3觀察指標 ①記錄兩組患兒診斷敏感性以及治療結束后呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況；②記錄患兒呼吸機撤機時間、住院時間；③觀察膿毒癥休克液體復蘇過程中FALLS方案節(jié)點情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒診斷敏感性及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率比較B組患兒診斷敏感性為94.12%, 明顯高于A組的78.43%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療結束后, B組患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為1.96%, 明顯低于A組的15.69%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患兒呼吸機撤機時間及住院時間比較 B組患兒呼吸機撤機時間、住院時間分別為(5.10±3.61)、(16.51±10.89)d, 均顯著少于 A 組的 (7.06±5.67)、(27.88±22.41)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患兒診斷敏感性及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率比較［n(%)］

表2 兩組患兒呼吸機撤機時間及住院時間比較( x-±s, d)

2.3膿毒癥休克液體復蘇過程中FALLS方案節(jié)點情況在膿毒癥休克液體復蘇過程床旁肺部超聲監(jiān)測中, 發(fā)現(xiàn)FALLS方案節(jié)點1例, 發(fā)生率為16.67%(1/6), 經(jīng)停止液體復蘇應用血管活性藥后, B線消失。

3 討論

本研究顯示, B組患兒診斷敏感性為94.12%, 明顯高于A組的78.43%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療結束后,B組患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為1.96%, 明顯低于A組的15.69%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肺臟超聲多年來被認為不適合用于肺部疾病檢查, 近年來在循證醫(yī)學基礎上對超聲偽像的研究, 通過胸膜線異常征象、A線減弱或消失、B線或彗星尾征、肺實變伴支氣管充氣征等超聲征像,診斷新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合征等肺疾病在敏感度和特異度方面優(yōu)于胸部X線［8,9］。周潔等［10］在2016年通過對90例診斷為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的新生患兒使用肺部超聲評分量化超聲征象和X線胸片評估新生兒ARDS發(fā)現(xiàn), 伴隨ARDS 新生患兒嚴重程度的增加, 患兒的肺部超聲評分也呈現(xiàn)逐漸遞增趨勢, 與新生兒組的肺部超聲評分評分相比, 早產(chǎn)ARDS新生兒組的肺部超聲評分明顯升高(P＜0.05), 提示與X線胸片相比較, 床旁肺部超聲在新生兒ARDS的診斷中具有較高的準確性, 更好的預測ARDS患兒病情程度及預后。在評估無創(chuàng)通氣有效性、有無并發(fā)癥及是否需氣管插管時, 超聲監(jiān)測無創(chuàng)通氣的敏感度為88.9%,特異度為100.0%, 遠高于常規(guī)生理學參數(shù)及X線胸片等手段［11-15］。危重新生兒呼吸機輔助通氣過程中, 胸片、肺部CT檢查評估肺部情況, 需要中斷輔助通氣, 存在較高風險,且肺泡萎陷再次肺復張難度加大。床旁肺部超聲能實現(xiàn)不中斷輔助通氣治療下, 從肺形態(tài)學評價肺復張, 能在一定程度上指導呼吸機輔助通氣, 設置合適PEEP, 指導臨床撤離呼吸機及預測成功撤機的可能性, 減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率［16-20］。本研究結果顯示, B組患兒呼吸機撤機時間、住院時間分別為(5.10±3.61)、(16.51±10.89)d, 均顯著少于A組的(7.06±5.67)、(27.88±22.41)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Lichtenstein［7］在研究了A線征、B線與肺動脈楔壓、肺水腫的關系后, 提出床旁肺部超聲指導液體復蘇方案即FALLS方案, 指出A線消失、B線出現(xiàn)能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床肺水腫。本研究在膿毒癥休克液體復蘇過程床旁肺部超聲監(jiān)測中, 發(fā)現(xiàn)FALLS方案節(jié)點1例, 發(fā)生率為16.67%(1/6), 經(jīng)停止液體復蘇應用血管活性藥后, B線消失, 提示床旁肺部超聲監(jiān)測有可能用于指導液體復蘇, 避免過度液體治療。

綜上所述, 肺部超聲檢查是臨床體格檢查的重要補充,可在床旁實時監(jiān)測病情, 且在治療過程中反復評估, 調(diào)整治療方案, 能有效提高搶救成功率、降低死亡率及傷殘率, 其結果準確、可靠, 且簡便、無創(chuàng)、費用低, 值得在臨床進一步推廣。

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