李春愛 申京哲 楊學東

[摘要] 腹外疝是普通外科常見病和多發(fā)病，可伴腸梗阻等并發(fā)癥，絕大多數(shù)需要手術治療。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和體檢，但存在一定的誤診率。多層螺旋電子計算機斷層掃描（MSCT）檢查及后處理技術在腹外疝的診斷中應用廣泛，能清楚顯示疝的部位、疝環(huán)及疝囊的形態(tài)與大小、疝內(nèi)容物的來源及走行途徑、正確判斷疝的類型、并發(fā)癥，還能排除其他腹壁疾病。并可為外科術前評價提供充足的依據(jù)，幫助優(yōu)化手術治療計劃。本文對MSCT在腹外疝診斷方面的應用價值進行綜述。

[關鍵詞] 疝;腹部;體層攝影術;X線計算機

[中圖分類號] R656.2;R445.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0165-04

[Abstract] Abdominal hernia is a common and frequently-occurring disease in general surgery， which can be accompanied by complications such as intestinal obstruction. Most of them require surgery. The diagnosis is mainly based on clinical manifestations and physical examination， but there is a certain rate of misdiagnosis. Multi-slice spiral computed tomography（MSCT）examination and post-processing techniques are widely used in the diagnosis of abdominal hernia， which can clearly show hernia site， shape and size of the hernia sac and the ring， correctly determine the type and complications of hernia， and can also rule out other abdominal wall diseases. It also provides an adequate basis for preoperative evaluation to help optimize surgical treatment planning. This article reviews the application value of MSCT in the diagnosis of abdominal hernia.

[Key words] Hernia; Abdomen; Tomography; X-ray computer

腹外疝是普通外科比較常見的疾病。大部分診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查，但肥胖患者、疼痛、腹壁瘢痕等時診斷困難[1]。既往采用普通X線、胃腸鋇劑等檢查，但難以判斷疝的精細解剖結構。MSCT檢查及后處理技術應用廣泛，不僅能清楚顯示疝的部位、形態(tài)、大小、結構、類型、并發(fā)癥，還能排除其他腹壁疾病，如腹壁腫瘤、腹直肌血腫及膿腫、睪丸未降、動脈瘤等[2-5]。MSCT特別對臨床易誤診、漏診的腹外疝及隱匿性疝能作出及時、準確的診斷。本文對MSCT在腹外疝診斷方面的應用價值進行綜述，以提高對腹外疝的認識。

1 腹外疝的概念及病理解剖

腹外疝是腹腔內(nèi)臟器通過腹壁先天性及后天性缺損、腹壁薄弱點或空隙向體表突出所形成的腫塊。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋四部分組成。疝環(huán)又稱疝門，是缺損的部位、腹壁薄弱點或空隙，疝囊及疝內(nèi)容物經(jīng)此處向體表突出。疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊袋結構，分為頸、體、底三部分。疝囊頸是疝環(huán)所在的部位，是腹壁薄弱區(qū)或缺損所在的比較狹窄的部分。各種疝通常以疝門部位作為命名依據(jù)。疝內(nèi)容物是進入疝囊內(nèi)的腹內(nèi)臟器或組織。疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織。根據(jù)疝的部位和解剖結構而有所不同，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚。

腹外疝的形成的病因主要為局部腹壁強度降低和（或）腹腔壓力增高等[6]，可根據(jù)解剖及病理分為以下幾型[7，8]：腹壁疝、腹股溝疝、股疝、盆底疝、腹壁切口疝、腸瘺周圍疝、Richters疝、Littres疝。腹壁疝包括臍疝、臍旁疝、白線疝、半月線疝、腰疝。腹股溝疝包括腹股溝斜疝和腹股溝直疝。盆底疝包括坐骨疝、閉孔疝、會陰疝、盆底腹膜疝。

2 MSCT影像學檢查

掃描一般是取仰臥位平掃及增強掃描，薄層掃描，便于進行多方位重建。評價已知或懷疑有疝氣，改變掃描體位（如俯臥或側臥位定位）和練習增加腹腔內(nèi)壓力（如緊張或動作），可以幫助檢查出微小疝氣，否則會漏診[9]。采用橫斷面、矢狀面及冠狀面等多平面重建（multi planar reformation，MPR），容積成像（volume rendered，VR）等多種后處理方法。

MSCT檢查顯示腹壁疝的優(yōu)勢表現(xiàn)在：①對臨床易誤診、漏診的腹外疝及隱匿性疝，能作出及時、準確的診斷。②清楚顯示疝的部位、疝環(huán)及疝囊的形態(tài)與大小、疝內(nèi)容物的來源及走行途徑、正確判斷疝的類型。③能排除腹壁其他疾病，如腹壁腫瘤、腹直肌血腫及膿腫、睪丸未降、動脈瘤等。④增強CT掃描，更為清晰顯示隱匿性疝、嵌頓與絞窄性疝的血供情況、疝與周圍組織的關系。⑤對特大疝和多發(fā)疝，在術前明確疝及周圍組織的解剖關系，幫助臨床醫(yī)生優(yōu)化手術治療計劃。⑥對腫瘤術后的切口疝，可同時了解有無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。⑦了解疝修補術后的療效，評估有無疝復發(fā)和殘留。

3 腹外疝的MSCT研究進展

3.1 腹壁疝

臍疝是通過臍環(huán)突出所形成的疝。臍位于腹壁正中部，在胚胎發(fā)育過程中，是腹壁最晚閉合的部位，缺少脂肪組織，成為薄弱的部位。胎兒臍疝多見，是先天腹壁發(fā)育不全，臍帶周圍腹壁各層缺損伴腹腔臟器脫出體外，表面覆蓋由腹膜壁層和羊膜構成的囊膜。一般產(chǎn)前婦科B超可確診。嬰兒臍疝是新生兒和嬰兒時期常見病和多發(fā)病，發(fā)病原因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。嬰兒臍疝多屬易復性，臨床上表現(xiàn)為啼哭時脫出臍疝，安靜時腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝為后天性，占成人腹壁疝的6%，多數(shù)為中年肥胖經(jīng)產(chǎn)婦女。其病因主要是臍部腹壁薄弱與腹內(nèi)壓增高因素同時存在，多發(fā)生于多次妊娠、腹水等[10]。疝內(nèi)容物初期多為大網(wǎng)膜，隨后還有小腸、結腸等。由于疝環(huán)狹小，成人臍疝無自愈可能，易轉(zhuǎn)為難復性、發(fā)生嵌頓絞窄者較多，有時會發(fā)生自發(fā)性或外傷性穿破。MSCT掃描臍部見軟組織腫塊影，如發(fā)生嵌頓或絞窄，腸管明顯擴張積氣積液。增強掃描囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化。

臍旁疝是通過臍筋膜及臍旁的缺損區(qū)突出到皮下脂肪組織中所形成，故理論上不存在疝囊。發(fā)生在任何年齡組，多見于35歲以下的女性，男女之比為1：5[11]。常見癥狀是疼痛。臍旁疝不會自行消失，突出至皮下的腹膜外脂肪由于受到臍筋膜和白線邊緣的嵌閉，可發(fā)生炎癥和壞疽[12]。MSCT掃描臍的鄰近腹壁上見軟組織腫塊影，腫塊被臍部周圍的皮膚所覆蓋。

白線疝是經(jīng)腹白線向體表突出所形成的疝。多見于腹壁中線，臍與劍突之間的上腹部。好發(fā)于中年男性，常為多發(fā)。腹白線是由兩側腹直肌前、后鞘結締組織纖維合并融合而成，其間常留有若干神經(jīng)血管穿越的小孔隙，構成薄弱區(qū)，當孔隙逐步變大，在腹內(nèi)壓突然增高時即發(fā)生白線疝。疝內(nèi)容物為腹膜外脂肪時無疝囊，有疝囊形成其內(nèi)容物多為胃、腸、大網(wǎng)膜等。一般缺損較小，腫塊可還納。早期無癥狀，部分病例可出現(xiàn)消化不良、腹脹、上腹痛，臨床常誤診為膽囊炎、潰瘍等。白線疝發(fā)生在下腹部易嵌頓和絞窄[8]。MSCT掃描白線區(qū)見混雜密度軟組織腫塊影，腫塊所在位置腹白線連續(xù)性中斷。

半月線疝又稱側腹壁疝，系經(jīng)半月線向體表突出所形成。盡管其發(fā)生率小于2%，但一旦形成則并發(fā)嵌頓和絞窄的危險性高。半月線疝發(fā)生在腹壁組織層次間，不易到皮下，當發(fā)生嵌頓時，出現(xiàn)腫塊和腸梗阻表現(xiàn)。MSCT掃描見疝囊經(jīng)半月線突出的軟組織腫塊影，如僅為脂肪密度，仔細分析半月線處腹膜缺損，如有嵌頓和絞窄時，出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，即疝囊內(nèi)腸管明顯擴張積氣積液，腸壁增厚，增強掃描疝囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化。

腰疝是經(jīng)腰三角間隙向體表突出的所形成的疝。臨床較罕見[13]。

3.2 腹股溝疝

腹股溝疝是在腹股溝通過腹壁缺損區(qū)向體表突出所形成的疝。依據(jù)疝囊頸與腹壁下動脈的關系分為斜疝和直疝。斜疝位于腹壁下動脈外側，最常見，占腹外疝的90%以上，約占腹股溝疝的94%，多見于兒童和青壯年，男性較多。小兒是由于鞘突不閉鎖或閉鎖不完全的先天性原因引起，成人是由于腹橫筋膜的薄弱或缺損的后天性原因引起。斜疝的腹內(nèi)臟器從腹壁下動脈之外側的腹股溝內(nèi)環(huán)突出，經(jīng)腹股溝管向內(nèi)下、向前斜行，可再穿過腹股溝外環(huán)進入男性陰囊或女性大陰唇。疝內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜、小腸、盲腸、闌尾、Mcckel憩室、乙狀結腸、膀胱和腹水等。早期癥狀是腹股溝區(qū)可復性包塊，當站立、行走、勞動、咳嗽、啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時可還納。隨著進展可發(fā)展成難復性疝，不能完全還納。易發(fā)生嵌頓，有局部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等急性腸梗阻癥狀。直疝位于腹壁下動脈內(nèi)側，腹內(nèi)臟器從直疝三角突出。約占腹股溝疝的6%，多見于年老體弱者。恥骨結節(jié)外上方見腫塊，疝囊頸寬大，多為可復姓，平臥時自行消失。不伸入陰囊，極少發(fā)生嵌頓。疝內(nèi)容物為小腸或大網(wǎng)膜。MSCT表現(xiàn)為斜疝是腹壁下動脈的外側的橢圓或梨形囊實性軟組織腫塊，上部呈蒂柄狀與腹腔相通，向下與陰囊或大陰唇延續(xù)或部分留在腹股溝內(nèi)。直疝是腹壁下動脈的內(nèi)側的基底較寬的半球形軟組織腫塊，疝囊位于精索或子宮韌帶內(nèi)側。腫塊邊界光滑，密度與疝內(nèi)容物有關。脂肪性低密度提示網(wǎng)膜或系膜疝出，亦常見腸曲疝出，其內(nèi)充盈氣體、液體。嵌頓絞窄性疝的特征性影像表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸管明顯擴張積氣積液、腸壁增厚、腹膜增厚、腸系膜及網(wǎng)膜腫脹，伴有腹水。增強掃描可進一步顯示疝囊頸與腹壁下動脈的關系，亦可反映腸壁的血供情況，腸壁絞窄或壞死時表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化[14]。

3.3 股疝

股疝是腹內(nèi)臟器通過股環(huán)、經(jīng)股管向下、向前突出于卵圓窩處的腫塊。多見于中年以上經(jīng)產(chǎn)婦女，約占腹外疝的5%。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。女性骨盆較寬大、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛而易發(fā)病。股管上大下小呈漏斗形，幾乎是垂直向下的，一出卵圓窩，突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角，加上股環(huán)狹小，周圍韌帶堅韌且缺乏彈性，常發(fā)生嵌頓或絞窄，高達60%。MSCT掃描見腹股溝韌帶下方內(nèi)側半球形軟組織腫塊，疝囊位于恥骨結節(jié)下方外，疝囊內(nèi)見脂肪密度影提示為大網(wǎng)膜。嵌頓絞窄性疝的特征性影像表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸管明顯擴張積氣積液、腸壁增厚、腹膜增厚、腸系膜及網(wǎng)膜腫脹，伴有腹水。增強掃描疝囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化[15]。

3.4 盆底疝

盆底疝是指疝囊在骨盆盆緣以下的腹內(nèi)、外疝，又稱盆腔疝。

坐骨疝是經(jīng)坐骨大孔、小孔脫出所形成的疝，亦稱臀疝或坐骨孔疝。臨床極為罕見，多發(fā)生在中年以后的經(jīng)產(chǎn)婦女。疝內(nèi)容物最常見的是小腸和遠端輸尿管[8]。根據(jù)疝脫出的途徑分3種類型，即坐骨大孔的梨狀肌上型、梨狀肌下型及通過坐骨小孔的坐骨棘下型。MSCT表現(xiàn)坐骨大、小孔區(qū)軟組織腫塊影。當嵌頓絞窄時表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸管明顯擴張積氣積液，腸壁增厚，增強掃描疝囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化。

閉孔疝是通過骨盆側壁入閉孔管向股部突出形成的疝。臨床較少見，約占腹外疝的1%，但其病死率高達10%～50%[16]。多見于老年消瘦女性。閉孔疝為隱匿性腹外疝，臨床上易誤診。疝內(nèi)容物包括小腸、輸尿管、大網(wǎng)膜等。疝囊通過閉孔，延伸到恥骨肌和閉孔肌或閉孔膜之間[16，17]。閉孔管為纖維骨性組織，堅韌缺乏彈性，且疝環(huán)小，容易發(fā)生嵌頓或絞窄，腸梗阻是最常見的首發(fā)癥狀。Howship-Romberg征，即由于閉孔神經(jīng)皮支受壓，引起股內(nèi)側疼痛，放射至膝部，大腿伸直、內(nèi)旋內(nèi)收時加重，屈曲時緩解。Hannington-Kiff征，即由于閉孔神經(jīng)肌支受壓，大腿內(nèi)收反射缺失。Losanoff等[16]認為Hannington-Kiff征比Howship-Romberg征更特異。MSCT表現(xiàn)為疝未嵌頓時，見閉孔肌和恥骨肌之間軟組織影。疝嵌頓時，見腸影從閉孔內(nèi)側進入閉孔，閉孔內(nèi)腸管以上表現(xiàn)為腸梗阻征象，即疝囊內(nèi)腸管明顯擴張積氣積液，腸壁增厚，增強掃描疝囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化。

會陰疝是由于子宮切除后盆腔空間擴大、內(nèi)容增多、薄弱的盆底直腸前腹膜陷凹疝入形成。臨床較罕見，多見于60歲以上老年女性。是子宮切除后的并發(fā)癥，主要是未將陰道穹隆固定于冠狀韌帶和子宮骶韌帶、未封閉Douglas陷凹，常發(fā)生于肛門和大陰唇周圍。在模擬排便時肛門和陰道間突出一軟包塊，甚至有陰道后壁及雙側大陰唇隆起[18]。MSCT表現(xiàn)肛門和大陰唇周圍見軟組織包塊。

盆底腹膜疝是指發(fā)生在直腸與陰道之間的子宮直腸陷凹或Douglas窩的盆底疝。臨床少見。女性較男性多見。多伴有會陰下降、直腸黏膜內(nèi)套疊、直腸前膨出癥等。疝內(nèi)容物多為小腸、乙狀結腸、子宮、大網(wǎng)膜等。約有83%的盆底腹膜疝患者有明顯的直腸排空障礙型便秘的癥狀[18，19]。MSCT掃描見會陰部囊實性腫塊，疝內(nèi)容物為腸道氣體影及積液。

3.5 腹壁切口疝

腹壁切口疝是指發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。發(fā)病率為1.5%～5.0%[2]，居腹外疝的第三位。有腹部手術史，常有切口感染、切口不全裂開、急診手術者。最常發(fā)生于經(jīng)腹直肌縱行切口，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多，其次是正中和旁正中縱行切口。這是因為除腹直肌外，腹壁肌肉、筋膜、鞘膜等結構的纖維大體為橫行走向，縱行切口切斷了這些纖維，故易發(fā)生切口疝。術后獲I期切口愈合者疝發(fā)生率小于1%，如切口感染則達13.9%。多數(shù)發(fā)生在術后4個月內(nèi)，因為此期間是腹壁已橫斷的肌肉、筋膜愈合的關鍵時期。隨著切口疝的不斷增大，常在術后第1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，亦有5%～10%的患者5年以上無癥狀。由于患者肥胖、術后傷口瘢痕形成以及疝出物分散在肌肉之間，故臨床體格檢查時難以發(fā)現(xiàn)[20，21]。MSCT掃描見原手術切口瘢痕處腫塊，邊界清楚，疝本身表現(xiàn)無特殊，內(nèi)容物多為小腸曲和網(wǎng)膜等，腹膜缺損。

3.6 其他腹外疝

腸瘺周圍疝發(fā)生于腸瘺周圍，被認為是一種腹壁切口疝。肥胖、營養(yǎng)不良、慢性咳嗽、腹脹等誘發(fā)。臨床評價困難。MSCT掃描能顯示腸管缺損的口[22]。

Richters疝是指不包含腸系膜的部分腸管，經(jīng)過腹壁的小缺損突出，被嵌頓的疝，也稱為腸管壁疝，經(jīng)常發(fā)生在股疝。通常因嵌頓絞窄引起癥狀。半數(shù)發(fā)生在腹腔鏡膽囊切除術后，疝出的組織壞死，但腸管內(nèi)腔存在[23，24]。MSCT表現(xiàn)為嵌頓的內(nèi)容物為腸管壁的一部分，疝囊內(nèi)腸管明顯擴張積氣積液，腸壁增厚，增強掃描疝囊內(nèi)腸管輕度強化或不強化。

Littres疝指嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室，也稱為Meckel疝，是腹股溝疝的一種特殊類型[25]。嵌頓的內(nèi)容物通常多為一段腸管。MSCT表現(xiàn)為疝內(nèi)容物為Meckel憩室。

[參考文獻]

[1] Yang XF，Liu JL. Acute incarcerated external abdominal hernia[J]. Ann Transl Med，2014，2（11）：110.

[2] Trainer V1，Leung C，Owen RE，et al. External anterior abdominal wall and pelvic hernias with emphasis on the key diagnostic features on MDCT[J]. Clin Radiol，2013， 68（4）：388-396.

[3] Zarvan NP，Lee FT Jr，Yandow DR，et al. Abdominal hernias：CT findings[J]. AJR Am J Roentgenol，1995，164（6）：1391-1395.

[4] 陳革，唐健雄.腹壁疝術前CT檢查的意義[J].外科理論與實踐，2016，21（2）：111-113.

[5] Murphy KP，O'Connor OJ，Maher MM. Adult abdominal hernias[J]. AJR Am J Roentgenol，2014，202（6）：W506-511.

[6] Pans A，Pierard GE，Albert A，et al. Adult groin hernias： new insight into their biomechanical characteristics[J]. Eur J Clin Invest，1997，27（10）：863-868.

[7] Aguirre DA，Santosa AC，Casola G，et al. Abdominal wall hernias：Imaging features，complications，and diagnostic pitfalls at multi-detector row CT[J]. Radiographics，2005， 25（6）：1501-1520.

[8] Aguirre DA，Casola G，Sirlin C. Abdominal wall hernias：MDCT findings[J].AJR Am J Roentgenol，2004，183（3）：681-690.

[9] Emby DJ，Aoun G. CT technique for suspected anterior abdominal wall hernia[J].AJR Am J Roentgenol，2003，181（2）：431-433.

[10] 蔡偉，康驊.成人臍疝68例治療體會[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（2）：2302.

[11] 馬煩章，主譯.疝外科學[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：364.

[12] 許紅衛(wèi).成人臍旁疝6例診治體會[J].河南外科學雜志，2008，14（4）：79.

[13] Moreno-Egea A，Baena EG，Calle MC，et al. Controversies in the current management of lumbar hernias[J]. Arch Surg，2007，142（1）：82-88.

[14] 陳大偉，李君. 多排螺旋CT以及多重平面重組在腹股溝疝和股疝診斷中的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2016，10（3）：164-167.

[15] Chan KV，Chan CK，Yaw KW，et al. Surgical mobidity and mortality in obturator hernia：A 10 year retrospective risk factor evaluation[J]. Hernia，2014，18（3）：387-392.

[16] Losanoff JE，Richman BW，Jones JW. Preoperative diagnosis of obturator hernia[J]. J Emerg Med，2002，23（1）：87-88.

[17] Conti L，Baldini E，Capelli P，et al.Bowel obstruction in obturator hernia：A challenging diagnosis[J].Int J Surg Case Rep，2018，42：154-157.

[18] 林維浩，王天寶，葉志君，等.盆底腹膜疝的12 例診斷與治療分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011， 5（3）：270-273.

[19] Bremmer S，Mellgren A，Holmstr MB，et al. Peritoneocele：Visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously[J]. Radiology，1997，202（2）：373-377.

[20] 周康榮.腹部CT[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1993：243.

[21] 方靚，陳悅，陳林，等.超聲自動容積斷層成像術前診斷腹壁切口疝[J].中國醫(yī)學影像技術，2011，27（9）：1739-1742.

[22] Ianora AA，Midiri M，Vinci R，et al. Abdominal wall hernias：Imaging with spiral CT[J].Eur Radiol，2000，10（6）：914-919.

[23] Matthews BD，Heniford BT，Sing RF. Preperitoneal Richter hernia after a laparoscopic gastric bypass[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（1）：47-49.

[24] 王祥峰，葉景旺，劉正勇，等.閉孔疝臨床診治進展[J].臨床外科雜志，2015，23（2）：147-149.

[25] Lauschke H，Kaminski M，Stratmann H，et al. Littré's hernia：Clinicfuwaishanal aspects and review of the history[J].Chirurg，1999，70（8）：953-956.

（收稿日期：2018-08-09）