宋立婷，李娜，凌丹，喬昭君，張艷，馬海霞，高登峰

外周靜脈穿刺是一種臨床常見的侵入性操作，主要用于采血、輸液、藥物治療等。困難外周靜脈指穿刺時看不到、摸不到靜脈或經2～3次穿刺均失敗，可能會影響患者治療及時性、耗費護理時間和材料、增加護理人員壓力，此外，反復穿刺還可能導致患者痛苦、焦慮并增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風險［1-2］。對于存在困難外周靜脈而難以建立外周靜脈通路患者，臨床常采用中心靜脈通路［3］，但中心靜脈通路具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，常見并發(fā)癥包括感染、動脈損傷、出血、血栓形成、氣胸、血胸、空氣栓塞及導管移位等，因此多數(shù)學者認為減少中心靜脈通路的建立有利于降低感染發(fā)生風險及相關醫(yī)療費用［2，4-5］。與依靠體表標志或盲穿等傳統(tǒng)困難外周靜脈穿刺方法相比，超聲引導困難外周靜脈穿刺具有一定優(yōu)勢［3，6-9］，但目前尚未達成一致意見［10-12］。本研究旨在評價超聲引導困難外周靜脈穿刺的臨床應用效果，以期為困難外周靜脈穿刺方法的選擇提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBase以及Cochrane臨床對照試驗注冊中心（CENTRAL）數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2018年4月，關鍵詞為“超聲引導”“靜脈”“外周靜脈”“ultrasonography-guided”“ultrasonicguided”“ultrasonographically-guided”“ultrasoundguided”“sonography-guided”“echo-guided”“echographyguided”“ultrasound-guidance”“ultrasound-assisted”“intra venous”“peripheral venous”；語種限定為英文。

1.2 文獻納入標準 （1）研究對象為行困難外周靜脈穿刺。（2）年齡≥18歲。（3）干預措施：傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)方法（包括盲穿）行困難外周靜脈穿刺，超聲組患者采用超聲引導困難外周靜脈穿刺。（4）觀察指標：①穿刺成功率，以穿刺困難外周靜脈后可抽到回血、注射0.9%氯化鈉溶液5 ml后無滲漏［12］，或在15 min內完成穿刺、或經2～4次完成穿刺為穿刺成功［13］，穿刺成功率=困難外周靜脈穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；②第一次穿刺成功率；③穿刺次數(shù)；④穿刺時間。（5）研究類型為臨床隨機對照試驗。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質量評價 由2位專業(yè)研究員根據(jù)文獻納入標準篩選文獻并提取納入研究作者、發(fā)表時間、研究地點、操作者/操作訓練/操作方式、探頭頻率、例數(shù)、年齡、觀察指標。納入的文獻采用Jadad量表評分評價文獻質量［14］，存在爭議時由第三位專業(yè)研究員通過討論達成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以OR及95%CI表示，計量資料以MD及95%CI表示；采用Q檢驗進行異質性分析，I2≤50%、P≥0.05表示無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；I2＞50%或P＜0.05表示各文獻間有統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用Egger's檢驗文獻發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索581篇文獻，經過略讀剔除重復與不符合條件的文獻，最終納入10篇文獻［4，6-13，15］，包括593例患者，文獻篩選流程見圖1，文獻基本特征及質量評價結果見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 穿刺成功率 6篇文獻［7-8，10-13］報道了穿刺成功率，各文獻間有統(tǒng)計學異質性（I2=51%，P=0.07），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，超聲組患者穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義〔OR=2.39，95%CI（1.35，4.24），P=0.003，見圖2〕。

2.2.2 第一次穿刺成功率 4篇文獻［6，9-11］報道了第一次穿刺成功率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=0，P=0.52），采用固定效應模式進行Meta分析，結果顯示，兩組患者第一次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔OR=1.60，95%CI（0.92，2.80），P=0.10，見圖3〕。

2.2.3 穿刺次數(shù) 7 篇文獻［4，6，8-9，11，13，15］報道了穿刺次數(shù)，各文獻間有統(tǒng)計學異質性（I2=85%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，超聲組患者穿刺次數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.73，95%CI（-1.39，-0.06），P=0.03，見圖4〕。

2.2.4 穿刺時間 5 篇文獻［6，9，12，13，15］報道了穿刺時間，各文獻間有統(tǒng)計學異質性（I2=79%，P=0.000 8），采用隨機效應模式進行Meta分析，結果顯示，兩組患者穿刺時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-1.23，95%CI（-5.82，3.36），P=0.60，見圖5〕。

2.3 敏感性分析 BRIDEY等［10］研究結果中的穿刺成功率OR值遠高于其他研究，因此排除其研究后進行的敏感性分析結果顯示，5篇文獻［7-8，,11-13］的異質性檢驗結果I2=0，但根據(jù)實驗設計異質性，仍采用隨機效應模型分析，結果顯示，超聲組穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義〔OR=3.04，95%CI（1.93，4.77），P＜0.000 1〕。

圖1 文獻篩選流程及篩選結果Figure 1 Literature screening process and screening results

圖2 兩組患者穿刺成功率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of success rate of puncture between the two groups

圖3 兩組患者第一次穿刺成功率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of success rate of the first attempt of puncture between the two groups

圖4 兩組患者穿刺次數(shù)比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of number of attempts of puncture between the two groups

2.4 發(fā)表偏倚 對報道穿刺成功率的6篇文獻［7-8，10-13］進行Egger's檢驗，結果提示發(fā)表偏倚可能性較?。╰=1.28，P=0.23）。

圖5 兩組患者穿刺時間比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of duration of puncture between the two groups

3 討論

超聲引導外周靜脈穿刺可以幫助操作者定位存在困難外周靜脈患者的血管位置［2］，在影像直視下動態(tài)完成穿刺過程［3］，相對于傳統(tǒng)穿刺方法，其可提高外周靜脈穿刺成功率。

本研究結果顯示，超聲組患者穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，提示超聲引導困難外周靜脈穿刺可有效提高穿刺成功率，與STOLZ等［5］、EGAN等［16］研究結果一致，但上述研究均以兒童為研究對象，本研究納入的研究對象為成年人，提示超聲引導困難外周靜脈穿刺適用于兒童及成年人。本研究結果顯示，兩組患者第一次穿刺成功率間無統(tǒng)計學差異，提示超聲引導困難外周靜脈穿刺并不能提高第一次穿刺成功率，與KERFORNE等［12］研究結果不一致，分析其原因可能與困難外周靜脈患者血管直徑、深度、配合度、肥胖情況、水腫情況及血管問題等有關；此外，超聲引導困難外周靜脈穿刺僅是靜脈影像學輔助定位，部分穿刺者缺乏超聲引導操作訓練，也可能導致第一次穿刺成功率降低［8-10］。

本研究結果顯示，超聲組患者穿刺次數(shù)少于傳統(tǒng)組，而兩組患者穿刺時間間無統(tǒng)計學差異，與STOLZ等［5］、EGAN等［16］研究結果一致，提示超聲引導困難外周靜脈穿刺可有效減少穿刺次數(shù)，從而減少患者焦慮并降低操作人員壓力。本研究結果針對報道穿刺成功率的文獻進行Egger's檢驗，結果提示發(fā)表偏倚可能性較小，但由于本研究納入對文獻數(shù)量較少且多為小樣本量研究，故不能完全排除發(fā)表偏倚的可能。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價結果Table 1 Basic characteristics and quality evaluation results of involved literatures

綜上所述，現(xiàn)有文獻證據(jù)表明，超聲引導困難外周靜脈穿刺可有效提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)；但由于本研究納入的文獻數(shù)量較少、樣本量較小且操作者對超聲引導操作訓練程度不一，因此結果結論還需納入大樣本量、高質量文獻進一步證實。