魏佳琪

(上海市世界外國語中學，上海 200233)

ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)即注意力缺陷多動障礙，俗稱“多動癥”，是一種最常見的兒童心理行為障礙。在兒童精神科和保健門診的病例中，ADHD基本居于第一或第二位。其核心癥狀是出現(xiàn)與年齡不相適應的注意力不集中、多動、沖動等現(xiàn)象。對個體的學業(yè)、社會交往和個人生活的各個方面都會產(chǎn)生長期影響。[1]兒童的異常行為問題通常發(fā)生于學齡前期，30%～70%會持續(xù)至青春期，如果得不到及時治療，甚至持續(xù)終生。[2]美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第四版)》(DSM-IV)根據(jù)臨床癥狀的不同，將ADHD分為三種類型：(1)注意缺陷型(ADHD-I):主要表現(xiàn)為易受外部刺激影響而分心，注意力難以持續(xù)，健忘，經(jīng)常粗心大意，不聽指令；(2)多動-沖動型(ADHD-H)：表現(xiàn)為過動、難以安靜下來、經(jīng)常擅自離開座位或者出現(xiàn)不合時宜的攀爬和走動，行為魯莽，沒有耐心，經(jīng)常強行打斷他人；(3)混合型(ADHD-C)：伴隨多動、沖動、注意力缺乏持久性、學習困難和認知功能障礙。[3]

盡管ADHD的臨床癥狀在兒童3～4歲時就已初現(xiàn)，但是絕大多數(shù)兒童到小學階段才被注意和診斷，有的甚至到高中仍然未被診斷或者被誤診為行為問題。[4]這就意味著，大多數(shù)ADHD兒童由于在入學前未被識別和診斷，而進入普通學校隨班就讀。MCBurnett等在研究中進一步指出，兒童的多動癥狀在學齡前期就能觀察到，而注意力缺陷癥狀直到入學后，隨著學習情境下對注意力要求的提高，才會被慢慢發(fā)現(xiàn)。[5]我國關于ADHD流行病學的研究顯示，7～10歲是患病高峰年齡。[6]童連等系統(tǒng)回顧了1983—2011年間中國39個地區(qū)兒童的ADHD流行狀況，運用Meta分析得出我國4～18歲兒童ADHD發(fā)病率為5.7%，男童發(fā)病率高于女童，小學總發(fā)病率高于學齡前兒童。[7]對北京、石家莊等6個城市ADHD兒童的調(diào)查顯示，隨班就讀的ADHD兒童檢出率為5.4%，以注意缺陷型為主，ADHD兒童的學習普遍較差。[8]對在滬學齡兒童ADHD現(xiàn)狀分析也表明，隨班就讀的ADHD兒童以注意力缺陷障礙最為突出，對立違抗在11歲以上的兒童中較為明顯。[9]由此可見，相當一部分ADHD兒童在普通教育體系中隨班就讀，而近年來推進的融合教育，主張讓有特殊需要的兒童走進正常學校，和正常發(fā)展的同伴一起參加學習。[10]因此，“普特共班”就成為普通學校中部分班級所面臨的現(xiàn)狀。

當這些具有認知、行為、情緒、人際問題的特殊兒童進入普通班級時，無論ADHD兒童自身還是學校，都面臨著一系列的問題和挑戰(zhàn)。第一，ADHD兒童適應困難。普通班級強調(diào)規(guī)范意識和個人自律。ADHD兒童因皮層發(fā)育延緩而缺乏內(nèi)在自我控制機制[11]，其中2/3的ADHD兒童還伴有對立違抗障礙、破壞性行為障礙、情緒問題、學習困難等共患問題[2]，因此，要在遵循集體規(guī)范的同時，達到各學科的學業(yè)要求，對ADHD兒童來說更是難上加難。研究發(fā)現(xiàn)，90%ADHD兒童在學業(yè)上表現(xiàn)不佳，留級、被開除的可能性比正常學生高出3～7倍。[12]第二，對班級其他學生產(chǎn)生嚴重干擾。ADHD兒童常常在課堂上隨意走動，在教師講課或同伴回答問題時打斷、插話，造成教學中斷。對他人進行言語或肢體攻擊，嚴重影響課堂學習效率。而在日常與同伴的互動中攻擊性較強，ADHD兒童常常企圖強制控制他人，直接向他人表達憤怒，給其他同伴帶來極大困擾。第三，大大增加教師日常教學和管理工作的難度。教師除了要處理班級管理中的各項事務，保證教學進度，提高教學效率之外，還要隨時處理ADHD兒童引起的各種行為問題，常常感覺身心疲憊。因此，在融合環(huán)境下，采取哪些有效的干預策略，可以讓ADHD兒童在減輕癥狀的同時，最大限度地降低對其他學生的干擾，真正實現(xiàn)有質(zhì)量的教育公平，是目前許多普通學校面臨的困境，也是研究者必須深思和探討的問題。

通過仔細閱讀67篇中外文獻研究，本文梳理了目前ADHD的主要治療方法。同時，結合對ADHD兒童的教育實踐經(jīng)驗，總結了在融合環(huán)境下，家長、學校、教師和兒童自身可分別采取的有效干預策略，以期為ADHD兒童健康教育和普特共班的教育實踐提供參考。

一、ADHD的治療方法

由于ADHD的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，可能原因有遺傳基因、腦功能損傷、產(chǎn)前環(huán)境、心理社會因素等。但研究者普遍認為，神經(jīng)生化因素和基因因素對ADHD癥狀起到?jīng)Q定性作用。[13]因此，藥物治療一直是ADHD的主要治療方法。臨床研究證實，藥物在短期內(nèi)對減緩ADHD的核心癥狀有良好效果。但是，ADHD是一個慢性疾病，要使癥狀和兒童行為得到長期改善，還需結合其他心理及行為干預。《中華兒科雜志》在2006年發(fā)表的關于ADHD的診療建議中提出：對于不同發(fā)育時期的ADHD兒童，應采取多學科、長期、多模式的綜合治療方法。[14]目前,綜合治療是最有效的ADHD治療方案，包括藥物治療、行為治療、感覺統(tǒng)合訓練等系列治療方式。它不僅可以減緩ADHD的臨床癥狀，還可以減少藥物的使用劑量，同時更容易被家長所接受。[15]

1.藥物治療

(1)藥物

中樞興奮劑一直以來是治療ADHD最常用和首選藥物，包括鹽酸哌甲酯(商品名利他林)、匹莫林、苯丙胺等。大量臨床研究證實，通過中樞興奮劑治療，70%以上患兒的核心癥狀在短期內(nèi)能得到迅速改善。但是，由于中樞興奮劑會引起患者服藥依從性降低，部分患者不能耐受其不良反應，以及存在藥物濫用風險等局限性，近年來又出現(xiàn)了許多非中樞興奮類藥物。

(2)藥物治療應注意的問題

從目前可以明確的ADHD發(fā)病機制來看，神經(jīng)生化因素和遺傳因素是引起ADHD的重要原因，因此，藥物治療一直是ADHD的主要治療方法。而現(xiàn)實中，有些家長由于對ADHD的了解和認識不足，只有當其他方法都沒有效果時才使用藥物治療，將其作為最后選擇；或者由于擔心藥物的副作用而放棄使用藥物，影響了治療的效果和進展。有研究者形容ADHD兒童像一輛沒有剎車系統(tǒng)的汽車，而藥物治療就是幫ADHD兒童裝上“剎車系統(tǒng)”，在此前提下，才能逐步規(guī)范兒童的行為。[16]

應根據(jù)患兒目前實際的身體狀況和以往治療史，選擇合適的藥物。例如，6歲以下兒童禁止使用中樞興奮類藥物。并在過程中注意定期評估藥物的療效，監(jiān)控患者的不良反應，根據(jù)患者治療的反應調(diào)整藥物劑量。ADHD是一種長期的慢性疾病，其藥物治療也需要長期進行，可能需要幾年甚至更長的時間才能達到較好的效果。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多家長不愿意孩子接受藥物治療，而在接受藥物治療的兒童中，藥物依從性很低，能堅持使用藥物的患兒僅占17%～50%[17]，這在很大程度上影響了藥物治療的長期效果。

2.行為治療

研究表明，在使用藥物治療的同時結合行為治療，比單獨使用藥物治療的效果更好。藥物僅能控制癥狀，而要從根本上讓兒童改變不當行為，習得新的行為，還需要結合心理行為干預。行為治療運用條件反射原理，遵從“學習原則”,通過強化、消退、懲罰等行為塑造方法，對兒童進行針對性的訓練。當兒童出現(xiàn)恰當行為時，及時給予獎勵，以增加兒童以后出現(xiàn)這種行為的頻率；當兒童出現(xiàn)不恰當?shù)男袨闀r，拿走兒童喜愛的事物作為懲罰，或者對兒童漠視或隔離，取消對其積極關注，從而降低兒童以后出現(xiàn)此類行為的頻率。通常獎懲結合，效果更佳。

3.感覺統(tǒng)合訓練

感覺統(tǒng)合訓練是臨床上常用的ADHD的治療方法，它建基于美國心理學家Ayres的感覺統(tǒng)合理論。感覺統(tǒng)合是指大腦對進入各感覺通道的信息進行有效組合，以保證人們各項學習和活動的完成。[18]臨床研究發(fā)現(xiàn)，ADHD與感覺統(tǒng)合失調(diào)關系密切，感覺統(tǒng)合失調(diào)包括身體運動障礙、聽覺語言障礙、空間知覺障礙等，主要與前庭系統(tǒng)障礙有關。[19]通過感覺統(tǒng)合訓練，可以有效協(xié)調(diào)對前庭刺激信息的輸入，改善大腦前庭系統(tǒng)功能，增強注意的集中性和情緒的穩(wěn)定性、緩解多動癥狀。同時，還能顯著改善ADHD兒童的智力水平。[20]感覺統(tǒng)合訓練的形式通常以游戲的形式在開放性的環(huán)境下進行，常見的訓練項目有滑板、跳床、羊角球、袋鼠跳、滾筒、滑梯等刺激各感官的全身運動，通常每周3次，20次為一個療程。通過專業(yè)人員指導下的系統(tǒng)訓練，能提高大腦對各感官刺激綜合分析處理的協(xié)調(diào)能力。

二、心理社會干預策略

ADHD的核心癥狀不僅會影響兒童自身的日常學習和社會生活，也給學校、家庭和社會帶來極大的負擔。與此同時，學校教育方式、家庭養(yǎng)育方式、同伴關系、社會環(huán)境等心理社會因素又會影響ADHD癥狀的發(fā)生、發(fā)展和預后。因此，作為兒童癥狀出現(xiàn)最多的兩個場所——家庭和學校，必然是治療的重要環(huán)節(jié)。在對ADHD各治療方法療效的對比研究中發(fā)現(xiàn)，在藥物治療過程中，結合學校和家庭的干預能取得更好的治療效果，而且能明顯增強兒童服藥的依從性。[21]國外已經(jīng)有很多關于學校對ADHD兒童干預的研究，探討如何通過醫(yī)生和教師的合作改善兒童的行為。而尋求“醫(yī)教結合”的干預新模式，也成為近年來國內(nèi)研究一個新的探索方向。

1.家長層面：積極參加父母培訓，進行早期診斷，配合系統(tǒng)化治療

父母在ADHD治療和預后過程中起著關鍵作用。流行病學調(diào)查顯示，全球ADHD患病率為3%～6%，中國國內(nèi)報道ADHD的患病率為4.3%～5.80%，并呈逐年上升趨勢。[14]然而，前往專業(yè)精神衛(wèi)生機構或精神科?？漆t(yī)院就醫(yī)的兒童卻很少。其原因主要是家長對ADHD的認知程度低，部分家長認為只是孩子頑皮或學習態(tài)度問題，年齡大了就好了，未能識別孩子的問題行為。還有部分家長即使意識到孩子可能有該方面的問題，但因為擔心別人將自己的孩子看成精神病患者，或者對目前的治療前景缺乏信心、擔心藥物的副作用等原因，拒絕診斷和治療。但是，如果得不到及時有效的治療，癥狀不但不會消失，還會繼續(xù)發(fā)生轉變和內(nèi)化，引發(fā)情緒管理障礙和認知功能失調(diào)等共患病。[22]大多數(shù)ADHD癥狀會困擾他們一生，到成年期會隨之產(chǎn)生就業(yè)不良、抑郁、藥物濫用等一系列問題，讓治療變得更復雜。

因此，提高父母對ADHD的認知水平和對藥物治療的正確認識，對于及早確診和及時開展干預具有重要意義。父母培訓是解決這一問題的有效途徑。研究表明，父母培訓可以緩解兒童的對立違抗行為，同時對于改善臨床治療效果具有持久作用。[23]其操作方法是由醫(yī)生或專業(yè)人員對患兒父母進行一系列的培訓，典型的父母培訓內(nèi)容一般包括：ADHD疾病的介紹(病因、癥狀表現(xiàn)、治療方式)；行為管理的理論基礎和一般原則；制訂家庭/學校行為契約；如何實施正強化、消退和懲罰；如何發(fā)出有效指令；家庭以外不良行為的預防措施；情緒控制；問題解決方法。除了面對面培訓外，還可選擇電話培訓、觀看錄像及互聯(lián)網(wǎng)在線培訓的方式。家長通過培訓，可以更好地認識ADHD疾病，配合醫(yī)生的系統(tǒng)化治療，提高藥物的依從性。同時幫助家長理解孩子的行為表現(xiàn)，掌握有效的行為管理技巧，改善家庭環(huán)境。[24]

2.學校層面：加強對ADHD相關知識的健康教育，建立援助系統(tǒng)

研究發(fā)現(xiàn)，作為兒童行為最直接的觀察者，家長和教師每天和兒童接觸時間最長，但他們對ADHD的認知并不全面。黃春娟等在調(diào)查家長對ADHD知曉率和治療態(tài)度時發(fā)現(xiàn)，家長對ADHD的識別率僅為36.9%，53.6%的家長認為ADHD不是疾病，不需要就醫(yī)治療，61%的家長拒絕藥物治療。[25]教師雖然對ADHD癥狀的認識度較高，但是對ADHD的病因及治療的了解很少，缺乏對ADHD兒童行為的應對策略的相關知識。在與正常兒童的對比研究中顯示，ADHD兒童接受溺愛、打罵、放任不管等負性家庭教養(yǎng)方式的比率要遠高于正常兒童；接受批評、不管、歧視、侮辱等負性學校教育方式的比率也遠高于正常兒童。其原因是父母和教師對ADHD知識匱乏，ADHD兒童不聽從指令、沖動易怒等行為，容易被視為故意不聽話、搗亂和挑釁行為，而對兒童施加懲罰方式又會加重ADHD兒童的問題行為，使癥狀惡化，如此形成惡性循環(huán)。[26]

因此，學校有必要通過合適的途徑提高教師和家長對ADHD疾病的認知。首先，可以通過校內(nèi)培訓或專題講座增加教師對兒童常見心理行為問題的了解。包括疾病癥狀識別、病因、治療方式和在教學和班級管理中有效的行為管理技術。其次，可通過家長會、家長沙龍、家長學校等形式向家長介紹相關知識和有效的認知、行為矯正技術,通過案例探討在具體情境下的干預措施，如怎樣表揚兒童、如何疏導兒童的情緒問題、如何幫助他們管理家庭作業(yè)等。再次，可利用專業(yè)心理測評工具，定期對學生進行心理健康普查，了解跟蹤兒童的心理狀況，提高對ADHD兒童的識別率和及時就醫(yī)的可能性。

然而，在實際案例中發(fā)現(xiàn)，僅提高家長和教師的認知并不能使兒童行為得到改善，當家長和教師同一個時間段內(nèi)的矯正目標不一致時，甚至會出現(xiàn)反效果。比如教師在某一時間段內(nèi)的矯正目標是減少兒童在課堂上的問題行為，而家長的矯正目標是提高孩子的學業(yè)成績。對伴隨有學習困難特征的ADHD兒童而言，提高學業(yè)成績的壓力會激化兒童的情緒和行為問題，反而會導致問題行為出現(xiàn)的頻率增加。因此，兒童行為的改善需要家庭和學校的配合，加強信息的反饋與溝通，在矯正方案上保持一致性，才能讓兒童的行為有章可循。研究者普遍認為，建立援助系統(tǒng)是治療青少年ADHD最有效的方法，即由教師、家長和學校心理咨詢師共同組成援助小組，共同設置行為和學習目標、制訂計劃，并定期見面反饋階段治療效果和出現(xiàn)的問題，共同探討幫助兒童適應的干預策略。

3.教師層面：抓住教育契機，在班級中實施有效的行為管理

ADHD兒童在校幾乎都處于班級中，大部分行為問題的發(fā)生也在班級，因此，班級中的行為管理是對兒童行為進行矯正的良好契機。強化、消退、懲罰等行為塑造技術，是矯正不當行為、塑造新行為的重要手段：(1)強化法。當兒童出現(xiàn)一個正向行為時，立即給予獎勵，從而增加這種行為以后出現(xiàn)的可能性。在教學中常用的強化法有代幣制、計分板、顏色板等，兒童每出現(xiàn)一次正向行為，增加一個等價獎勵物，當獎勵物積累到一定量時，可兌換一個他喜歡的獎勵。(2)消退法。當兒童出現(xiàn)一個破壞性行為時，撤銷對其的關注，從而減少該行為發(fā)生的頻率。例如，ADHD兒童會經(jīng)常在課堂上出現(xiàn)對同伴的言語攻擊或不恰當?shù)幕顒?，當其他同伴對他進行回應和關注時，會強化他的破壞行為。因此，可以采取忽視或請他暫時隔離幾分鐘等消退法減少其繼續(xù)該行為的可能性。(3)懲罰。當兒童出現(xiàn)一個不當行為時，取消一個他喜歡的刺激，從而減少該行為發(fā)生的頻率。ADHD兒童對批評和懲罰很敏感，所以慎用施加一個他不喜歡的刺激作為懲罰，而以取消一個喜歡的刺激代之。例如，如果兒童在一個階段內(nèi)未達到教師和他共同商定的行為目標，最好不要讓他去做一件他不喜歡做的事，而是取消他做喜歡的事的資格。

同時，物理環(huán)境的設置也會對兒童行為表現(xiàn)產(chǎn)生影響。ADHD兒童注意力極容易被外界刺激所干擾，因此在教室中應盡量避免與課程內(nèi)容無關的視覺、聽覺刺激，課桌上的材料應盡量少，周圍同伴對他的聲音刺激要盡量小?？諘绲沫h(huán)境容易讓兒童分心，因此較小的學習空間和小規(guī)模的學習情境會讓ADHD兒童的注意力更好。除此之外，增加課堂參與機會、安排規(guī)律的作息時間、提供明確清晰的指令、適當減少作業(yè)量和學習時間、增加學習的趣味性等行為矯正策略，都有助于兒童行為的正向變化。[27]

4.兒童層面：采取自我監(jiān)控策略

自我監(jiān)控策略是基于認知理論的一種“認知-行為”策略，是個體為達到預定目標，將自身正在進行的實踐活動、思維、情感、行動等過程作為對象，對其進行監(jiān)察、評價、調(diào)節(jié)和控制的一種積極主動的過程[28]，也是目前運用廣泛的一種認知行為訓練。Berkley理論認為，ADHD兒童存在抑制和執(zhí)行功能缺陷，這會使其自我控制能力受很大的影響。國內(nèi)外多數(shù)研究結果也證實了這種觀點，認為ADHD兒童的學習困難的重要原因可能是“自我監(jiān)控能力低”。[29]而對自我監(jiān)控策略的干預研究顯示，自我監(jiān)控策略在降低ADHD兒童上課無關行為頻率、提高注意力、改善成績方面具有正向促進效果。[30]

自我監(jiān)控策略的實施通常分為三個階段：基線期、訓練期和維持期。(1)基線期。在教兒童進行自我監(jiān)控之前，觀察兒童在平常教學情境下的行為表現(xiàn)，記錄所選擇的問題行為發(fā)生的次數(shù)，以此作為基線值。(2)訓練期。由受過培訓的班主任或專業(yè)教師對ADHD兒童進行自我監(jiān)控策略訓練，讓兒童進行自我觀察、自我評量。(3)維持期。停止對兒童進行自我監(jiān)控策略教學，并逐步撤除自我評量，由教師記錄問題行為發(fā)生的頻率。通過三個時期對兒童問題行為的觀察與紀錄，觀察兒童行為的變化情況。

三、結語

由于ADHD病因和發(fā)病機制復雜，目前尚沒有統(tǒng)一定論，本文僅對各種治療方式在教育情境下的運用機制做了梳理和介紹，但各治療方式在實際情況下的療效仍有待更多臨床和實證研究證實。同時，ADHD是一種慢性心理行為障礙，其治療不可能一蹴而就，需要醫(yī)生、家長、學校、教師的長期配合。因此，在實施過程中，如何保持治療方案的一致性和連續(xù)性，對家校的有效聯(lián)動和各方的協(xié)同執(zhí)行提出了很高的要求。總之，隨著普通教育和特殊教育的融合，尋求醫(yī)生、教育者、家長的多方合作是預防和矯正兒童行為和心理問題的必然趨勢。

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