榮汶青 滕濤 黃延芹 徐云生

[摘要] 目的 觀察糖視明膠囊對氣陰兩虛血瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者視力及生活質(zhì)量的影響。 方法 本研究納入的92例（184只眼）DR患者均來源于2017年2～8月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、眼科病房及門診的患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，其中試驗(yàn)組45例（90只眼），對照組47例（94只眼）。最終完成隨訪共80例DR患者，試驗(yàn)組和對照組各40例（80只眼），對照組給予控制血壓、血糖、血脂及生活方式干預(yù)治療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥糖視明膠囊口服，觀察治療前后兩組生活質(zhì)量、視力、中醫(yī)癥候積分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白變化及安全性評價(jià)指標(biāo)（血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖）。 結(jié)果 兩組患者治療前生活質(zhì)量各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組生活質(zhì)量評分均明顯改善（P < 0.05），且試驗(yàn)組改善程度大于對照組（P < 0.05）。兩組患者治療前視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組視力均有提高（P < 0.05），且試驗(yàn)組提高程度大于對照組（P < 0.05）。兩組患者治療前癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組患者癥候積分均降低（P < 0.05），試驗(yàn)組低于對照組（P < 0.05）。兩組患者治療前糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后此上述指標(biāo)均明顯降低（P < 0.05），且試驗(yàn)組低于對照組（P < 0.05）。試驗(yàn)組總有效率（82.50%）高于對照組（55.00%）（P < 0.05）。兩組患者治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 結(jié)論 糖視明膠囊可以明顯改善DR患者的視力水平和生活質(zhì)量，且安全性較好。

[關(guān)鍵詞] 糖視明膠囊；糖尿病視網(wǎng)膜病變；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R72；R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0118-05

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種會引起不同程度視力減退甚至致盲的糖尿病并發(fā)癥。DR的發(fā)病率隨患者年齡及糖尿病病程的延長而增加[1]，DR的致盲人數(shù)是非糖尿病性致盲人數(shù)的25倍，患者從失明到死亡的平均時(shí)間僅5.8年[2-3]。視力受損不但嚴(yán)重影響DR患者的生活質(zhì)量，而且提高了DR患者遭受意外傷害甚至出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

目前對DR非增殖期的治療藥物主要有血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、糖基化終產(chǎn)物抑制劑等，但療效并不確切，且副作用多，費(fèi)用昂貴[4-5]。DR增殖期主要是視網(wǎng)膜光凝治療，但可能對正常組織造成損害，或可致視野縮小、夜盲、色覺改變[6]，且即使正確的光凝治療也會對視力、視野以及暗適應(yīng)造成一定的傷害，這都使手術(shù)治療手段的應(yīng)用受到限制[7-8]。近年來，中醫(yī)藥在治療DR方面逐漸展現(xiàn)出自己獨(dú)特的優(yōu)勢，DR屬于中醫(yī)“消渴目病”范疇，根據(jù)中醫(yī)辨證研發(fā)的糖視明膠囊治療DR，臨床上取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科、眼科病房及門診2017年2～8月就診的DR患者，共入組92例（184只眼），應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，其中試驗(yàn)組45例（90只眼），對照組47例（94只眼）。其中試驗(yàn)組脫落與剔除5例（10只眼），對照組脫落與剔除7例（14只眼），共80例患者完成了隨訪，其中試驗(yàn)組40例（80只眼）患者，對照組40例（80只眼）患者完成隨訪。試驗(yàn)組40例，男21例，女19例；年齡18～75歲，平均（57.43±9.22）歲；病程5～21年，平均（12.39±6.54）年。對照組40例，男17例，女23例；年齡18～75歲，平均（57.40±9.44）歲；病程5～21年，平均（12.23±6.31）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]制訂。DR診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科診斷學(xué)》[10]及第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議通過的《DR分期標(biāo)準(zhǔn)》[11]制訂。中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]符合氣陰兩虛血瘀證型，具體證候見中醫(yī)臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)部分。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病及DR診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛血瘀證；③年齡18～60歲；④入組前1個(gè)月內(nèi)血糖控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白（HbA1c） <6.5%、空腹血糖（FPG）<6.5 mmol/L及餐后2 h血糖（2 h PG）<8.0 mmol/L；⑤自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書；⑥試驗(yàn)期間配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查及隨訪。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有青光眼、白內(nèi)障、非DR、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病等眼病者；②患有眼表炎癥性疾病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及眼壓較高者；③合并有嚴(yán)重凝血功能障礙患者；④心、肝、腎等功能嚴(yán)重異常者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥不能按規(guī)定服藥從而影響療效觀察者；⑦精神病患者；⑧對中藥過敏者。

1.3 方法

對照組予控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持樂觀心態(tài)、戒煙限酒，使用口服降糖藥物及或胰島素控制血糖。試驗(yàn)組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，予糖視明膠囊（藥物組成：黃芪、生地黃、山藥、枸杞、當(dāng)歸、丹參、赤芍、甘草等，藥品由我院藥劑科制劑室提供，0.5 g/粒）進(jìn)行治療，2.5 g/次，3次/d。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo) 生活質(zhì)量量表及視力檢查。生活質(zhì)量采用消渴目病PRO評估量表[13]測定，參照PRO量表的制定指南（FDA·2009）[14]，該量表?xiàng)l目池包括生理、心理、社會、滿意度4個(gè)維度，并根據(jù)中文版WHO生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-100）計(jì)為0～4分[15-16]，累計(jì)積分越高表示生存質(zhì)量越低。量表收集信息包含對患者生存質(zhì)量的測評，故設(shè)置滿意度部分作為綜合性指標(biāo)，不單獨(dú)進(jìn)行一個(gè)維度的設(shè)置，在量表?xiàng)l目分類中用患者滿意度表示。視力檢查使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查。

1.4.2 次要指標(biāo) Variant-高壓液相法測定HbA1c，治療前后各檢測1次，葡萄糖氧化酶法測定FPG、2 hPG，每次隨訪檢測1次。由副高及以上職稱的中醫(yī)師進(jìn)行辨證并記錄中醫(yī)證候積分，治療前后各記錄一次。安全性評價(jià)指標(biāo)采用血、尿常規(guī)，肝腎功能和心電圖檢查，治療前后各測一次。其中生化類指標(biāo)檢測委托山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，心電圖檢查委托山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院特檢科完成。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]制訂療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.1 西醫(yī)臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：臨床癥狀體征總積分值下降≥70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善≥30%。②有效：30%≤臨床癥狀體征總積分值下降<70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善10%～<30%。③無效：臨床癥狀體征總積分值下降<30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善<10%?？傆行蕿橛行Щ颊呃龜?shù)與顯效患者例數(shù)之和占總患者例數(shù)的比例。

1.5.2 中醫(yī)臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照原衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]，根據(jù)氣陰兩虛血瘀證候擬訂如下標(biāo)準(zhǔn)：

主證：視物模糊：①無（0分）；②眼前有小黑影，無視物模糊或變形（2分）；③眼前有多個(gè)小黑影，或輕度視物模糊或變形（4分）；④眼前有大塊黑影，或嚴(yán)重視物模糊或變形（6分）。

次證：（1）倦怠乏力、少氣懶言：①無（0分）；②不耐勞力，勞累后氣短（1分）；③可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)，一般活動(dòng)即氣短（2分）；④勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)，懶言、不活動(dòng)也氣短（3分）。（2）口渴咽干，夜間為甚：①無（0分）；②飲水量稍增（1分）；③飲水量較以往增加半倍以上（2分）；④飲水量較以往增加1倍以上（3分）。（3）手足心熱：①無（0分）；②手足心熱（1分）；③手足心熱，喜露衣被外（2分）；④手足握涼物方舒（3分）。（4）肌膚甲錯(cuò)：①無（0分）；②手足皮膚粗糙不起鱗屑（1分）；③手足皮膚粗糙起鱗屑（2分）；④全身多處皮膚粗糙，鱗屑脫落（3分）。（5）固定刺痛：①無（0分）；②偶爾發(fā)生，0.5 h內(nèi)可自行緩解（1分）；③每天疼痛時(shí)間少于3 h，按之痛甚，服一般藥可緩解（2分）；④持續(xù)疼痛，疼痛難禁，拒按，需服用止痛藥才可緩解（3分）。

舌脈具體描述，不記分。

中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：中醫(yī)證候及體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少>70%；②有效：中醫(yī)證候及體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；③無效：中醫(yī)證候及體征無明顯變化，或病情加重，證候積分減少<30%。積分變化（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量得分比較

兩組患者治療前生活質(zhì)量各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分均較治療前明顯降低（P < 0.05），試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度得分明顯低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者視力比較

對照組40例患者（80只眼），治療前視力（0.72±0.13），治療后視力（0.75±0.12）；試驗(yàn)組40例患者（80只眼），治療前視力（0.73±0.12），治療后視力（0.81±0.10）。治療后兩組患者視力均較治療前提高，試驗(yàn)組視力提高較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者FPG、2 h PG及HbA1c比較

兩組患者治療前FPG、2 h PG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組上述指標(biāo)均較治療前明顯降低（P < 0.05），且試驗(yàn)組上述指標(biāo)改善程度均大于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組患者證候積分比較

對照組40例患者治療前證候總積分為（16.00±2.60）分，治療后（11.55±1.72）分；試驗(yàn)組40例患者治療前證候總積分（15.21±2.71）分，治療后（8.40±1.80）分。治療前兩組患者證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者證候積分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且試驗(yàn)組低于對照組（P < 0.05）。

2.5 兩組患者總有效率比較

試驗(yàn)組總有效率高于對照組（P < 0.05）。見表5。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 討論

DR的主要發(fā)病機(jī)制從病理角度可概括為：毛細(xì)血管基底膜增厚、毛細(xì)血管無細(xì)胞化、血-視網(wǎng)膜屏障破壞、微血管壁周細(xì)胞喪失及微血管瘤形成以及新生血管形成[17]。高血糖目前被廣泛認(rèn)為是引起DR的初始原因，糖分解過程通過激活蛋白激酶C（PKC）、多元醇、非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）、聚腺苷酸二磷酸核糖聚合酶（PARP）和氨基己糖途徑促進(jìn)活性氧簇的產(chǎn)生，發(fā)生由氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、炎癥、血管新生等組成的瀑布層疊效應(yīng)事件，最終造成糖尿病視網(wǎng)膜損害[18]。相關(guān)研究[19]通過使用英國Aston大學(xué)Wolffsohn開發(fā)的低視力者生活質(zhì)量表[20]對DR患者的測評發(fā)現(xiàn)，在走親訪友、對目前生活的滿意程度等更多受到患者心理與社會環(huán)境影響的條目上，視力與維度的相關(guān)性較低，說明該病不僅影響患者的視力，還可損害患者的心理功能和社會功能。

DR屬于中醫(yī)學(xué)“消渴目病”的范疇，消渴病日久則生變證，消渴目病即為其中一種。目視清晰，既需要腎精充足，亦依托于氣血津液的滋養(yǎng)。脾為氣血生化之源，目睛所需的精微物質(zhì)需脾氣健運(yùn)方可隨脾氣上升傳于目。氣的推動(dòng)固攝，是血行脈內(nèi)的關(guān)鍵。消渴病久，燥熱耗氣傷陰，灼傷目絡(luò)；瘀血阻于目絡(luò)；脾虛、氣虛而失統(tǒng)血、固攝，終致血溢脈外；氣虛血瘀，瘀血阻滯精微輸布，致使目暗不明。消渴病為本，目病為標(biāo)，脾氣虧虛、肝腎不足、瘀血內(nèi)阻為本病的基本病機(jī)，由此對本病提出以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主的治療大法，研制出糖視明膠囊應(yīng)用于本病的臨床治療。方中黃芪善益氣升陽，生地黃善滋陰清熱，二藥相配，益氣滋陰，且益氣而不燥，共為本方之君藥。枸杞滋肝腎、明目，山藥補(bǔ)脾腎、固精，二者相配，有助黃芪、生地益氣陰之功，當(dāng)歸長于補(bǔ)血活血，丹參長于活血化瘀，祛瘀生新，“一味丹參功同四物”，兩者共為臣藥。甘草調(diào)和諸藥，是為佐使。糖視明方中諸藥相配，補(bǔ)益氣陰，祛瘀活血。全方滋補(bǔ)不滯膩，活血而不傷絡(luò)，標(biāo)本兼治，恰切病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，糖視明膠囊不但可以明顯改善DR患者的中醫(yī)癥候，而且可以顯著提高DR患者的視力水平和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bucolo C，Ward KE. Protective effects of a coumarin derivative in diabetic rats [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2009， 50（8）：3846-3852.

[2] Malone JI，Morrison AD，Pavan PR，et al. Prevalence and significance of retinopathy in subjects with type 1 diabetes of less than 5 years′ duration screened for the diabetes control and complications trial [J]. Diabetes Care，2001，24（3）：522.

[3] Crawford TN，Kerrison JB，Jablon EP. Diabetic retinopathy and angiogenesis [J]. Current Diabetes Reviews，2009，5（1）：8-13.

[4] Weltgesundheitsorganisation. The World Health Report [M]. Geneva：WHO，1998：1-8.

[5] Drake L. Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus-Report of a WHO Consultation Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus-Report of a WHO Consultation [J]. Nursing Standard，2006，21（32）：30-30.

[6] 王少杰.糖尿病患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變調(diào)查[J].臨床內(nèi)科雜志，2008，25（3）：204-206.

[7] Villarroel M，Ciudin A，Hernández C，et al. Neurodegeneration：An early event of diabetic retinopathy [J]. World J Diabetes，2010，1（2）：57-64.

[8] Kollias AN，Ulbig MW. Diabetic retinopathy：Early diagnosis and effective treatment [J]. Dtsch Arztebl Int，2010， 107（5）：75.

[9] World Health Organization. Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complicationg. Report of a WHO consultation. [R]. Geneva：WHO，1999.

[10] 宋振英.眼科診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：577-579.

[11] 第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議.糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志，1985，21（2）：113.

[12] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：234-237.

[13] 倪琳琳.消渴目病患者報(bào)告臨床結(jié)局（PRO）評估量表的研制和考評[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[14] Yang W，Lu J，Weng J，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China [J]. N Engl J Med，2010， 362（25）：2425-2426.

[15] Orley J. World Health Organization： Programme on Mental Health [J]. Journal of Mental Health，1996，5（3）：319-322.

[16] 劉建平.循證中醫(yī)藥臨床研究方法學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[17] Chistiakov DA. Diabetic retinopathy：Pathogenic mechanisms and current treatments [J]. Diabetes Metab Syndr，2011，5（3）：165-172.

[18] 祝俊香.血府逐瘀湯加減對氣陰兩虛血瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病變出血期的臨床療效觀察[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[19] 王靜，柯根杰，顧永昊，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變對生活質(zhì)量的影響[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（9）：1031-1034.

[20] Wolffsohn JS，Cochrane AL. Design of the low vision quality of life questionnaire（LVQOL）and measuring the outcome of low vision rehabilitation [J]. Am Jophthalmol，2000，130（6）：793-802.

（收稿日期：2018-06-10 本文編輯：金 虹）