胡曉毅 詹開(kāi)明 何文炯

一、問(wèn)題的提出

疾病風(fēng)險(xiǎn)是每一個(gè)社會(huì)成員所面臨的基本風(fēng)險(xiǎn)，因而醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系中的重要項(xiàng)目，也是國(guó)民健康體系的重要組成部分。從國(guó)際上看，醫(yī)療保障模式主要有救助型、保險(xiǎn)型和福利型等類型。在我國(guó)，20世紀(jì)50年代到20世紀(jì)80年代，主要采用福利型醫(yī)療保障模式。當(dāng)時(shí)在城鎮(zhèn)基本實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村則通過(guò)集體經(jīng)濟(jì)提供較低水平的醫(yī)療保障。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，原先的醫(yī)療保障制度表現(xiàn)出種種不適應(yīng)。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)家在醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)行了一系列改革探索。在一系列爭(zhēng)論之后，終于選定社會(huì)保險(xiǎn)模式，由此逐漸形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系。目前，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)成員已經(jīng)達(dá)到全社會(huì)總?cè)丝诘?5%以上，基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，而且基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇水平持續(xù)提高?？梢哉f(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本完成了轉(zhuǎn)型，人民群眾的醫(yī)療保障水平有了顯著提高。在為這一重大進(jìn)步歡欣鼓舞的同時(shí)，我們還應(yīng)該看到這一制度面臨的問(wèn)題：公平性不足、可持續(xù)性令人擔(dān)憂、制度運(yùn)行效率不高。這與基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理機(jī)制缺陷有關(guān)。事實(shí)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保障社會(huì)成員“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)性制度安排，已經(jīng)成為國(guó)家治理體系的組成部分。因此，要從國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度，審視這一制度及其運(yùn)行環(huán)境，建立健全更加有效的治理機(jī)制。

近幾年，學(xué)術(shù)界開(kāi)始將治理理論引入醫(yī)療保障領(lǐng)域，探討醫(yī)療保障治理問(wèn)題。一些學(xué)者討論了將治理理論引入醫(yī)療保障的必要性，并以此分析醫(yī)療保障制度改革和建設(shè)中的具體問(wèn)題。王東進(jìn)（2014）探討了完善了醫(yī)保治理體系的意義，并主要從現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度治理的層面指出，現(xiàn)代醫(yī)保治理體系是一個(gè)綜合開(kāi)放的系統(tǒng)，并提出了該系統(tǒng)的十個(gè)組成部分。a王東進(jìn)：《在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第10期。陳仰東（2014）在研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店（簡(jiǎn)稱“兩定單位”）的管理問(wèn)題時(shí)，指出要使得兩定單位向參保人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系，需要學(xué)會(huì)運(yùn)用治理的理念和工具。b陳仰東：《醫(yī)?！皟啥ü芾怼毙枰卫砟芰Α罚吨袊?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第8期。顧昕（2017）研究了中國(guó)醫(yī)療保障制度碎片化及其治理之道，分析醫(yī)療保險(xiǎn)的碎片化及其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的相關(guān)問(wèn)題的影響，指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要系統(tǒng)性的改革。c顧昕：《中國(guó)醫(yī)療保障體系的碎片化及其治理之道》，《學(xué)?！?017年第1期。王雯（2017）在探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制時(shí)，指出要運(yùn)用治理理論構(gòu)建“醫(yī)、患、?！比焦糙A的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判格局。d王雯：《治理視域下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制研究》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2017年第3期。何文炯、楊一心（2107）討論了醫(yī)療保障治理與健康中國(guó)建設(shè)內(nèi)在關(guān)系的基礎(chǔ)，基于健康中國(guó)建設(shè)的戰(zhàn)略目標(biāo)提出了完善醫(yī)療保障治理體系的政策建議。e何文炯、楊一心：《醫(yī)療保障治理與健康中國(guó)建設(shè)》，《公共管理學(xué)報(bào)》2017年第2期。這些研究是治理理論在醫(yī)療保障領(lǐng)域的積極運(yùn)用，但有待深入，尤其是關(guān)于醫(yī)療保障治理的內(nèi)涵、醫(yī)療保障治理體系中各主體的職責(zé)定位與互動(dòng)關(guān)系、醫(yī)療保障領(lǐng)域的整體性治理、醫(yī)療保障治理的機(jī)制設(shè)計(jì)等，需要深化研究。

本文著重討論基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┲卫韱?wèn)題，即以此項(xiàng)制度公平、持續(xù)、有效運(yùn)行為目標(biāo)，研究制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過(guò)程中，相關(guān)各主體的職責(zé)定位和行為規(guī)范，以及相應(yīng)的工作機(jī)制，使這一復(fù)雜系統(tǒng)能夠有序運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)資源合理配置。

二、醫(yī)保治理機(jī)制存在的缺陷

經(jīng)過(guò)多年的改革探索，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中框架已經(jīng)基本形成，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于基礎(chǔ)層，這是討論醫(yī)保治理問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)。從這些年來(lái)的情況看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于擴(kuò)張期，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，保障水平不斷提高，這一領(lǐng)域資源大量集聚，因而制度運(yùn)行中的矛盾并不突出。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，社會(huì)成員對(duì)于醫(yī)療保障需求增加和對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的訴求提高，現(xiàn)行制度能否應(yīng)對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)，是值得重視的。

（一）從制度框架看醫(yī)保治理機(jī)制缺陷

在1949年以前，我國(guó)沒(méi)有面向全體社會(huì)成員普遍實(shí)施的社會(huì)化醫(yī)療保障制度。20世紀(jì)50年代開(kāi)始，國(guó)家對(duì)工薪勞動(dòng)者實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，其中公職人員適用公費(fèi)醫(yī)療制度，其他工薪勞動(dòng)者適用勞保醫(yī)療制度。20世紀(jì)60年代推行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但80年代隨著經(jīng)濟(jì)體制改革而逐步瓦解。20世紀(jì)90年代醫(yī)療保障制度開(kāi)始改革探索，1997年建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）；2003年開(kāi)始試行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）；2007年，國(guó)家為城鎮(zhèn)非工薪勞動(dòng)者建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“城居醫(yī)?！保?/p>

2016年，基于制度公平性和運(yùn)行效率的考慮，新農(nóng)合和城居醫(yī)保兩項(xiàng)制度整合成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?jù)此，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有兩個(gè)：一是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適用于全體工薪勞動(dòng)者，其資金來(lái)自于用人單位繳費(fèi)（約占75%）和在職職工個(gè)人繳費(fèi)（約占25%）；二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適用于工薪勞動(dòng)者之外的社會(huì)成員，其資金來(lái)自于各級(jí)財(cái)政（約占70%）和參保者個(gè)人繳費(fèi)（約占25%）。2012年開(kāi)始，部分地區(qū)組織試行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）政策，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余資金中劃出一部分交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，部分地區(qū)已經(jīng)將其確定為一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

回顧這段歷史，我們可以看到我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的演進(jìn)和社會(huì)成員醫(yī)療保障狀況的改善，但也可以看到制度框架設(shè)計(jì)的缺陷，集中表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益之不公平?，F(xiàn)行制度按人群設(shè)置，不同人群適用不同制度，享受不同的保障待遇。雖然，最近10多年來(lái)保障程度較低的居民醫(yī)保待遇持續(xù)提高，但與職工醫(yī)保相比，其保障待遇差距依然不小。以2016年為例，假設(shè)兩類人群疾病規(guī)律基本一致，工薪勞動(dòng)者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出能夠獲得人均2806.11元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而城鄉(xiāng)居民在發(fā)生基本相當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用支出后，僅能夠獲得人均552.83元的費(fèi)用補(bǔ)償。a數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2016）》。二是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的定位不清晰。根據(jù)有關(guān)部門的解釋，大病保險(xiǎn)是以居民醫(yī)保制度為基礎(chǔ)而延伸的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。然而，無(wú)論是職工醫(yī)保，還是新農(nóng)合和城居醫(yī)保，這三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均以解決參保者大病醫(yī)療費(fèi)用為主要任務(wù)。也就是說(shuō)，現(xiàn)有制度已經(jīng)有了關(guān)于重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，加上2005年開(kāi)始實(shí)施的醫(yī)療救助制度，就構(gòu)成了一個(gè)完整的大病醫(yī)藥費(fèi)用保障體系。新設(shè)的這個(gè)“大病保險(xiǎn)”，在基本醫(yī)療保障體系擔(dān)當(dāng)何種職責(zé)并不清晰。

（二）從待遇設(shè)定的規(guī)范性看醫(yī)保治理機(jī)制缺陷

保障待遇直接體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度定位和政策目標(biāo)，與參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益息息相關(guān)，因而需要以疾病風(fēng)險(xiǎn)損失分布為基礎(chǔ)，按照醫(yī)療保障領(lǐng)域的國(guó)民權(quán)益和政府職責(zé)，以及全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)承受能力，通過(guò)法定的程序確定。一旦確定，不可隨意改變。然而，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度的保障待遇規(guī)則一直處于變動(dòng)之中。這就難以給社會(huì)成員以穩(wěn)定的預(yù)期。盡管這些年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平一直在提高，盡管社會(huì)公眾幾乎沒(méi)有反對(duì)意見(jiàn)，而且常常得到贊揚(yáng)。但這表現(xiàn)出初始規(guī)則的不合理性和改變的隨意性。這是醫(yī)保治理機(jī)制的一個(gè)缺陷。

按照現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄”）、醫(yī)藥服務(wù)定點(diǎn)規(guī)則和費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則三個(gè)方面的因素決定。但是，這些規(guī)則不僅在制度之間有差別，而且同一制度在不同地區(qū)之間也有差別。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地方統(tǒng)籌，盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架全國(guó)統(tǒng)一，但具體的醫(yī)保目錄、定點(diǎn)規(guī)則和報(bào)銷規(guī)則在各統(tǒng)籌地區(qū)之間存在差異，這就導(dǎo)致了地區(qū)間的參保者基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差別。現(xiàn)行醫(yī)保目錄有病種之限制，由于入選規(guī)則缺陷，部分罹患重病的參保者無(wú)法得到保障，其高昂的醫(yī)療費(fèi)用只能夠自己承擔(dān)。又如，以藥代病的保障模式，也使得即使患同一種疾病，但因?yàn)榧膊喰突蚴莻€(gè)人體質(zhì)等的不同，需要采取不同的藥物治療方式，卻會(huì)面臨保障程度迥異的怪異現(xiàn)象。

前些年來(lái)，在缺乏充分論證的情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則時(shí)常變化，起付線降低，封頂線提高，報(bào)銷比率逐漸提高。某些地區(qū)的醫(yī)保目錄也有變化。雖然均基于提高保障待遇之目的，但表現(xiàn)出待遇規(guī)則之不穩(wěn)定，難以給民眾以合理而穩(wěn)定的預(yù)期。值得指出的是，在提高醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷水平的同時(shí)，醫(yī)保目錄并沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，使得待遇規(guī)則難以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)水平提高、藥品創(chuàng)新及其帶來(lái)的醫(yī)藥服務(wù)需求變化，導(dǎo)致保障水平不僅未能提高，卻在某種程度上有所降低。因而，一些旨在提高保障待遇的政策未能相應(yīng)地提高參保者的獲得感。

（三）從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”情況看醫(yī)保治理機(jī)制缺陷

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策目標(biāo)是為參保者提供購(gòu)買基本醫(yī)藥服務(wù)的能力，即通過(guò)這一制度，參保病人能夠到指定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受制度規(guī)定的服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)身體之康復(fù)。因而，只有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的有效服務(wù)，才能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。也就是說(shuō)，醫(yī)保制度運(yùn)行需要醫(yī)和藥兩個(gè)方面的合作。事實(shí)上，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”喊了多年，但收效甚微。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，后者無(wú)法介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，監(jiān)督其質(zhì)量和費(fèi)用的合理性。醫(yī)藥改革滯后于醫(yī)保改革，協(xié)議管理難以從根本上消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理服務(wù)行為的動(dòng)機(jī)。尤其是公立醫(yī)院改革的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展不多，滯后于醫(yī)保制度運(yùn)行之需要。近年來(lái)各地實(shí)施“藥品零差率”改革，即公立醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整，并沒(méi)有降低醫(yī)療服務(wù)的總成本，也沒(méi)有降低參保病人的負(fù)擔(dān)，更沒(méi)有減少醫(yī)保基金的支出。這些年來(lái)，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式逐步由直接投入轉(zhuǎn)變?yōu)檠a(bǔ)需方的間接補(bǔ)償，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為醫(yī)療服務(wù)的最大購(gòu)買者和日常運(yùn)營(yíng)補(bǔ)償來(lái)源的核心。公立醫(yī)院的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制不健全，強(qiáng)化了過(guò)度醫(yī)療傾向，加劇了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)。又如，基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材服務(wù)定價(jià)和付費(fèi)機(jī)制不健全，導(dǎo)致這類費(fèi)用居高不下，再加上流通環(huán)節(jié)繁瑣，高昂的交易成本通過(guò)層層加價(jià)最終在體現(xiàn)在零售價(jià)中轉(zhuǎn)嫁給購(gòu)買者。盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源投入量不斷增加，但卻不見(jiàn)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯降低，嚴(yán)重地?fù)p害著制度運(yùn)行的效率。此外，藥品耗材定價(jià)不能適應(yīng)成本變化，藥品成本上漲而價(jià)格未變，導(dǎo)致低價(jià)藥供應(yīng)無(wú)法保證，甚至出現(xiàn)醫(yī)保目錄中許多低價(jià)藥品斷供的現(xiàn)象。

（四）從基金風(fēng)險(xiǎn)看醫(yī)保治理機(jī)制缺陷

基金收支平衡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行并實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)的基礎(chǔ)。根據(jù)筆者長(zhǎng)期的跟蹤研究，近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體狀況良好，每年有一定的結(jié)余，但未來(lái)潛在基金風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度重視。

從現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)看，居民醫(yī)保的資金主要來(lái)自于各級(jí)財(cái)政，且貫徹“量入為出”原則確定保障待遇，因而其基金風(fēng)險(xiǎn)基本可控。但從職工醫(yī)保的情況看，前些年基金有大量結(jié)余，形成很多誤解。誤解之一是將制度規(guī)定的個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余額誤認(rèn)為是現(xiàn)收現(xiàn)付式資金結(jié)余。誤解之二是認(rèn)為統(tǒng)籌基金結(jié)余過(guò)多，應(yīng)該盡快用掉?；谶@樣的理解，出臺(tái)了旨在降低基金結(jié)余的若干政策，致使部分地區(qū)基金結(jié)余迅速下降，出現(xiàn)了當(dāng)年基金收不抵支、依靠使用歷年結(jié)余或財(cái)政補(bǔ)助實(shí)現(xiàn)基金平衡的狀況。盡管這些年來(lái)職工工資穩(wěn)步增長(zhǎng)，有力地保障了職工醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L(zhǎng)，但這種增長(zhǎng)仍然無(wú)法抵消支出的增長(zhǎng)。由此可以看到，這一制度中，關(guān)于基金平衡缺乏有效的治理機(jī)制。而且，現(xiàn)行制度無(wú)法應(yīng)對(duì)“系統(tǒng)老齡化”，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人群中，繳費(fèi)人群相對(duì)縮小、享受人群相對(duì)擴(kuò)大的趨勢(shì)。a何文炯等：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”及其對(duì)策研究》，《中國(guó)人口科學(xué)》2009年第2期。現(xiàn)行制度通常被認(rèn)為是一項(xiàng)基金短期平衡的保險(xiǎn)計(jì)劃，其統(tǒng)籌基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式，基金只求當(dāng)年收支平衡。這是一項(xiàng)嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷。在貫徹退休人員不繳費(fèi)政策之下，“系統(tǒng)老齡化”現(xiàn)象變得更為嚴(yán)重。如果不改進(jìn)制度設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期平衡。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)作中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扮演著保險(xiǎn)人的角色，但這個(gè)機(jī)構(gòu)并不對(duì)醫(yī)保基金盈虧承擔(dān)最終責(zé)任，一旦出現(xiàn)虧空，則由財(cái)政承擔(dān)兜底責(zé)任。這就在一定程度上弱化了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的責(zé)任意識(shí)。當(dāng)然，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是很努力的，他們采用各種不同的手段，且不斷創(chuàng)新，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的審核，努力進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)控，但醫(yī)療和藥品服務(wù)中依然有大量不合規(guī)、不合理行為無(wú)法識(shí)別，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

三、醫(yī)保治理機(jī)制建設(shè)的關(guān)鍵

（一）基于權(quán)責(zé)清晰的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定位和設(shè)計(jì)

現(xiàn)代社會(huì)中，享受基本醫(yī)療保障是每一個(gè)社會(huì)成員的基本權(quán)益。在保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式之下，參加并享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是社會(huì)成員的基本權(quán)益。這種權(quán)益不分種族、性別、工作崗位、居住地點(diǎn)和社會(huì)地位，是各級(jí)政府必須提供的基本保障，屬于基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容。這里的重點(diǎn)是明確界定社會(huì)成員與各級(jí)政府的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并體現(xiàn)于具體的制度設(shè)計(jì)之中。

第一，制度的政策目標(biāo)。這里的重點(diǎn)是要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)在疾病風(fēng)險(xiǎn)管理中的職責(zé)。按照風(fēng)險(xiǎn)管理的理論，處理風(fēng)險(xiǎn)的基本手段有兩大類：一是基于減少損失需要的風(fēng)險(xiǎn)控制，二是基于恢復(fù)生產(chǎn)生活需要的損失補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于后者，因?yàn)閺募膊★L(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)出發(fā)，采用互助共濟(jì)的保險(xiǎn)方式，比其他補(bǔ)償方式更有效率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)的方式為社會(huì)成員提供醫(yī)藥費(fèi)用保障，使其在罹患疾病時(shí)具有購(gòu)買基本醫(yī)藥服務(wù)的能力。

第二，在多層次醫(yī)療保障體系中的職責(zé)。在疾病風(fēng)險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，需要明確各主體的職責(zé)，疾病風(fēng)險(xiǎn)控制是全社會(huì)各主體的共同職責(zé)，包括個(gè)人的自我管理和一系列公共衛(wèi)生服務(wù)，主要不是用保險(xiǎn)方式。在疾病風(fēng)險(xiǎn)損失補(bǔ)償體系中，有救助、慈善、公共福利和保險(xiǎn)等方式，其中保險(xiǎn)又有基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)之分。因而關(guān)鍵是要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義和標(biāo)準(zhǔn)，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度。

第三，制度的保障范圍、保障程度及其決策機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)涉及每一個(gè)社會(huì)成員的切身利益和社會(huì)各主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因而其決策需要全社會(huì)共同參與，協(xié)商確定。這些內(nèi)容主要體現(xiàn)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、定點(diǎn)規(guī)則和報(bào)銷規(guī)則之中。這就需要以社會(huì)成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障需求分析為基礎(chǔ)，根據(jù)全社會(huì)的籌資能力，按照有限資源發(fā)揮最大效用的原則加以確定。參與協(xié)商討論的，主要是立法機(jī)關(guān)、社會(huì)公眾、政府部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等。就我國(guó)的現(xiàn)實(shí)而言，前述內(nèi)容主要往往由政府部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定，因此，要設(shè)法提高社會(huì)公眾的參與度，更好發(fā)揮立法機(jī)關(guān)的作用。社會(huì)保障的穩(wěn)健政治功能是國(guó)家治理必需的政治桿杠，a中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)理論研究組：《中國(guó)社會(huì)保障推進(jìn)托架治理現(xiàn)代的基本思路與主要方向》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第3期。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與改革必需經(jīng)過(guò)合理的程序，并形成穩(wěn)定的預(yù)期。無(wú)論是待遇確定，還是待遇調(diào)整，都必須普遍征求社會(huì)公眾的意見(jiàn)，必須經(jīng)過(guò)法定的程序。對(duì)于公眾意見(jiàn)，需要有可行的機(jī)制和有效的渠道。此外，要防止某些政府官員為撈取個(gè)人政治資本而操控這個(gè)過(guò)程。

第四，明確各社會(huì)主體的職責(zé)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，需要全社會(huì)各主體各盡其職，按規(guī)則行事：社會(huì)成員和用人單位參加保險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)，參保病人求醫(yī)求藥，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)，政府部門實(shí)施監(jiān)管服務(wù)。同時(shí)，參保者個(gè)人及其用人單位需要承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，各級(jí)政府需要承擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用、保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助和基金兜底責(zé)任。這就需要以疾病風(fēng)險(xiǎn)損失分布為基礎(chǔ)，按照各自職責(zé)，建立合理的分擔(dān)機(jī)制，尤其是繳費(fèi)規(guī)則。

（二）基于談判和自律的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制

與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要通過(guò)參保病人得到有效的基本醫(yī)療服務(wù)，才能實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)，因而基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供者之間的合作非常重要。從治理的角度看，必須建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)三者之間有效的合作機(jī)制。這里的關(guān)鍵是要理解和把握參保者與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供者之間的兩層委托代理關(guān)系。在每一層委托代理關(guān)系中，委托人和代理人的利益訴求都不同。這是多方博弈的復(fù)雜系統(tǒng)，要設(shè)法形成良性互動(dòng)格局，而價(jià)格是調(diào)解利益關(guān)系的重要杠桿，為滿足各方的利益訴求，找到各方的利益平衡點(diǎn)，其核心在于構(gòu)建各方公認(rèn)的、合理的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。

一般地說(shuō)，合理的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格是由醫(yī)藥服務(wù)成本（包括物耗成本和人力成本）、健康產(chǎn)出共同決定的。過(guò)去的較長(zhǎng)一個(gè)時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格都是政府定價(jià)。前些年，國(guó)家放開(kāi)了藥品定價(jià)，實(shí)現(xiàn)藥品零售價(jià)格的市場(chǎng)化，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然由政府物價(jià)部門制定。在公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)的背景下，財(cái)政投入的范圍進(jìn)一步明確，藥品、耗材逐步實(shí)行零差率銷售，醫(yī)療服務(wù)收入必然成為維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)的主要渠道。其中，醫(yī)療服務(wù)收入主要分為診療收入、檢查收入、藥品耗材收入。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)應(yīng)當(dāng)承認(rèn)并充分體現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)者的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入可以通過(guò)提高服務(wù)的質(zhì)量獲得診療收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)增加大型設(shè)備檢查數(shù)量和銷售高值藥品耗材獲得收益補(bǔ)償?shù)膭?dòng)機(jī)就會(huì)削弱。藥品定價(jià)和招標(biāo)采購(gòu)充分根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)一致性評(píng)價(jià)進(jìn)行，醫(yī)藥服務(wù)工作者的隱性回扣也會(huì)降低。

在這樣的背景下，就需要建立一種談判機(jī)制，即醫(yī)藥服務(wù)供求各方的價(jià)格談判機(jī)制。這種談判與一般的價(jià)格談判不同，因?yàn)檫@里涉及到多個(gè)供求主體。從需求方看，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保者等；從供給方看，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品制造商和銷售商等。雖然，某項(xiàng)具體談判并不涉及這些主體中的全部，但仍然是比較復(fù)雜的，這就需要有一種特殊的方式。為了這種談判能夠有效進(jìn)行，基礎(chǔ)信息和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是必不可少的，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的數(shù)據(jù)資料往往是海量的，所以需要有先進(jìn)的分析方法。同時(shí)，為了使談判結(jié)果能夠得到有效落實(shí)，必須依靠行業(yè)自律，因?yàn)檎勁械膮⑴c者往往是行業(yè)的代表，而談判的結(jié)果需要每一個(gè)主體來(lái)執(zhí)行。醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、藥商協(xié)會(huì)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自律組織，都必須遵循談判結(jié)果，并要求其會(huì)員按照行規(guī)執(zhí)行談判結(jié)果。只有這樣，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格才能回歸正常、回歸理性。也只有這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能真正回歸公益性，從疾病治療的本身出發(fā)提出治療方案，參保者才能夠理性地在不同的就診地和治療方案中進(jìn)行選擇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能以真實(shí)的醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

（三）基于規(guī)范管理的基金長(zhǎng)期平衡機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的醫(yī)療保障制度安排，必須確保基金永久地實(shí)現(xiàn)收支平衡，這是制度持續(xù)健康運(yùn)行的基本要求。只有這樣，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能成為國(guó)家治理體系中的有效工具。否則，這項(xiàng)制度不僅不能為社會(huì)穩(wěn)定“幫忙”，反而還會(huì)“添亂”。為此，需要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期平衡機(jī)制。

一是確立以支定收的籌資原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，其保障范圍和保障水平由法定程序確定，不能隨意改變?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，要根據(jù)制度設(shè)定的保障范圍和保障水平，估計(jì)所需要的資金量，再設(shè)法籌集與之相應(yīng)的資金，以實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)。當(dāng)然，在確定制度保障范圍和保障水平之前，需要評(píng)估籌資能力，即全社會(huì)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)承受能力。關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，也有人主張采用“以收定支”的原則，但這難以保障參保者的權(quán)益 。

二是確立基金長(zhǎng)期平衡的原則。一般認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)這是一個(gè)短期保險(xiǎn)項(xiàng)目，其基金收支只要一年一平衡即可，據(jù)此有人推定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金貫徹短期平衡原則。事實(shí)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是面向全體國(guó)民的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，社會(huì)成員參保后，只要持續(xù)繳費(fèi)，均受終身保障，且無(wú)論是否罹患疾病，均可續(xù)保。由于不同年齡階段人的疾病及其醫(yī)藥費(fèi)用不同，在同樣的保障待遇和籌資規(guī)則之下，參保人群的年齡結(jié)構(gòu)對(duì)于基金收支平衡有重要影響。因此，不能簡(jiǎn)單地視這一制度為短期制度而設(shè)計(jì)基金收支平衡規(guī)則。此外，現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定退休職工不繳費(fèi)，在職職工及其單位繳費(fèi)不僅為了享受當(dāng)期的保障待遇，也為退休后繼續(xù)享受待遇積累權(quán)益。這就更需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有長(zhǎng)遠(yuǎn)的考慮。事實(shí)上，代際均衡是制度實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，也是堅(jiān)持社會(huì)保障互助共濟(jì)性的重要表現(xiàn)。a何文炯：《論社會(huì)保障的互助共濟(jì)性》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第1期。

三是建立規(guī)范的待遇給付與籌資規(guī)則。保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡，不僅需要基金收支匹配的機(jī)制，更需要待遇給付和籌資過(guò)程中能夠有效地貫徹，因此，需要在收和支兩個(gè)環(huán)節(jié)建立科學(xué)的規(guī)范。在支付環(huán)節(jié)，需要遵循醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立并嚴(yán)格執(zhí)行待遇支付規(guī)則；在籌資環(huán)節(jié)，基于科學(xué)方法尋求疾病發(fā)生規(guī)律和醫(yī)藥費(fèi)用損失分布，按照以支定收的原則，科學(xué)確定參保人員和用人單位繳費(fèi)規(guī)則，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，規(guī)范繳費(fèi)行為。同時(shí)，要建立各級(jí)財(cái)政對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入機(jī)制，包括經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)、保費(fèi)補(bǔ)助、基金兜底責(zé)任，以及由制度轉(zhuǎn)軌引起的歷史債務(wù)處理機(jī)制。

四、完善基本醫(yī)保治理機(jī)制的重點(diǎn)

（一）優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)

制度設(shè)計(jì)是有效治理的基礎(chǔ)，現(xiàn)行制度缺陷是影響治理績(jī)效的重要因素。要通過(guò)優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、可持續(xù)性和運(yùn)行效率，促進(jìn)其逐步定型。

一是積極創(chuàng)造條件推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。由于歷史的原因，不同人群適用不同制度且待遇懸殊，這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性不足的典型表現(xiàn)。前些年，國(guó)家通過(guò)建立新農(nóng)合、城居醫(yī)保，為過(guò)去沒(méi)有基本醫(yī)療保障的人群建立制度，這項(xiàng)從無(wú)到有的工作，是一種質(zhì)的變化，顯著地增強(qiáng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。2016年，中央決定將新農(nóng)合和城居醫(yī)保制度整合成為居民醫(yī)保制度，進(jìn)一步增強(qiáng)了公平性。目前，還有一些地區(qū)尚未落實(shí)這一決定，需要加快推進(jìn)，真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。下一步的工作，是要積極創(chuàng)造條件，把職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合成為一個(gè)制度，廣東省的部分地區(qū)已經(jīng)有了探索，值得重視和推廣。

二是控制和縮小基本醫(yī)療保險(xiǎn)群體間的待遇差距。國(guó)家通過(guò)建立實(shí)施居民醫(yī)保制度，改變了以農(nóng)民為重點(diǎn)的非工薪社會(huì)成員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺失的局面，但群體間的保障待遇差距依然存在。進(jìn)入新時(shí)代之后，人民群眾不僅對(duì)醫(yī)療保障有更高的要求，而且對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性有更高的訴求。因此，要著力解決“不平衡、不充分”的問(wèn)題。在制度一體化實(shí)現(xiàn)之前，需要建立居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的待遇協(xié)調(diào)機(jī)制，制定一個(gè)縮小待遇差距的計(jì)劃，這就需要穩(wěn)定職工醫(yī)保的待遇水平，提高居民醫(yī)保的待遇水平，這里的關(guān)鍵是增加居民醫(yī)?；I資，包括適度增加參保居民的個(gè)人繳費(fèi)。

三是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的保障能力。遵循保險(xiǎn)基本原理，按照互助共濟(jì)的原則，把更多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源用于醫(yī)藥費(fèi)用較高的那些疾病和醫(yī)療行為，更好地發(fā)揮其在防止“因病致貧、因病返貧”方面的作用。為此，需要扭轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度福利化傾向，穩(wěn)定乃至逐步降低門診費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出的比重。在此基礎(chǔ)上，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)明確為補(bǔ)充性保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，不再通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)撥，而建立單獨(dú)的籌資渠道。此外，建議逐步取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，將職工所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，以增強(qiáng)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的保障能力。

（二）建立健全醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制

有效的醫(yī)保治理應(yīng)當(dāng)能夠規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，讓國(guó)民在享受醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)不因巨額醫(yī)療支出背負(fù)沉重的負(fù)擔(dān)。要提高醫(yī)保治理水平，不僅需要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)需要形成社會(huì)共治的體系，著力調(diào)整利益沖突。為此，需要建立“多方參與、開(kāi)放型”的治理平臺(tái)。a申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第2期。

一是完善醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)機(jī)制。逐步放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)政府管制，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)，探索市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，逐步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的勞務(wù)價(jià)值部分反映市場(chǎng)價(jià)格的靈活定價(jià)機(jī)制。同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格，穩(wěn)步在藥品零差率的基礎(chǔ)上實(shí)行耗材零差率，進(jìn)一步削弱醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)高值耗材使用的偏好。完善藥品、耗材流通體系，通過(guò)分類采購(gòu)和帶量采購(gòu)等探索，逐步形成降低藥品、耗材流通的中間成本的流通機(jī)制。根據(jù)藥品、耗材成本和健康產(chǎn)出合理定價(jià)，促進(jìn)同類藥品、耗材競(jìng)爭(zhēng)。切斷醫(yī)務(wù)工作者和藥品、耗材流通及使用的利益鏈條，保持醫(yī)務(wù)工作者用藥（耗材）中立。

二是建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的平等談判機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革，進(jìn)一步剝離醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政色彩，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分離”。賦予醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位，使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)得以獨(dú)立發(fā)揮其積極購(gòu)買者職能，增強(qiáng)經(jīng)辦體制為參保方服務(wù)、向參保方負(fù)責(zé)的意識(shí)。改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化、智能化管理，從外部約束和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行改革，強(qiáng)化成本管理意識(shí)，避免醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和過(guò)度浪費(fèi)，監(jiān)督醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

改革醫(yī)療服務(wù)政府定價(jià)機(jī)制，醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)構(gòu)能夠同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就服務(wù)定價(jià)和費(fèi)用結(jié)算開(kāi)展充分的談判，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合談判等機(jī)制增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判力量，逐步形成醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的平等談判機(jī)制，增進(jìn)談判共識(shí)。保障醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的參與權(quán)、表達(dá)權(quán)，創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的履約激勵(lì)。

（三）強(qiáng)化管理服務(wù)的規(guī)范性

有效的治理機(jī)制，必然要求制度實(shí)施過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)是規(guī)范的，否則會(huì)影響大局。因此，要進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的規(guī)范性。

一是規(guī)范制度修改和待遇調(diào)整機(jī)制。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策的制定和修改的法定程序，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策頒布的職能部門，引導(dǎo)民眾對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合理預(yù)期。經(jīng)過(guò)多次調(diào)整之后，現(xiàn)行職工醫(yī)保制度的保障待遇已經(jīng)不低，今后宜相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)，可以根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，配合分級(jí)診療、資源優(yōu)化配置等工作，適度完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、定點(diǎn)規(guī)則和報(bào)銷規(guī)則，堅(jiān)守基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的原則。

二是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄完善機(jī)制。醫(yī)保目錄是該項(xiàng)制度保障范圍的具體化，是影響保障待遇的重要因素。既要相對(duì)穩(wěn)定，又要與時(shí)俱進(jìn)。對(duì)于實(shí)踐中反映較多的若干項(xiàng)目，要根據(jù)項(xiàng)目或者藥品的成本和健康產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)價(jià)，充分考慮其對(duì)臨床和生命質(zhì)量的影響，將通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)一致性評(píng)價(jià)的藥品和治療項(xiàng)目，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍。

三是保障參保機(jī)會(huì)公平。深度實(shí)施全民參保計(jì)劃，加大參保幫扶力度，提高低收入人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民覆蓋。為此，要完善用人單位的參保服務(wù)職責(zé)，改進(jìn)參保登記流程和用人單位保費(fèi)代繳機(jī)制，強(qiáng)化用人單位申報(bào)監(jiān)督機(jī)制，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)。健全參保者對(duì)用人單位的參保繳費(fèi)監(jiān)督權(quán)，逐步在參保方中形成繳費(fèi)自覺(jué)。

四是增強(qiáng)就醫(yī)機(jī)會(huì)公平性。適時(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善定點(diǎn)規(guī)則，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移機(jī)制，適應(yīng)勞動(dòng)力流動(dòng)和人口流動(dòng)趨勢(shì)。實(shí)施異地即時(shí)結(jié)算，保障不同地區(qū)的人群就醫(yī)機(jī)會(huì)公平，為技術(shù)落后地區(qū)參保者享受醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)會(huì)。

（四）增強(qiáng)管理服務(wù)的科學(xué)化程度

雖然我們已經(jīng)進(jìn)入現(xiàn)代信息化社會(huì)，但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的某些領(lǐng)域，不僅互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析這類最新的技術(shù)跟不上，而且傳統(tǒng)的科學(xué)方法也沒(méi)有得到有效運(yùn)用。此種局面必須盡快改變。

一是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算報(bào)告制度。精算是一門技術(shù)，更是一種機(jī)制。任何保險(xiǎn)制度都離不開(kāi)的精算技術(shù)，更離不開(kāi)精算機(jī)制。現(xiàn)行制度并沒(méi)有建立并有效運(yùn)用精算技術(shù)，致使基金時(shí)而結(jié)余過(guò)多、時(shí)而收不抵支，既影響制度的可持續(xù)性，也降低基金運(yùn)行效率。因此，要加快建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算制度，在制度設(shè)計(jì)、待遇調(diào)整、費(fèi)率厘定、基金結(jié)余及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面進(jìn)行科學(xué)化管理。同時(shí)，要規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析。建議建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算報(bào)告制度，定期向政府乃至人大報(bào)告。

二是積極推進(jìn)智能監(jiān)控體系建設(shè)。前些年，許多地區(qū)探索實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，不僅節(jié)約了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，而且有效提高了醫(yī)藥服務(wù)的規(guī)范化程度。建議在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的基本框架，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，循序推進(jìn)，同時(shí)要重視和加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的安全性。

三是加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，社會(huì)保障的信息化提升和服務(wù)體系完善迫在眉睫，a童星：《國(guó)家治理現(xiàn)代化進(jìn)程中的社會(huì)保障》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第3期?；踞t(yī)療保險(xiǎn)也是如此。有效的大數(shù)據(jù)運(yùn)用，能夠?qū)崿F(xiàn)資源優(yōu)化配置，提高制度運(yùn)行乃至整個(gè)社會(huì)運(yùn)行的效率，從而進(jìn)一步解放生產(chǎn)力。大數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保治理都有密切的關(guān)系，有著寬闊的應(yīng)用前景。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，可以促進(jìn)醫(yī)藥費(fèi)用規(guī)律之研究和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平之提高，還可以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)之間的有效合作。為此，要積極推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)數(shù)據(jù)來(lái)源管理，破除阻礙信息共享的藩籬，同時(shí)建立有效的信息保密機(jī)制。