曾雪鋒 魏紅梅 黃孝青

（深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院 超聲影像科，廣東 深圳 518000）

目前，在導(dǎo)致新生兒死亡的各類因素中，先天性心臟病作為首要因素發(fā)生率約為24／10 000。目前用于檢驗(yàn)心血管疾病的方法以超聲檢查為主，具有較高的準(zhǔn)確性與靈敏度，可對不同孕期的絕大多數(shù)不同種類的胎兒心臟畸形進(jìn)行診斷，對胎兒出生缺陷的干預(yù)及出生后的治療具有重要意義［1，2］。本研究為探討超聲對診斷胎兒先天性心臟畸形的臨床意義與價(jià)值，特選取600例行產(chǎn)前超聲篩查的孕婦臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院產(chǎn)科2017年1月至2018年1月600例孕中期接受超聲產(chǎn)前篩查的孕婦作為研究對象。年齡21～35歲，平均（28.3±7.1）歲。均為單胎妊娠，孕周21～31周，平均（26.1±5.2）周。

1.2 檢查方法 使用彩色多普勒超聲檢查儀根據(jù)胎兒心臟的檢查條件將儀器調(diào)整至能夠獲得滿意的彩色多普勒聲像圖。常規(guī)檢查的孕婦可使用5MHz探頭以獲得較高分辨率的聲像圖；腹壁較厚的孕婦選擇3.5MHz探頭進(jìn)行檢查。根據(jù)儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查程序一次對頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、臍動(dòng)脈及四肢結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。囑產(chǎn)婦取仰臥位對胎兒、胎盤及羊水進(jìn)行常規(guī)檢查，先從腹部橫切面進(jìn)行腹部定位后使用胎兒心臟軟件（胎兒心臟三節(jié)段篩查法，心房、心室、大動(dòng)脈的連接關(guān)系）進(jìn)行心臟檢查，確定胎兒左右方位，肝臟及胃泡位置，之后對準(zhǔn)心臟位置與心尖指向進(jìn)行判定，可適當(dāng)放大圖像。之后使用四腔心切面頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法對四腔心切面4C，左室流出道切面LVOT、右室流出道切面RVOT及三血管切面3VV、三血管氣管切面3VT、大動(dòng)脈短軸切面、主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面的超聲影像圖［2］。

2 結(jié)果

2.1 本次研究中參與篩查的600例產(chǎn)婦中共檢測出45例胎兒患先天性心臟病，檢出患病率為7.5%。包括38例單發(fā)心臟畸形及7例復(fù)雜畸形，與產(chǎn)后胎兒檢驗(yàn)結(jié)果或引產(chǎn)后胎兒尸檢證實(shí)，包括1例單純室間隔缺損與1例單純肺動(dòng)脈狹窄被漏診。先天性心臟復(fù)雜畸形符合率100.0%，靈敏度95.7%（45／47），漏診率4.2（2／47）。復(fù)雜畸形7例患兒引產(chǎn)6例，出生后治療1例。詳情見表1。

2.2 先天性心臟畸形超聲表現(xiàn) 心臟位置及四腔心切面、左右室流出道切面、三血管器官切面、主動(dòng)脈弓長軸切面超聲圖像上可發(fā)現(xiàn)異常。圖1、2為心臟復(fù)雜性畸形，主動(dòng)脈弓離斷合并室間隔缺損。圖3、4、5可見右室雙出口，室間隔缺損、房間隔缺損、主動(dòng)脈縮窄。

表1 先天性心臟復(fù)雜畸形的超聲檢查與引產(chǎn)、出生后檢查對照

圖1 室間隔缺損

圖2 主動(dòng)脈弓離斷

圖3 完全性心內(nèi)膜墊缺損

圖4 右室雙出口

圖5 主動(dòng)脈弓縮窄

3 討論

先天性心臟病作為小兒先天性畸形中最常見的一種，導(dǎo)致其發(fā)病原因目前尚無統(tǒng)一定論，多與染色體異常、遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)，主要是由于家族遺傳與生活環(huán)境因素及其相互影響所致。本次研究中，部分孕婦存在高危風(fēng)險(xiǎn)，如其中一方有先天性心臟病史、妊娠過程中發(fā)生病毒性感染等。針對這類高危人群加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對降低新生兒出生缺陷具有重要意義，極大地促進(jìn)我國優(yōu)生優(yōu)育政策的推廣。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與更新，胎兒心臟超聲檢查已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒先天性心臟畸形的診斷當(dāng)中，是胎兒心臟檢查首選的無創(chuàng)影像檢查技術(shù)，大多數(shù)胎兒的先天性心臟畸形能夠獲得較為準(zhǔn)確的診斷。本次檢查過程中嚴(yán)格遵照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南》對胎兒心臟四切面、左右心室流出道切面、三血管氣管切面等進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查。通過檢查結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，心臟畸形不僅可體現(xiàn)在一個(gè)切面異常，其他切面也可見到異常；同時(shí)，三血管氣管切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面在心臟檢查過程中也發(fā)揮著重要作用，可彌補(bǔ)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面下較難顯示的大血管異常，有助于提高疾病檢出率［3，4］。

一般來說，在合適的體位時(shí)，胎兒的心臟四腔心切面下心胸比為25%～33%，若不能顯示正常的四腔心結(jié)構(gòu)，兩條大動(dòng)脈失去正常交叉結(jié)構(gòu)則可懷疑心臟畸形，各類嚴(yán)重先心病可在發(fā)現(xiàn)四腔心結(jié)構(gòu)異常而被檢出［5，6］。本次研究中，1例患者被診斷為完全型缺損，超聲四腔心切面顯示胎兒心臟失去圓錐體結(jié)構(gòu)，呈圓形且十字交叉結(jié)構(gòu)消失，二尖瓣及三尖瓣形成共瓣，可觀察伴有瓣膜大量反流［7］。另外，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)癥在四腔心切面可顯示正常，這可能是由于胎兒血流動(dòng)力學(xué)中＜5 mm的室缺在胎兒時(shí)期沒有明顯分流［8］，右室壁肥厚不明顯，這也是導(dǎo)致法洛四聯(lián)癥容易漏診的主要原因。本次研究中2例胎兒法洛四聯(lián)癥被檢出，在臨床中應(yīng)注意對小的室間隔缺損、房間隔缺損在產(chǎn)前篩查中較難診斷。另外，本次研究中單純室間隔缺損及單純肺動(dòng)脈狹窄均有1例發(fā)生漏診。單純室間隔缺損可能與胎兒時(shí)期特有的血液循環(huán)與心室之間的壓力階差而無明顯分流有一定關(guān)系［9］。另外，由于胎兒期肺動(dòng)脈的流速暫無明顯增快，早期不對右心室的流出道造成明顯梗阻，因此也易發(fā)生漏診［10］。本次研究中還有患有法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)為等復(fù)雜先心病的患兒，目前心臟外科手術(shù)可在胎兒出生后進(jìn)行治療并獲得較良好的效果；結(jié)合染色體檢查可給予家長正確的醫(yī)學(xué)引導(dǎo)，及時(shí)挽救新生兒生命。值得注意的是，孕婦腹壁脂肪、胎齡及胎兒位置、羊水等也均有可能對檢查造成一定影響，必要時(shí)可多次進(jìn)行超聲檢查確定胎兒情況；對于早期檢出疑似胎兒心臟畸形的病例時(shí)先不急于作出結(jié)論，可建議孕婦休息或變換體位后進(jìn)行復(fù)查有助于提高疾病診斷的準(zhǔn)確性［11-13］。

綜上所述，應(yīng)用超聲技術(shù)對胎兒先天性心臟畸形進(jìn)行篩查具有較高的準(zhǔn)確性，操作簡單、無創(chuàng)，通過與其他產(chǎn)檢技術(shù)及心外科技術(shù)相結(jié)合對胎兒進(jìn)行評估可為復(fù)雜型心臟病的臨床干預(yù)提供有效的技術(shù)支持。