張孝悌，馮 方，孫育良

1文昌市人民醫(yī)院康復(fù)科，海南 文昌 571300；2南充市中心醫(yī)院中醫(yī)骨傷康復(fù)科；3四川省骨科醫(yī)院脊柱科

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見(jiàn)的，以累及關(guān)節(jié)軟骨和滑膜為主的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、變形及功能障礙［1］。我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為3%［2］，其中KOA最常見(jiàn)。目前，對(duì)KOA的病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，治療方法主要有藥物治療及手術(shù)治療［3］。其中藥物治療包括使用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖、玻璃酸鈉、雙醋瑞因等［4］。雖然治療方法眾多，但因關(guān)節(jié)軟骨本身再生修復(fù)能力弱而效果欠佳。近年來(lái)，筆者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療40例KOA患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2016年6月在文昌市人民醫(yī)院康復(fù)科就診的80例KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例，其中男11例，女29例；平均年齡(58.86±6.79)歲；平均病程(4.45±1.61)年；左膝 26例，右膝 14例；OA分級(jí)［5］：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)8例。對(duì)照組 40例，其中男 14例，女 26例；平均年齡(57.62±7.53)歲；平均病程(4.63±1.87)年；左膝21例，右膝19例；OA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)4例。2組患者年齡、性別、病程、KOA分級(jí)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；2)年齡45～70歲者；3)屬合知情同意原則，并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)伴有結(jié)核等導(dǎo)致的感染性膝關(guān)節(jié)炎者；2)合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他骨關(guān)節(jié)疾病者；3)有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者；4)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病者；5)不能配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 2組均給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060647)口服，每次 0.75 g，2次 /d，治療 6周。雙醋瑞因膠囊(昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100350)口服，每次 50 mg，1次 /d，治療 3月。

1.4.2 對(duì)照組 接受關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法：全身麻醉完成后，取仰臥位，常規(guī)備皮鋪單，設(shè)置氣囊止血帶。用生理鹽水作為灌注液在術(shù)中擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔。選取前內(nèi)、前外、外上或者內(nèi)上作為關(guān)節(jié)鏡的入路。術(shù)中常規(guī)鏡檢，探查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶等，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理措施，包括：損傷半月板的切除，游離體摘除，部分骨贅切除，關(guān)節(jié)面的修整，髁間窩成形，切除增生肥厚的滑膜及皺襞等，清除干凈后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，術(shù)畢加壓包扎，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉和CPM功能鍛煉、過(guò)伸及屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉，并可適度下地活動(dòng)，2周后拆線。

1.4.3 觀察組 在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上采用軟堅(jiān)化瘀洗藥熏洗治療，藥物組成：黃芪90 g，雞血藤 90 g，海藻 90 g，川芎 60 g，生南星 60 g，莪術(shù)60g，赤芍 60g，白蘞 60g，山豆根 60g，生半夏 30g，蒼術(shù)30 g，生川烏30 g，生草烏30 g，穿山甲15 g。將藥物裝入紗布袋中，加水至2 000 mL，煎煮40分鐘，先用蒸汽熏蒸患處10分鐘，當(dāng)水溫低于45℃時(shí)可泡洗患膝30分鐘。術(shù)后拆線第3天開(kāi)始熏洗，熏洗膝關(guān)節(jié)3次/天，2周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛模擬(VAS)評(píng)分［7］VAS標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛程度越重。

1.5.2 Lysholm評(píng)分［8］Lysholm評(píng)分分為疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿下蹲、上下樓等，用來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低患者的功能越差。

1.5.3 臨床療效［9］顯效：臨床癥狀大部分好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)自由運(yùn)動(dòng)，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液等并發(fā)癥。有效：臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力有所恢復(fù)，有輕微腫脹、積液疼痛癥狀。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VAS和Lyshoim評(píng)分 VAS、Lyshoim評(píng)分治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS和Lyshoim評(píng)分比較(χ±s) 分

2.2 臨床療效 觀察組顯效31例，有效7例，無(wú)效2例，總有效率95.0%；對(duì)照組顯效20例，有效12例，無(wú)效8例，總有效率80.0%。臨床比較，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 復(fù)發(fā)率 2組患者均獲得隨訪，隨訪12～24個(gè)月，平均17.8個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3例(7.5%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)11例(27.5%)，復(fù)發(fā)率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，也是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高的關(guān)節(jié)。KOA好發(fā)于中老年人，尤其好發(fā)于肥胖女性［10］，40歲以上的人群發(fā)病率約為46.3%，而60歲以上人群的發(fā)病率是40歲人群的2倍，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量［11］。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“勞損”“鶴膝風(fēng)”等范圍。《素問(wèn)·痹論篇》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也?！毙皻饬魬俳?jīng)絡(luò)，經(jīng)氣通行不暢是導(dǎo)致痹證經(jīng)久不愈的主要原因之一［11］。此外，《素問(wèn)·痹論篇》還認(rèn)為：“所謂飲食居處，為其病本”，說(shuō)明痹病的產(chǎn)生在很大程度上與飲食起居以及生活環(huán)境有關(guān)聯(lián)。而在《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》中認(rèn)為：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人”“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。概括地說(shuō)，痹證的基本病機(jī)是風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)脈，不通則痛，不榮則痛，發(fā)而為痹。所以在治療上常采用祛風(fēng)勝濕、散寒止痛、疏通筋絡(luò)、軟堅(jiān)化瘀、消腫止痹等方法。

中藥熏洗是體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中“內(nèi)病外治”“由表透里”思想的一種治療手段［12］。熱力可以擴(kuò)張局部的毛細(xì)血管，藥物可以通過(guò)皮膚滲透，直接作用于患處，改善局部微循環(huán)障礙。藥物的吸收和擴(kuò)散熏洗治療還可以減輕肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥反應(yīng)介質(zhì)吸收，緩解疼痛，滑利關(guān)節(jié)［13］。本研究選用本院自制軟堅(jiān)化瘀洗劑，方中黃芪、雞血藤、海藻共為君藥。黃芪味甘性溫，善入脾胃，補(bǔ)氣健脾；雞血藤行血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)；海藻軟堅(jiān)散結(jié)。3藥合用，脾、肝、腎三陰并補(bǔ)，軟筋化堅(jiān)，舒筋通絡(luò)。川芎、生南星、莪術(shù)、赤芍、白蘞、山豆根共為臣藥。川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛；生南星行氣散結(jié)消腫；莪術(shù)行氣破血、消積止痛；赤芍活血散瘀，通絡(luò)止痛；白蘞消腫散結(jié)；山豆根清散濕熱。6藥合用，行氣活血，散瘀止痛，消腫化堅(jiān)。生半夏、蒼術(shù)、生川烏、生草烏、穿山甲共為佐藥。生半夏消腫散結(jié)止痛；蒼術(shù)祛風(fēng)勝濕，散寒止痛；生川烏、生草烏祛風(fēng)勝濕、散寒止痛；穿山甲活血化瘀，消腫散結(jié)。五藥并用，共奏祛風(fēng)勝濕，消腫散結(jié)，散寒止痛之效。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)符合微創(chuàng)理念，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清理及沖洗關(guān)節(jié)，能有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、游離體及致病、致痛因子，且能修整破損半月板，清除增生滑膜及骨贅，從而有效改善內(nèi)環(huán)境，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)癥狀并提高關(guān)節(jié)功能［14-15］。本研究中2組基礎(chǔ)治療均采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)后疼痛和功能均明顯改善。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗，而對(duì)照組僅采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。治療結(jié)束后，治療組的疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能改善、臨床療效方面均優(yōu)于對(duì)照組。隨訪中，復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA，優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致［16-17］。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，能有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，臨床療效較好，復(fù)發(fā)率低，是臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種有效方法。