陳奕杉，湯巧玲

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

《醫(yī)學(xué)窮源集》由明代著名醫(yī)家王肯堂撰寫，門人殷宅心輯釋，后人湯世質(zhì)嚴(yán)加校訂而成，收錄了壬子、癸丑、甲寅、乙卯、辛亥等14年的運(yùn)氣醫(yī)案，共計(jì)112例醫(yī)案。王肯堂作為運(yùn)氣大家，留下的醫(yī)案中蘊(yùn)藏著對(duì)中醫(yī)臨床具有重要指導(dǎo)意義的運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想，而目前關(guān)于《醫(yī)學(xué)窮源集》中王肯堂運(yùn)用運(yùn)氣理論分析疾病所用到模式的相關(guān)文獻(xiàn)研究較少［1］，因此，筆者希望通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析其中病案，來(lái)挖掘王肯堂運(yùn)氣分析模式，以期為五運(yùn)六氣的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資源來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《醫(yī)學(xué)窮源集》(第1版)中的112則醫(yī)案。經(jīng)過(guò)篩選，共納入103則醫(yī)案。

1.2 研究方法 以《醫(yī)學(xué)窮源集》為研究對(duì)象，手工檢索醫(yī)案中每一則的運(yùn)氣影響因素，利用Office Excel 2010軟件建立《醫(yī)學(xué)窮源集》運(yùn)氣醫(yī)案的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括編號(hào)、患者姓名、年份、疾病、中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建、司天、在泉、主氣、時(shí)令、辨證思路。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后、統(tǒng)計(jì)各個(gè)運(yùn)氣因素及其組合成的使用頻率，分析醫(yī)案中的辨證思路，以假設(shè)推理得到王肯堂進(jìn)行診療時(shí)使用的運(yùn)氣模式。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)明確使用了與五運(yùn)六氣相關(guān)術(shù)語(yǔ)或者常見(jiàn)辨證術(shù)語(yǔ)的醫(yī)案；2)所納入的運(yùn)氣因素皆有明確的理論解釋；3)所有醫(yī)案只取第一診斷中的癥狀和描述。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)無(wú)明確的與五運(yùn)六氣相關(guān)的術(shù)語(yǔ)；2)有明確的與五運(yùn)六氣相關(guān)的術(shù)語(yǔ)但無(wú)相應(yīng)的理論解釋；3)有明確的與五運(yùn)六氣相關(guān)的術(shù)語(yǔ)但相應(yīng)的理論解釋僅出現(xiàn)于個(gè)案。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理方法 根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)案中提取相關(guān)內(nèi)容，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案數(shù)量 在112則醫(yī)案中，癸亥、乙卯、庚申、丙辰分別有4、1、3、1則不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。所以一共納入103則醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的各干支運(yùn)氣年的醫(yī)案數(shù)量分布見(jiàn)表1。

2.2 年份特點(diǎn) 年份特點(diǎn)主要參考中運(yùn)、司天在泉、特殊運(yùn)氣2個(gè)因素。在納入的103則醫(yī)案中，中運(yùn)涵蓋了五運(yùn)的太過(guò)到不及，共14年，其中水運(yùn)年和火運(yùn)年的醫(yī)案最多，各26個(gè)；司天、在泉也涉及到各個(gè)六氣；特殊年份如天符、太乙天符、歲會(huì)、同歲會(huì)、類歲會(huì)也皆有醫(yī)案可參考。說(shuō)明納入的醫(yī)案運(yùn)氣特點(diǎn)上數(shù)據(jù)沒(méi)有偏失，涉及范圍完整。各年的運(yùn)氣特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1《醫(yī)學(xué)窮源集》中納入醫(yī)案統(tǒng)計(jì)的各運(yùn)氣年特點(diǎn)及其醫(yī)案數(shù)量

2.3 常見(jiàn)運(yùn)氣影響因素 通過(guò)統(tǒng)計(jì)103則醫(yī)案分析王肯堂辨證組方過(guò)程中運(yùn)用的高頻運(yùn)氣影響因素主要是中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建、司天、在泉、主氣、臟腑辨證、時(shí)令。其中使用頻率在50%以上且按頻率由高到低依次為客氣、中運(yùn)、客運(yùn)、月建，所以初步可以推斷王肯堂的運(yùn)氣分析模式中涉及到的高頻因子應(yīng)主要以中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建為參考因素，再配以其他因子進(jìn)行組合。各因子使用頻數(shù)及頻率見(jiàn)表2。

表2《醫(yī)學(xué)窮源集》中所使用的運(yùn)氣影響因素

2.4 運(yùn)氣分析模式 通過(guò)統(tǒng)計(jì)103則醫(yī)案，分析王肯堂辨證組方過(guò)程中所用到的運(yùn)氣影響因素組合模式，共出現(xiàn)41種組合，組合中涉及的運(yùn)氣影響因素的數(shù)量分別是 1、2、3、4、5、6，組合出現(xiàn)的頻數(shù)大多穩(wěn)定在1次，最高頻數(shù)為22次，頻率為20%，即現(xiàn)有的組合模式?jīng)]有一種單一的模式使用頻率在50%以上，說(shuō)明暫無(wú)法簡(jiǎn)單地從中獲取王肯堂分析運(yùn)氣的統(tǒng)一公式。各運(yùn)氣模式出現(xiàn)頻數(shù)見(jiàn)表3。

通過(guò)對(duì)常見(jiàn)運(yùn)氣影響因素出現(xiàn)的頻數(shù)進(jìn)行分析，得到了高頻運(yùn)氣影響因素，從收集的醫(yī)案中統(tǒng)計(jì)出所含高頻因素?cái)?shù)量在2、3、4的組合模式出，得到了10種組合。其中含有3種因素以上的組合模式為：中運(yùn)+客氣+客運(yùn)、客氣+客運(yùn)+月建、中運(yùn)+客氣+客運(yùn)+月建，頻率之和為53%，說(shuō)明分析時(shí)至少要參考3種以上因素。其次，中運(yùn)+客氣+客運(yùn)+月建模式出現(xiàn)頻數(shù)最高。高頻運(yùn)氣模式出現(xiàn)頻數(shù)見(jiàn)表4。

再通過(guò)統(tǒng)計(jì)運(yùn)氣影響因素兩兩出現(xiàn)的組合頻數(shù)，得到了6種組合。頻率在50%左右的分別是客氣+客運(yùn)、中運(yùn)+客氣、客氣+月建、客運(yùn)+月建、中運(yùn)+客運(yùn)。說(shuō)明運(yùn)氣分析時(shí)，進(jìn)行兩兩相互作用主要考慮客氣、客運(yùn)、月建和中運(yùn)、客氣兩種主要模式。運(yùn)氣影響因素兩兩配對(duì)頻數(shù)見(jiàn)表5。

所以，通過(guò)以上統(tǒng)計(jì)，可假設(shè)分析王肯堂進(jìn)行疾病診療時(shí)所考慮的運(yùn)氣模式為中運(yùn)+客氣+客運(yùn)+月建，并以此進(jìn)行因素的加減分析，同時(shí)運(yùn)氣之間的相互作用首先考慮客氣、客運(yùn)、月建。

表3《醫(yī)學(xué)窮源集》中所使用的運(yùn)氣分析模式

表4 高頻因子的隨機(jī)組合模式

表5 運(yùn)氣影響因素兩兩配對(duì)

2.5 運(yùn)氣模式解說(shuō)

2.5.1 辨證過(guò)程 在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中，中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建等因素相互作用，可以改變臟腑的功能狀態(tài)，影響疾病的進(jìn)程。所以結(jié)合運(yùn)氣進(jìn)行辨證施治可以提高臨床療效。如癸亥年，某連姓患者少腹痛，雖然辨證為脾寒，但是連服溫中逐寒導(dǎo)氣藥都沒(méi)有效果。這是因?yàn)榇藭r(shí)是癸亥年小滿后一日方，中運(yùn)火運(yùn)不及，厥陰風(fēng)木司天，月建巳火，客運(yùn)太宮。在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，說(shuō)明病位在脾胃，但由于厥陰風(fēng)木可以煽火妄動(dòng)，同時(shí)月建巳火亦應(yīng)之，所以此時(shí)木火主令，溫中逐寒藥不能兼顧木火上炎的臟腑狀態(tài)，即所謂“即藥克對(duì)證，效于何有……夫豈沾沾于理中湯討生活哉”。結(jié)合運(yùn)氣辨證要強(qiáng)調(diào)建立在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，不可單一地從運(yùn)氣的角度分析疾病。所以相同運(yùn)氣狀態(tài)下，人體受疾病和運(yùn)氣的雙重作用會(huì)有不同癥狀表現(xiàn)，也就有不同的組方思路。如戊午年芒種，吳姓患者“口苦嘔逆，心疼脅脹，腰膝牽痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”，鄭氏患者“痞結(jié)，少腹繞臍切痛，白帶時(shí)下，月候不調(diào)”。前者是病屬于少陽(yáng)相火之時(shí)感受，受少陰君火司天一起作用導(dǎo)致“陽(yáng)火之郁，故用降火滋陰以解其郁”。后者是“此癥屬陰火之滯，似宜滋陰益血以行其滯”。運(yùn)氣因素之間的相互作用通過(guò)改變臟腑的功能狀態(tài)，為疾病的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)建有利條件。所以通過(guò)運(yùn)氣的演算可以起到預(yù)示疾病加劇，提前預(yù)防治療的作用。

2.5.2 組方思路 辨證組方過(guò)程是以五行的相生相克關(guān)系為基礎(chǔ)，分析中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建的相互作用后進(jìn)行藥味的加減，是主要思路。又或者可以直接根據(jù)出現(xiàn)的運(yùn)氣因素進(jìn)行藥味的加減。如壬戌年立冬后二日，月建亥水，客運(yùn)少商，客氣少陰君火?；颊呤侵柏赎庯L(fēng)木主令時(shí)患病，所以組方用藥上要“以解太陽(yáng)寒水之邪，應(yīng)月建也……清少商辛金之郁，因天運(yùn)也……解少陰君火之郁，乘時(shí)令也……清手足厥陰之邪，顧來(lái)脈也?！?/p>

2.5.3 中運(yùn) 中運(yùn)是辨證施治、組方用藥的基本考慮因素。氣交之分，中運(yùn)最強(qiáng)，同時(shí)受司天在泉影響可從太過(guò)不及轉(zhuǎn)換成平氣。木運(yùn)太過(guò)之年強(qiáng)調(diào)乘土，土郁則不勝濕；同時(shí)要防合上火氣性質(zhì)的客氣、客運(yùn)、月建形成木火上灼肺金?；疬\(yùn)不及之年，火生土，則土弱不能勝濕；根據(jù)“氣即火”，則要防氣不攝血；水兼火化，則防“水多木漂”，要考慮用扶木之味。火運(yùn)太過(guò)則防土氣壅滯和濕熱黏滯，以及風(fēng)氣煽火忤金，可治以清火、導(dǎo)火(生土)、(壯水)泄火。土運(yùn)太過(guò)之年，則乘水侮木，所以疏通水道、扶益木味為“治病通例，不以節(jié)氣拘也”。土運(yùn)不及之年要溫以補(bǔ)之，苦泄疏之。金運(yùn)不及之年則擔(dān)心火運(yùn)來(lái)犯。金運(yùn)太過(guò)之年則木火弱，木氣多郁，是以不能疏土，火氣弱即心火微弱。水運(yùn)不及之年，要清金生水，滋木疏土，同時(shí)防火氣上逆。水運(yùn)太過(guò)，要利濕扶土。

2.5.4 客氣 分析客氣時(shí)常和客運(yùn)、月建等其他運(yùn)氣因素一同考慮后再聯(lián)系中運(yùn)，不同的客氣各有其特點(diǎn)。少陽(yáng)相火容易耗氣，要防止火上加燥，如陽(yáng)明燥金、太商、申金等運(yùn)氣因素。陽(yáng)明指代金土——肺或胃，陽(yáng)明燥氣需要太陰濕土的濡養(yǎng)，否則易燥而化熱；陽(yáng)明辰土可布散津液。太陰一般指代手足太陰。太陽(yáng)寒水本寒標(biāo)熱，寒可以導(dǎo)致水濕，“太陽(yáng)之氣本于水府，外行通體之皮毛，從胸膈而入于中土”；標(biāo)熱一般復(fù)挾心火可以克金導(dǎo)致不能生水，見(jiàn)三焦乏潤(rùn)澤之資。厥陰風(fēng)木一般容易煽火妄動(dòng)。壯水之味方能防少陰之火，同時(shí)組方時(shí)常需要一并考慮未至之氣，臨近大寒日則要考慮下一年的運(yùn)氣。

3 討論

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分，近年來(lái)中醫(yī)界運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)辨證分析病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床也顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前研究顯示，結(jié)合運(yùn)氣的臨床思路主要是兼顧當(dāng)時(shí)的運(yùn)氣狀況適當(dāng)加減用藥［2］，做到“合人形以法四時(shí)五行而治”。主要考慮的運(yùn)氣模式是主氣-客氣-司天-在泉［3］，中運(yùn) -司天 -在泉［4-5］，中運(yùn) - 司天 - 在泉 -主氣-客氣［6］，或是先按五運(yùn)六氣特征確定運(yùn)氣病機(jī)，后按病情審證求機(jī)，兩者相互印證，明確根本病機(jī)后再選方用藥，主要以主氣、客氣、主運(yùn)、客運(yùn)為考慮因素［7-8］。

通過(guò)分析《醫(yī)學(xué)窮源集》中王肯堂運(yùn)用運(yùn)氣理論分析病案所用到的運(yùn)氣因素，探討了王肯堂的運(yùn)氣分析模式，發(fā)現(xiàn)：1)運(yùn)氣分析模式為中運(yùn)+客氣+客運(yùn)+月建，并以此進(jìn)行因素的加減分析，同時(shí)運(yùn)氣之間的相互作用首先考慮客氣、客運(yùn)、月建。2)結(jié)合運(yùn)氣進(jìn)行辨證施治可以提高臨床療效，辨證過(guò)程要建立在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，辨證時(shí)運(yùn)用運(yùn)氣理論推演出的結(jié)果具有時(shí)效性，通過(guò)運(yùn)氣的演算可以起到預(yù)示疾病加劇，提前預(yù)防治療的作用。3)組方過(guò)程中既可以分析中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建的相互作用后進(jìn)行藥味的加減，也可以直接根據(jù)出現(xiàn)的運(yùn)氣因素進(jìn)行藥味的增加。4)分析運(yùn)氣因素之間的相互作用的關(guān)鍵是通過(guò)運(yùn)用五行的相生相克關(guān)系推導(dǎo)出不同年份、不同客氣之間的特點(diǎn)，如火運(yùn)年強(qiáng)調(diào)木火灼金，要防肺金被傷；太陽(yáng)寒水本寒標(biāo)熱，可以導(dǎo)致寒證，也可以導(dǎo)致熱證。

目前結(jié)合運(yùn)氣的臨床思路主要以中運(yùn)-司天-在泉為主。司天和在泉共主一歲之氣，司天通主上半年，在泉通主下半年［9］。司天在泉可以翻轉(zhuǎn)中運(yùn)，使太過(guò)不及之年反得平氣，亦或提示該年主要的氣候特點(diǎn)，是診療預(yù)防的主要參考因素。這是從年的角度考慮運(yùn)氣，從王肯堂的醫(yī)案中，發(fā)現(xiàn)其更強(qiáng)調(diào)特定日期的運(yùn)氣作用，即以立春、雨水等二十四節(jié)氣為分界點(diǎn)，進(jìn)行分析中運(yùn)-客氣-客運(yùn)-月建四者的相互作用，為我們提供了另一種運(yùn)用運(yùn)氣的思路。

筆者以運(yùn)氣分析模式對(duì)王肯堂醫(yī)案進(jìn)行整理分析，對(duì)其運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想臨床的應(yīng)用做了初步總結(jié)，得到了值得參考的運(yùn)氣分析模式和經(jīng)驗(yàn)，可見(jiàn)王肯堂對(duì)運(yùn)氣學(xué)術(shù)理論的應(yīng)用辨證有重要影響，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得現(xiàn)代中醫(yī)臨床借鑒。今后可以此為基礎(chǔ)進(jìn)行大數(shù)據(jù)探究，擴(kuò)大對(duì)書中具體病種的分析，再進(jìn)行綜合考量，從而更好地認(rèn)識(shí)王肯堂運(yùn)氣學(xué)術(shù)想在臨床中的應(yīng)用。