王臨青 ，甄文君 ，康新民 ，張思勝 ，劉彥宏 ，郭憲章

1蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730010；2郭憲章名醫(yī)工作室

郭憲章主任醫(yī)師是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”指導(dǎo)老師，全國(guó)著名中醫(yī)骨傷科專家，甘肅省名中醫(yī)。郭憲章主任醫(yī)師出生于醫(yī)學(xué)世家，是河南郭氏正骨傳人，著名中醫(yī)骨傷科專家郭均甫先生長(zhǎng)子。家學(xué)淵源，博采眾方，既鉆研祖國(guó)醫(yī)學(xué)，又掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，從事骨傷科疾病臨床教學(xué)、科研50余載，擅長(zhǎng)治療骨科疑難雜癥。郭老師注重中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，親自查體，手摸心會(huì)，形成了自己的辨病、辨證特點(diǎn)，在治療慢性腰腿痛的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是對(duì)病證的認(rèn)識(shí)，還是診治方法，以及臨床立法遣方用藥等，郭主任均有很多獨(dú)到之處。隨證遣方用藥，是體現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想與臨證療效的核心要素，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究。本文采用周銘心教授創(chuàng)立的方劑計(jì)量學(xué)［1］研究方法，分析郭老師治療慢性腰腿痛的常見(jiàn)醫(yī)案197例中方藥運(yùn)用情況，通過(guò)收集、整理，并統(tǒng)計(jì)分析郭老師在治療慢性腰腿痛方面出現(xiàn)頻率較高的常用藥味及其用藥規(guī)律，以期進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥?，F(xiàn)將統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容及結(jié)論分述如下：

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選擇2014—2015年郭老師治療慢性腰腿痛的中草藥處方197份。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］納入：1)湯劑劑型內(nèi)服中藥飲片處方；2)治療慢性腰腿痛的中草藥處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)信息資料不全的方劑不予收錄；2)選擇內(nèi)服方劑，外用方劑不予收錄；3)無(wú)配伍意義的單方以及對(duì)于未注明藥物組成的方劑不予收集。

1.4 中藥性味、歸經(jīng)的規(guī)范方法［2］所有藥物的性味、歸經(jīng)均依據(jù)《中藥學(xué)》確定。統(tǒng)計(jì)不同藥物歸經(jīng)所屬藥物的使用頻次，以每一經(jīng)出現(xiàn)一次為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單位，凡一藥物歸數(shù)經(jīng)者分別統(tǒng)計(jì)，同時(shí)分別統(tǒng)計(jì)它們的性味。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，處方采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析 197份處方中共選用中藥63味，3 347味次，方劑中以炒杜仲、川牛膝、生甘草、川續(xù)斷、當(dāng)歸、威靈仙、赤芍、桃仁、紅花、淫羊藿使用頻次最高，出現(xiàn)頻率超過(guò)50%，其次為：骨碎補(bǔ)、金毛狗脊、制香附、烏藥、補(bǔ)骨脂、小茴香，出現(xiàn)頻率40%以上，排名前20位的中藥，見(jiàn)表1。

表1 197份處方中排名前20位的中藥頻數(shù)比較

2.2 藥物功效分析 197份處方中的89味中藥按功效分類，有補(bǔ)益肝腎類藥17味，強(qiáng)筋骨類藥15味，活血化瘀類藥14味、祛風(fēng)濕類藥 10味、通經(jīng)絡(luò)類藥8味等,排名前10位的中藥藥物類型見(jiàn)表2。

2.3 藥物性味歸經(jīng)分析 197份處方中藥味以苦、辛、甘為主；藥性以溫、平、寒為主，藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)為主，藥物的性味歸經(jīng)頻數(shù)構(gòu)成比見(jiàn)表3。

表2 197份處方中常見(jiàn)的10種藥物功效分析

表3 197份處方中藥物性味歸經(jīng)分析

3 討論

3.1 臟腑俱調(diào)，最重肝腎 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腰痛為風(fēng)、寒、濕邪侵襲腰部，阻滯經(jīng)脈氣血之運(yùn)行所引起；或因房勞太過(guò)以致腎精虧虛、腰背失養(yǎng)所引起。正如王肯堂所云：“(腰痛)有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也，腎虛，其本也?！笨梢?jiàn)雖然腰痛病因有虛實(shí)、內(nèi)外之別，但總與腎相關(guān)。郭老師認(rèn)為，青壯年患者腰痛之病，早期多因扭挫傷筋或寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，若未及時(shí)治療，遷延日久，發(fā)為慢性腰痛；而老年患者多因積勞日久，血脈不榮腰府，久病必虛，正如《證治匯補(bǔ)·腰痛》指出：“唯補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)髓，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)??！庇纱丝芍?，肝腎功能失調(diào)是導(dǎo)致慢性腰腿痛發(fā)作的根本原因。因此，郭老師治療此類疾病，重在補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、活血化瘀、驅(qū)風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)［3-7］。依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，郭老師治療慢性腰腿痛用藥藥味以苦、辛、甘為主，該類藥物均具有補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、散寒除濕作用，正切中本病肝腎虧虛、腰絡(luò)瘀阻、寒濕侵襲、氣機(jī)不暢的發(fā)病病機(jī)。杜仲、牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、金毛狗脊俱是補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛濕除弊、活血通絡(luò)之品，更加驗(yàn)證了郭老師肝腎同源、補(bǔ)腎為主的治療思想，隨癥配用當(dāng)歸、雞血藤活血養(yǎng)血，甘草、黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，小茴香、陳皮理氣和中的治療大法。

3.2 分經(jīng)辨絡(luò)，循經(jīng)診治 中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，“不通則痛”，各種原因引起的經(jīng)氣不通是慢性腰腿痛發(fā)作的主要原因［8-11］。郭老師臨證，善分經(jīng)辨絡(luò)，循經(jīng)診治。腰部與經(jīng)絡(luò)關(guān)系非常密切，其中足三陰經(jīng)與足三陽(yáng)經(jīng)均通過(guò)腰部，尤其是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“夾脊抵腰中，入循膂，其支者從腰中下夾脊貫臀”，與腰部關(guān)系最為密切。腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)經(jīng)過(guò)之。此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，故腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈相關(guān)［3］。且此病的臨床表現(xiàn)也具有顯著的經(jīng)絡(luò)分布規(guī)律，《素問(wèn)·刺腰痛篇》列舉了足三陽(yáng)和足厥陰、少陰等各經(jīng)所致之腰痛的癥狀和治法，認(rèn)為腰痛與肺、腎、脾、心、小腸等臟腑以及足三陰與足三陽(yáng)經(jīng)脈的病變關(guān)系。如《靈樞·經(jīng)脈》篇言：“項(xiàng)、背、腰……為太陽(yáng)經(jīng)病”“髀膝外……為少陽(yáng)經(jīng)病”［4］?！吨T病源候論·腰背痛諸侯》認(rèn)為腰痛源于“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)獠珦?，故腰痛也?！币虼?，郭老師治病，重在疏通循行?jīng)過(guò)腰部的經(jīng)脈，如歸足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的藥物達(dá)1 187味次，足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)的藥物達(dá)1 081味次，足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)的藥物達(dá)570味次，選用藥物中足三陰三陽(yáng)共計(jì)占比達(dá)84.79%，尤以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)歸經(jīng)藥物最多，也正符合了慢性腰腿痛多沿坐骨神經(jīng)支配區(qū)分布的規(guī)律。

3.3 氣血并重，調(diào)暢氣機(jī) 郭老師長(zhǎng)期生活、工作于西北苦寒之地，他認(rèn)為，慢性腰腿痛病程較為緩慢，其形成有外感及內(nèi)傷之分。由于所處地域的關(guān)系，西北地區(qū)慢性腰腿痛患者所患外感腰腿痛主要與風(fēng)、寒、濕外邪侵襲有關(guān)，且在臨床上以諸邪相兼者較為多見(jiàn)。內(nèi)傷腰腿痛有虛實(shí)之分，屬虛者以肝腎虧虛及氣血虧虛者居多；內(nèi)傷腰腿痛屬實(shí)者有氣、血、痰之分。

腰為腎之府，腎主骨髓，腎精虧虛，則筋脊失養(yǎng)；膝為筋之府，肝血虧虛，則筋脈失榮，故臨床表現(xiàn)為腰膝部酸軟無(wú)力，其痛綿綿，喜按喜揉，遇勞加重，屢發(fā)不已甚則彎腰馱背［12-16］。腰腿疼痛日久，氣血衰少，或素體氣血虧虛，復(fù)感外邪，以致正虛邪戀，筋骨，腰脊失養(yǎng)，而腰腿酸痛長(zhǎng)期不愈，時(shí)輕時(shí)重；或因肝氣不舒，氣滯于腰脅或下肢經(jīng)脈，故腰腿疼痛似有氣走注，忽聚忽散，或痛連脅腹脹滿，每因郁怒而致腰腿疼痛加重；或因瘀血阻滯經(jīng)脈，以致腰腿部氣血不能暢通，故見(jiàn)腰腿疼痛如刺，痛有定處［17-19］。日輕夜重，痛處拒按。其形成原因，與氣滯日久，或外邪阻絡(luò)，或跌仆損傷等有關(guān)。故郭主任遣方用藥以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血、疏肝理氣、活血化瘀為主，且長(zhǎng)期患病之人，多有肝氣郁結(jié)不暢、腰膝酸軟乏力癥狀。統(tǒng)計(jì)方中可見(jiàn)，無(wú)論郭氏仙靈脾湯，還是郭氏妙痛湯，亦或郭氏腿痛方，均在補(bǔ)肝腎、化瘀血、祛風(fēng)除濕的基礎(chǔ)上配合以烏藥、制香附、小茴香等理氣之品為主。烏藥功效行氣止痛、溫腎散寒；制香附偏疏肝理氣、通絡(luò)止痛；小茴香散寒止痛、理氣和中。或用青皮、陳皮疏肝理氣、理氣和中。對(duì)于女性患者，針對(duì)“女子以肝為先天”“肝腎同源”“精血同源”的病機(jī)特點(diǎn)，郭老師在補(bǔ)養(yǎng)肝腎的同時(shí)多選用當(dāng)歸、黃芪、牛膝、續(xù)斷等，牛膝既能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、除濕痹，又能活血化瘀、引藥下行；當(dāng)歸、續(xù)斷、黃芪既能補(bǔ)益又能通利；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，黃芪有補(bǔ)氣通絡(luò)之效，續(xù)斷既能強(qiáng)腰膝、壯筋骨,又能活血續(xù)筋?！捌楹筇熘荆瑲庋础?，從歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，脾胃經(jīng)用藥處于第三位，反映了郭老師在補(bǔ)養(yǎng)肝腎、調(diào)暢氣血的基礎(chǔ)上不忘健脾以滋血源，郭老師擅用甘草，因甘草既能補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，又能降低方劑中“溫”性藥物的燥烈之性，其甜味濃郁可矯正方劑中藥物的滋味，緩解某些藥物對(duì)胃腸的刺激［20-21］。本次病歷調(diào)查中，收集的 63味藥物中，溫、平性藥物共占用藥的54.10%，其中溫性藥應(yīng)用最多。溫性藥具有溫里散寒、散結(jié)通瘀、溫陽(yáng)祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)、引火歸原等作用。臨床上常用的幾類藥物，如補(bǔ)虛藥、活血祛瘀藥、祛風(fēng)濕藥中很多藥物都是屬于溫性藥［5］。寒溫并用，甘補(bǔ)之時(shí)，不忘辛開(kāi)，整體分析可見(jiàn)，郭老師用藥甘而不滯，溫而不燥，潤(rùn)而不膩，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和。

總之，慢性腰腿痛是臨床常見(jiàn)病，亦是多發(fā)病。郭老師臨證，首辨臟腑、再辨虛實(shí)，隨證治之，得心應(yīng)手。依據(jù)苦味藥能燥、能泄；辛味藥能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血等作用；甘味藥能補(bǔ)、能和、能緩，有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛的作用；配合溫性的藥物起到了行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，輔以補(bǔ)肝腎、健脾胃等治法［6］。通過(guò)對(duì)郭老師用藥的性味歸經(jīng)，功效的使用頻次統(tǒng)計(jì)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其治療慢性腰腿痛以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛濕除痹、活血通絡(luò)等法正本清源，標(biāo)本兼顧，達(dá)到調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體功能盡快恢復(fù)的目的，而補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、健脾氣是常用治法。