葉丙霖 ，李盛華 ，李淑玲

1甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)院

兒童肱骨髁上骨折約占兒童肘部骨折的75%［1］，其中90%的病例為伸直型骨折［2］，對于移位較輕的肱骨髁上骨折，手法復(fù)位配合外固定治療仍然十分普遍，相關(guān)研究顯示保守治療效果滿意［3-4］。保守治療后最常見的并發(fā)癥為肘內(nèi)翻畸形，臨床報道其發(fā)生率約為3%～57%［5-6］，發(fā)生原因為骨折成角和內(nèi)旋畸形愈合。兒童處于發(fā)育高峰期，其外髁發(fā)育較快，而外傷后內(nèi)髁發(fā)育相對遲緩或壞死，易造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、無力、提攜困難等，所以積極預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生是治療的關(guān)鍵。肘內(nèi)翻發(fā)生率受骨折類型和治療方案的影響，閉合性兒童伸直性骨折多以手法復(fù)位克氏針交叉固定為主要治療方法，其他以石膏，小夾板外固定及尺骨鷹嘴骨牽引治療為主要治療方法。但因為兒童好動，石膏，小夾板等固定方法極易出現(xiàn)復(fù)位后骨折再移位，肘內(nèi)翻發(fā)生率較高，臨床治療效果不理想。本研究采用自主研發(fā)的肘內(nèi)翻矯形器(專利號：ZL201410129982.4)對45例兒童肱骨髁上骨折進行保守治療，并進行了24～60個月的隨訪，對中遠期臨床療效與41例采用石膏固定的對照組進行對比分析，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2015年10月在甘肅省中醫(yī)院門診及住院部就診的86例伸直性兒童肘內(nèi)翻患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組45例，其中男24例，女21例；平均年齡(7.43±1.92)歲；尺偏 28 例，橈偏 17 例；GardlandⅡ型26例，GardlandⅢ型19例。對照組41例，其中男23例，女18例，平均年齡(7.00±1.54)歲；尺偏26例，橈偏15例；GardlandⅡ型23例，GardlandⅢ型18例。2組患者性別、年齡、分型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合診斷標準［7］者；2)年齡3～12歲；3)診斷為單純閉合性伸直型肱骨髁上骨折者；4)符合知情同意原則，患兒家長簽字同意；5)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 排除：1)開放性伸直型肱骨髁上骨折；2)經(jīng)手法復(fù)位失敗者。

1.4 治療方法 2組固定前均予以隴中正骨手法整復(fù)，觀察組給予肘內(nèi)翻矯形器固定，對照組予以石膏外固定。具體操作步驟如下：

1.4.1 隴中正骨手法整復(fù) 復(fù)位前拍攝肘部正側(cè)位X線片，詳細了解骨折程度和移位情況，置患兒于坐位或仰臥，操作醫(yī)師雙手握于骨折遠端，兩助手分別握住其上臂和前臂及腕部，作順勢牽引，自上臂遠端近患肘兩側(cè)相對橫向擠壓，以矯正側(cè)方移位；以兩拇指從肘后尺骨鷹嘴處推遠折端向前，其余手指重疊環(huán)抱骨折近端徐徐向后遷拉，同時令助手握遠端在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，感覺到骨折復(fù)位后，一手握住骨折部，一手使前臂略伸，處于輕度橈偏、屈曲銳角位，透視下檢查骨折復(fù)位滿意后，給予相應(yīng)的外固定方法治療。

1.4.2 固定方法 1)對照組：手法復(fù)位滿意后，維持肘關(guān)節(jié)屈曲位，用石膏后托將肘關(guān)節(jié)固定于前臂旋前、銳角屈曲位，三角巾懸吊患肢于胸前(伸直型骨折患兒維持在屈曲肘關(guān)節(jié)90°或屈曲型骨折維持在40°)。2)觀察組：手法復(fù)位滿意后，維持肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，將肘內(nèi)翻矯形器套在患肢上，根據(jù)患者的周徑和長短調(diào)節(jié)伸縮裝置，并合理調(diào)整壓墊位置，使兩側(cè)壓墊處于斷端加壓狀態(tài)，予以鎖定，綁帶固定肘關(guān)節(jié)于前臂旋前、銳角屈曲位。

1.4.3 術(shù)后處理 固定完畢后行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，骨折復(fù)位滿意后，懸吊前臂，密切觀察患肢末梢血運和感覺，囑患兒作屈腕關(guān)節(jié)和曲指練習(xí)。對照組根據(jù)腫脹消退程度再行石膏固定1次。觀察組根據(jù)患肢的腫脹程度隨時調(diào)節(jié)壓墊力度及綁帶的松緊度，2周后打開鎖扣，進行早期康復(fù)活動。2組固定時間均為4～6周。治療過程中對癥給予消腫止痛藥物。

1.5 指標觀察 對所有患者進行中期隨訪(治療后12～24個月)及遠期隨訪(治療后24～36個)月，參照Flynn標準進行肘關(guān)節(jié)功能評定。以骨折愈合后肘關(guān)節(jié)伸屈功能和提攜角作為療效評定觀測指標。參照Flynn［8］臨床功能評定標準進行肘關(guān)節(jié)功能評定：將提攜角和功能喪失度同健側(cè)對比，優(yōu) 0°～5°，良 6°～10°，可 11°～15°，差＞15°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，定量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗；隨訪時間采用一般性統(tǒng)計學(xué)描述，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中期肘關(guān)節(jié)功能及肘內(nèi)翻發(fā)生率 中期隨訪后，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率觀察組為95.55%，對照組為80.48%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。肘內(nèi)翻發(fā)生率觀察組為2.22%，對照組為12.19%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組中期肘關(guān)節(jié)功能及肘內(nèi)翻發(fā)生率比較

2.2 遠期肘關(guān)節(jié)功能及肘內(nèi)翻發(fā)生率 遠期隨訪，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率觀察組為97.77%，對照組為85.36%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。肘內(nèi)翻發(fā)生率觀察組為2.22%，對照組為14.23%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組遠期肘關(guān)節(jié)功能及肘內(nèi)翻發(fā)生率比較

2.3 其他并發(fā)癥 2組患者骨折全部愈合。其中觀察組1例(中期和遠期均為同一位患者)發(fā)生肘內(nèi)翻，外觀與健側(cè)比較無明顯差異；對照組6例(中期5例，遠期1例，共6例)發(fā)生肘內(nèi)翻，其中有3例外觀與健側(cè)有明顯差異，所有患者無橈神經(jīng)損傷、截骨延遲愈合或不愈合、骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥之一，其形成原因有多種學(xué)說，目前大多數(shù)學(xué)者傾向于一次形成學(xué)說，即骨折后復(fù)位不良、骨折畸形愈合等均是導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形發(fā)生的主要原因［9-10］。其他由于復(fù)位后未能及時更換石膏或者夾板固定不良等所致，所以良好的復(fù)位及術(shù)后的固定是預(yù)防肘內(nèi)翻畸形發(fā)生的主要方法［11］。肘內(nèi)翻畸形后會對兒童的健康心理和日常生活造成影響，故有效減少肘內(nèi)翻的發(fā)生是治療的關(guān)鍵［12-14］。石膏固定的優(yōu)點在于穩(wěn)定性好，但是不能根據(jù)患者腫脹的消退和及骨折的愈合情況進行有效的調(diào)整，小夾板固定雖可以調(diào)節(jié)，但在調(diào)節(jié)角度方面無優(yōu)勢［15］，克氏針交叉固定操作簡單，但因大齡兒童骨干較粗，固定不牢靠易松動，常導(dǎo)致畸形［16］，需二次手術(shù)，住院費用高，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

我院研發(fā)的肘內(nèi)翻矯形器結(jié)合了石膏固定和小夾板固定的優(yōu)點，具有以下優(yōu)勢：1)具有可調(diào)性。本矯形器可根據(jù)患兒上肢的長短及周徑不同，通過伸縮裝置進行調(diào)節(jié)，適用于不同年齡段兒童佩戴［17］；2)早期功能鍛煉。骨折端相對穩(wěn)定后通過打開鎖扣可進行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連及僵硬，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；3)良好的穩(wěn)定性。兩側(cè)可調(diào)式加壓墊使骨折斷端牢靠固定，矯形器的鎖定裝置使上臂及前臂處于整體狀態(tài)，預(yù)防前臂旋轉(zhuǎn)致骨折再移位；4)便于臨床觀察。在近關(guān)節(jié)部位采用尼龍66材質(zhì)，該材質(zhì)可透過X線，定期觀察骨折斷端情況，隨時調(diào)整；5)減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。矯形器預(yù)設(shè)了8°～12°外翻角，順應(yīng)了肘部生理角度，從而有效地降低了肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率［18-22］。臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了該矯形器的不足之處：1)由于患兒年齡原因，前臂長度也不一樣，而矯形器制作的長度都是一致的，在今后的研發(fā)中，我們會按照年齡段前臂的平均長度制作型號不同的矯形器。2)矯形器內(nèi)襯無棉質(zhì)材料，患者自覺透氣性差，今后可設(shè)計一次性棉質(zhì)內(nèi)襯，增加舒適性。3)為適應(yīng)患兒心理特點，在設(shè)計矯形器外部美化上，粘貼卡通小貼畫，使患兒心理愉悅，便于配合醫(yī)生治療。

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，對于低齡患者的骨折治療，應(yīng)用痛苦輕，創(chuàng)傷小，效果明顯，費用低廉的治療方法是治療肱骨髁上骨折及預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)展趨勢。肘內(nèi)翻矯形器通過臨床應(yīng)用，其具有穩(wěn)定性高、抗旋轉(zhuǎn)能力強、可調(diào)性好、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，顯著降低肘內(nèi)翻發(fā)生率的優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。