王民政，吳凡，許權(quán)，張恒青

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌 330006)

腰椎間盤突出癥 （Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱骨科常見疾病，可導(dǎo)致劇烈腰腿麻木疼痛，嚴(yán)重影響患者生活與工作質(zhì)量。隨著社會(huì)老齡化社會(huì)的不斷深入，腰椎間盤突出癥患者發(fā)病率逐年上升[1]。有報(bào)道指出，我國(guó)脊柱相關(guān)疾病患者人數(shù)已突破兩億，其中腰椎間盤突出癥患者占總發(fā)病率15.2%，該病亦存在年輕化趨勢(shì)。腰椎間盤突出癥經(jīng)典治療策略主要有腰椎后路減壓植骨融合術(shù)，由于術(shù)中對(duì)肌肉和軟組織剝離較多導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成術(shù)后腰背部疼痛，不利于患者快速康復(fù)[2]。

近年來，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展日趨完善，使得微創(chuàng)治療椎間盤突出成為可能[3]。有學(xué)者指出，椎間孔鏡技術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，明顯縮短臥床時(shí)間，有利于老年患者有效規(guī)避墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，逐漸受到手術(shù)醫(yī)師及患者的青睞[4]。本研究回顧性2014年1月至2016年5月間于我院接受椎間孔鏡TESSYS和單純小切口髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，現(xiàn)將初步治療效果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2016年5月間于我院接受手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的47例患者納入研究范圍。所有患者按照手術(shù)方式分為對(duì)照組及觀察組，分別給予小切口髓核摘除術(shù)和椎間孔鏡TESSYS。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，納入患者充分了解其權(quán)利和義務(wù)后，自愿簽署知情同意書，所有患者具體情況見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡大于18歲；⑵結(jié)合CT或MRI檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥患者；⑶既往無腰椎手術(shù)相關(guān)病史；⑷隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴多節(jié)段腰椎間盤突出或脫出；⑵患者合并腦血管相關(guān)疾病導(dǎo)致腰腿活動(dòng)不便者；⑶患有嚴(yán)重糖尿病且血糖控制不佳，手術(shù)區(qū)域存在潛在炎癥者；⑷中途退出研究或隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組行椎間孔鏡TESSYS：全麻滿意后，患者右側(cè)臥位，沿脊突標(biāo)記正中線為A線，標(biāo)記髂嵴最高點(diǎn)為A點(diǎn)，然后左旁開11cm畫一條與脊柱平行的水平線B線，用一個(gè)導(dǎo)針幫助確定進(jìn)針路線，從髂嵴最高點(diǎn)A點(diǎn)到突出的髓核畫一條進(jìn)針路線C線，B線與C線交叉點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，貼無菌貼膜，局麻穿刺點(diǎn)，插入一個(gè)18G的穿刺針經(jīng)L4/5安全三角，到達(dá)突出髓核后外側(cè)，在18G穿刺針中放入一22G空心針，到達(dá)突出髓核。推出22G針，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推出18G穿刺針，保留導(dǎo)絲，用手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)切開一8mm小切口，沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿逐級(jí)放置外套管擴(kuò)張軟組織，在紅綠套管間插入22G穿刺針給予0.5%局麻藥。沿套管逐級(jí)放入環(huán)鋸，沿順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，通過環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大目標(biāo)節(jié)段椎間孔遠(yuǎn)端，側(cè)位影像顯示環(huán)鋸的前端正好處于終板的后角，正位顯示前端正好在棘突的中線，不超過中線，取出環(huán)鋸，沿著紅色導(dǎo)桿放置工作套管，然后取出導(dǎo)絲和紅色導(dǎo)桿，影像引導(dǎo)下確定工作套管放置在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。接椎間孔鏡，在屏幕上清楚顯示纖維環(huán)及突出的髓核，用髓核鉗反復(fù)夾取出退變突出髓核，探查并松解神經(jīng)根。關(guān)閉傷口。

對(duì)照組行小切口髓核摘除術(shù)：全麻滿意后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾；取腰椎后正中切口長(zhǎng)約3cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露病變節(jié)段，C形臂透視位置準(zhǔn)確無誤，沿患側(cè)棘突切開韌帶及肌腱，用骨膜剝離器將患側(cè)肌肉從棘突和椎板上作骨膜下剝離，顯露患側(cè)椎板間隙至關(guān)節(jié)突外緣，經(jīng)填塞止血后放入椎板牽開器顯露手術(shù)野；用椎板咬骨鉗咬除患側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突、椎板下緣下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)，以長(zhǎng)柄小刮匙或薄而窄的骨膜剝離器分離黃韌帶上下緣附著點(diǎn)，用血管鉗夾住黃韌帶下緣稍向后牽引，于直視下緊靠外側(cè)縱行切開黃韌帶，用神經(jīng)拉鉤將黃韌帶牽向內(nèi)，顯露硬脊膜及外側(cè)的神經(jīng)根，以神經(jīng)牽開器將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，即可見到突出的髓核組織，保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根后，雙極電凝止血，用尖刀切開突出的纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，盡可能將椎間盤內(nèi)碎片取出，減壓充分后進(jìn)一步減壓患側(cè)的神經(jīng)根管，至神經(jīng)根松弛，活動(dòng)度良好。術(shù)區(qū)以大量的生理鹽水沖洗，徹底止血后，放置引流管一根，逐層縫合。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 對(duì)所有手術(shù)患者評(píng)估手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等常規(guī)指標(biāo)。評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的疼痛評(píng)分 （VAS）和JOA評(píng)分情況。JOA評(píng)分根據(jù)患者主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限程度和膀胱功能等進(jìn)行綜合評(píng)分，最高29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低證明功能恢復(fù)越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)型數(shù)據(jù)（手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)對(duì)比情況 觀察組行椎間孔鏡TESSYS患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中失血量、住院時(shí)間和切口長(zhǎng)度方面，觀察組患者均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院花費(fèi)方面，兩組患者間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

表2 兩組患者圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛緩解與功能康復(fù)情況 兩組患者術(shù)前VAS和JOA評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者具有可比性。所有患者術(shù)后及隨訪的VAS和JOA評(píng)分較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后短期內(nèi)VAS評(píng)分較對(duì)照組有一定優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，JOA評(píng)分方面無明顯差異（P＞0.05）。所有患者進(jìn)行至少6個(gè)月隨訪，兩組患者間VAS及JOA評(píng)分均無明顯差異（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪疼痛緩解及功能評(píng)分情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者隨訪至少6個(gè)月，兩組患者均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷，同時(shí)均未出現(xiàn)椎間隙和傷口感染等情況。對(duì)照組行小切口髓核摘除術(shù)患者中有2例患者出現(xiàn)腰部血腫形成，行常規(guī)抽吸加壓治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

腰椎間盤突出癥引起的疼痛主要由膨出或突出的椎間盤壓迫脊髓或神經(jīng)根所致，此外退變或破損的腰椎間盤能夠產(chǎn)生炎性物質(zhì)，刺激神經(jīng)根使疼痛加劇。因此適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)摘除病變髓核是有效控制疾病的重要手段[5]。傳統(tǒng)腰椎間盤突出癥手術(shù)方法主要有腰椎后路椎板咬除髓核摘除術(shù)和腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)等，各種手術(shù)方式在治療腰部疼痛過程中均發(fā)揮了重要作用，但是眾多中外學(xué)者對(duì)開放性手術(shù)的有效性和安全性提出不同見解，如段麗群等提出椎板咬除后行髓核摘除能夠破壞腰椎后柱穩(wěn)定性，改變腰椎局部生物力學(xué)特性，加速鄰近椎體的退變。更有學(xué)者指出肥胖患者行開放性手術(shù)由于分離層次較厚，不利于術(shù)野的顯露，手術(shù)難度較大[6]。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間拉鉤牽拉容易造成手術(shù)部位脂肪液化現(xiàn)象較重，導(dǎo)致患者恢復(fù)周期延長(zhǎng)，增加醫(yī)療花費(fèi)[7]。近年來，椎間孔鏡技術(shù)逐漸開展，經(jīng)臨床實(shí)踐充分驗(yàn)證了該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，但是值得注意的是該技術(shù)由于術(shù)野明顯較小，操作難度大，對(duì)醫(yī)生的要求較高，手術(shù)開展早期容易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，需在上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)密指導(dǎo)下或進(jìn)行充分的體外訓(xùn)練后逐步進(jìn)行[8]。

本研究對(duì)小切口髓核摘除術(shù)和椎間孔鏡TESSYS治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組行椎間孔鏡TESSYS的患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間方面較對(duì)照組具有明顯優(yōu)勢(shì)。深究其原因主要與解剖層次不同有關(guān)，行小切口髓核摘除術(shù)需依次暴露皮膚、皮下、肌肉，同時(shí)咬除部分椎板后以刮匙刮除病變髓核，與此相對(duì)椎間孔鏡借助影像設(shè)備可清洗顯示神經(jīng)根壓迫情況，同時(shí)精準(zhǔn)處理病變間盤，微創(chuàng)的同時(shí)能夠有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間。徐寶山、周躍等諸多國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)大量椎間孔鏡手術(shù)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)熟練的情況下，手術(shù)時(shí)間明顯較傳統(tǒng)方法短，與本文結(jié)果較為類似[9，10]。術(shù)后VAS和JOA功能評(píng)分方面，椎間孔鏡TESSYS手術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)回顧方面對(duì)原因進(jìn)行剖析，主要有以下方面：⑴本研究中椎間孔鏡技術(shù)切口僅為8mm左右，最大程度的減少了手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)避免了椎板和韌帶等腰椎后柱的侵襲，有效預(yù)防腰椎臨近椎體加速退變，防止遠(yuǎn)期病變。⑵經(jīng)椎間孔鏡進(jìn)行神經(jīng)根減壓目的性強(qiáng)，視野清晰，能夠保證減壓徹底，防止二次壓迫損傷。⑶術(shù)中剝離少，有效避免神經(jīng)根、硬脊膜與周圍組織粘連，對(duì)以后可能進(jìn)行其他脊柱手術(shù)影響較小。趙偉等同樣對(duì)椎間孔鏡手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，其發(fā)現(xiàn)患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)較好，與本文結(jié)果基本相同[11]。雖然腰椎間盤突出癥內(nèi)窺鏡手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到甚至超過了開放手術(shù)，并獲得了廣泛認(rèn)可[12]，但是，內(nèi)鏡輔助下的腰椎間盤突出癥翻修手術(shù)仍具有較高的挑戰(zhàn)性[13]。腰椎間盤突出癥術(shù)后再發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%-25%，是椎間盤手術(shù)后的主要并發(fā)癥[14]。因此，嚴(yán)格把握椎間孔鏡TESSYS的手術(shù)適應(yīng)癥，熟練掌握椎間孔鏡下手術(shù)操作是決定椎間孔鏡TESSYS方式治療腰椎間盤突出癥療效的關(guān)鍵因素。