錢軼華，錢衛(wèi)東南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213161

難治性高血壓在臨床上占高血壓發(fā)病的13～15%，病因復(fù)查多變，腦梗死、ACS、惡性心律失常及慢性腎臟病等并發(fā)癥多，長期威脅患者生命。近年來，高血壓病研究已取得了很大進(jìn)展，但仍有部分高血壓患者在改善生活方式及飲食管理的基礎(chǔ)上，同時服用適量3種或3種以上降壓藥物（包括氫氯噻嗪）一個月以上診室及診室外血壓仍未達(dá)標(biāo)[1]，這種高血壓稱為難治性高血壓。血壓長期控制不良導(dǎo)致嚴(yán)重后果，成為越來越常見的臨床問題，其中影響血壓難以達(dá)標(biāo)的因素較多，有效的診斷以及合理的藥物治療是控制難治性高血壓的重要手段。該文中筆者在西藥降壓治療基礎(chǔ)上，采用自擬方寧脈潛陽顆粒劑治療2017年1月―2018年1月難治性高血壓病肝陽上亢證96例，取得了較滿意的臨床療效?，F(xiàn)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集該院收治的96例難治性高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按就診的先后順序分成對照組48例（西藥治療）和治療組48例（西藥聯(lián)合寧脈潛陽顆粒治療），其中對照組男性患者23例，女性患者25例，年齡 32～78 歲，平均年齡（32.21±2.3）歲；治療組患者男性患者26例，女性患者22例，年齡30～82歲，平均年齡（31.23±2.5）歲；96例難治性高血壓患者中包括高血壓心臟病26例、冠心病32例、室性心動過速4例、糖尿病16例、腎功能不全3例、肝損害1例。兩組患者性別、年齡等臨床資料進(jìn)行相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究所選病例及分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在改善生活方式及飲食管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者[1]；②血壓持續(xù)高于140 mmHg、舒張壓高于90 mmHg者[2]；③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)遵照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肝陽上亢診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見頭暈、納呆、煩躁易怒、面紅、口苦、神疲乏力、失眠多夢、耳鳴等癥狀[3]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血壓測量操作技術(shù)上的問題導(dǎo)致血壓測量不準(zhǔn)確、患者不配合及白大衣高血壓等；②口服避孕藥以及非甾體抗炎藥物[4]；③使用腎上腺皮質(zhì)激素；④濫用可卡因、安非他明及分解代謝類固醇藥[5]；⑤“中心性”肥胖[6]；⑥高鈉飲食；⑦長期處于焦慮或緊張狀態(tài)[7]；⑧慢性疼痛；⑨睡眠不足；⑩存在嚴(yán)重腎功能不全等[8]。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對該組患者采取西藥治療方式，給予ACEI（或ARB）+CCB+雙克漸加量致足量的藥物組合，血壓仍控制不理想者加用螺內(nèi)酯（10～20 mg），亦漸加量致足量，1個月/療程[9]。期間間斷監(jiān)測血鉀、肌酐等水平。其中血壓波動大及年齡小于38歲者均查腎功能、電解質(zhì)、甲功、高血壓三項(xiàng)、兒茶酚胺、腎臟動靜脈彩超、腎上腺CT等排除繼發(fā)性高血壓病。

1.2.2 治療組 對該組患者在西藥降壓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用寧脈潛陽顆粒，藥物成分：天麻15 g、鉤藤15 g、石決明10 g、炒白芍10 g、白菊花10 g、生龍牡10 g、桑寄生12 g、夜交藤10 g、懷牛膝 15 g、蓮心 5 g、山萸肉9 g、潼蒺藜10 g，用法：日一劑，分2次服用，30 d后治療療程結(jié)束[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組難治性高血壓患者治療前/后的血壓降壓幅度(SBP、DBP(mmHg))及達(dá)標(biāo)率情況；比較兩組難治性高血壓患者中醫(yī)癥候改善后的臨床總有效率。

1.3.1 療效判定 兩組難治性高血壓患者經(jīng)1個月治療后的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查后，舒張壓下降≥10 mmHg，明顯恢復(fù)正常，則判定為有效；舒張壓下降≥20 mmHg，收縮壓下降≥30 mmHg較之前有所改善，則判定為好轉(zhuǎn)；以上達(dá)不到者，則判定為無效。

1.3.2 中醫(yī)病癥癥候判定標(biāo)準(zhǔn) 將眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤、舌紅、苔薄黃、脈弦滑或弦數(shù)等癥狀和舌脈分為3個等級，分別計(jì)為1、2、3分，其中較輕的臨床癥狀或偶爾出現(xiàn)的癥狀及好轉(zhuǎn)的舌脈計(jì)為1分，時輕時重癥狀及沒有變化的舌脈為2分，嚴(yán)重且明顯的癥狀為3分。①顯效：治療后較治療前癥候積分減少大于70%。②有效：治療后較治療前積分減少在30%～69%之間。③無效：治療后較治療前癥候積分減少小于30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[n（%）]為計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，（±s）為計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后SBP、DBP改善比較

結(jié)果得出，治療組難治性高血壓患者經(jīng)治療后的血壓降壓幅度SBP、DBP較治療前相比較有所改善，則顯著優(yōu)于對照組，組間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.326，8.365，P＜0.05）。 見表 1。

表1 觀察兩組難治性高血壓患者治療前、后的血壓降壓幅度（±s）

表1 觀察兩組難治性高血壓患者治療前、后的血壓降壓幅度（±s）

組別 治療前SBP DBP治療后SBP DBP治療組（n=48）對照組（n=48）t值P值166.41±7.63 163.31±6.50 0.621＞0.05 96.31±8.35 93.43±8.67 0.635＞0.05 136.61±8.62 138.75±9.12 4.326＜0.05 77.85±5.31 88.33±4.91 8.365＜0.05

2.2 兩組治療后血壓達(dá)標(biāo)情況比較

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組難治性高血壓患者經(jīng)治療后的血壓總達(dá)標(biāo)率，顯著高于對照組，兩組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.668，P＜0.05）。 見表1。

表2 分析兩組難治性高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率情況[n（%）]

2.3 兩組治療后中醫(yī)癥候改善比較

兩組患者中醫(yī)癥狀均較前有所改善，治療組經(jīng)治療后的臨床總有效率為44例（91.66）%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.365，P＜0.05）。 見表 3。

表3 比較兩組難治性高血壓患者中醫(yī)癥候改善后的臨床有效率

3 討論

難治性高血壓是高血壓中特殊類型，又稱為抵抗性高血壓或抗高血壓治療抵抗。由于難治性高血壓血壓水平高，并發(fā)癥多，治療效果不理想，靶器官損害嚴(yán)重，往往預(yù)后差。難治性高血壓病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其病因包括多種因素：腎實(shí)質(zhì)病變、原醛、睡眠呼吸暫停綜合征、腎動脈狹窄、庫欣綜合征、主動脈瓣返流、家族性遺傳、長期大量飲酒吸煙攝入高鹽高脂飲食、嚴(yán)重肥胖、長期焦慮、服用激素類非甾體類藥物等等，似乎還存在其他未知因素，故治療上除患者宣教，生活方式改善，多種藥物治療的基礎(chǔ)上，仍有部分患者血壓難以控制者，可給予腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)、腎上腺腺瘤手術(shù)、腎動脈狹窄支架植入等新型介入或手術(shù)治療[11]。

高血壓病的發(fā)生主要源于七情六欲過度、飲食勞傷及年老體衰，病位在心肝脾腎，病性有實(shí)有虛，也有虛實(shí)夾雜者。高血壓在中醫(yī)屬眩暈、頭痛范疇，肝陽上亢證是高血壓病中臨床最常見的證型之一，該文中患者多為多種藥物治療后血壓仍明顯升高或短期急劇升高，均波動于 140～200/90～130 mmhg 左右，均為難治性高血壓患者。其中患者幾乎均見眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤等癥狀，為典型肝陽上亢之證。治療方面除西醫(yī)藥物降壓外，結(jié)合中醫(yī)平肝潛陽為主?；颊咚伢w陽盛或長期失于調(diào)養(yǎng)，肝陰暗耗，陰虛陽亢或腎陰素虧致肝陰不足、肝陽上亢，種種原因，不一而足?！杜R證指南醫(yī)案眩暈門》華楢云按：“經(jīng)云，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。頭為六陽之首，耳目口鼻，皆系清空之竅。所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳。下虛者，必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也。至于天麻鉤藤菊花之屬，皆系熄風(fēng)之品。可隨癥加入?！惫试摯窝芯筷U明：寧脈潛陽顆粒的主要組成及功效分別為天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽，黃芩山梔寧脈清肝火，牛膝杜仲桑寄生補(bǔ)肝腎，夜藤茯神養(yǎng)心安神，牡蠣龍骨重鎮(zhèn)濳陽。諸藥合用，共奏寧脈平肝、清火息風(fēng)之功效[12]。有關(guān)文獻(xiàn)在文中證實(shí)，天麻鉤藤均具降壓鎮(zhèn)靜抗驚厥之功效，黃芩具降壓擴(kuò)血管利尿作用，茯神具利尿降壓鎮(zhèn)靜作用，潼蒺藜具降壓減慢心率擴(kuò)張血管作用。故兩者聯(lián)合使用對難治性高血壓患者進(jìn)行治療，可有效改善中醫(yī)癥狀，穩(wěn)定血壓水平情況，提高血壓達(dá)標(biāo)率[13]，該文中治療組血壓達(dá)標(biāo)率為89.58%，低于李雨真[14]的臨床總有效率（顯效率+有效率/總數(shù)）95.2%，考慮與該文僅為肝陽上亢型，李雨真文中分為脾虛肝旺型、痰濕中阻型、肝火上炎型、陰虛陽亢型四型有關(guān)。而曹曙波文中降壓改善總有效率為91.7%,與該文中研究結(jié)果類似[15]。

綜上所述，應(yīng)用西藥聯(lián)合寧脈潛陽顆粒治療難治性高血壓疾病，獲得臨床效果佳，值得臨床廣泛應(yīng)用。