陶 靜，洪 亮，王緒琴，張 晶，陳 坤，薛以樂

艾滋病病毒Ⅰ型（Human immunodeficiency virus type 1，HIV-1）感染的早發(fā)現(xiàn)、早診斷對于艾滋病患者來說是至關(guān)重要的。早診斷、早治療可以保持HIV特異性的T細胞免疫應(yīng)答，而HIV特異性免疫可以阻止疾病的進展，有效遏制體內(nèi)的病毒載量，降低死亡率，減少機會性感染，提高感染者的生存質(zhì)量。同時，早發(fā)現(xiàn)、早診斷能盡早給予患者心理咨詢輔導(dǎo)、行為指導(dǎo)及臨床干預(yù)。早干預(yù)還能降低HIV繼續(xù)傳播的危險性，有效地減少HIV在人群中的傳播[1]。

但HIV-1感染的早期診斷非常困難。目前，判斷艾滋病感染的主要依據(jù)是 HIV-1抗體檢測的結(jié)果，但由于在窗口期的感染者體內(nèi)還沒產(chǎn)生出足夠能檢測出來的抗體，因而在此期的病人可能被誤診[1]?！度珖滩z測技術(shù)規(guī)范》2015年修訂版（簡稱“規(guī)范”）規(guī)定，HIV抗體篩查有反應(yīng)必需進行復(fù)檢，復(fù)檢有反應(yīng)需進行“補充試驗”。作為補充試驗主要方法的免疫印跡法（WB），其結(jié)果是感染的判斷依據(jù)。為了能更準確地做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對WB檢測結(jié)果為陰性或不確定但疑似“窗口期”感染的病人，應(yīng)建議進一步做核酸檢測或2～4周后隨訪[2]。WB因其特異性高、價格低廉、操作簡便，成為 HIV確證檢測的主要手段。同時，核酸檢測由于兼具敏感性高和特異性好的優(yōu)點，被認為是HIV早期診斷的有力手段，但因其價格昂貴、操作繁瑣，使得不能適用于所有樣本的檢測。如何合理運用這些檢測手段，從而早發(fā)現(xiàn)，早診斷窗口期感染者，值得進一步探討。

2018年，上海市發(fā)現(xiàn)1例較為典型的早診斷案例，現(xiàn)對其進行分析。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

2018年6月醫(yī)療機構(gòu)出國人員體檢（海員），在病人知情同意下，進行了相關(guān)檢測，隨訪并流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 檢測方法

HIV抗體初篩檢測采用化學(xué)發(fā)光法，復(fù)檢采用酶聯(lián)免疫吸附實驗及膠體金法，補充試驗包括：WB和病毒載量檢測。所有試劑均在有效期內(nèi)適用，并嚴格按照試劑說明書操作。

1.3 檢測試劑及儀器

1.3.1 化學(xué)發(fā)光法

儀器：德國西門子ADVIA Centaur XP。試劑：Siemens Healthcare Diagnostics Inc。判斷標準：臨界值為1，相對光單位（RLU）大于臨界值即為初篩呈陽性反應(yīng)。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗

儀器：LabsystemsMultiskan III（MK3）。試劑：北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司人類免疫缺陷病毒抗原及抗體檢測試劑盒。判斷標準：S/CO比值大于1即為初篩呈陽性反應(yīng)

1.3.3 膠體金法

儀器：目測。試劑：Standard Diagnostics Inc.（韓國SD）提供的人類免疫缺陷病毒抗原及抗體檢測試劑盒。判斷標準：相應(yīng)反應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)紅色條帶即為初篩呈陽性反應(yīng)。

1.3.4 全自動免疫印跡法（WB）

儀器：Beeblot20。試劑：MP Diagnostics公司及IMT公司提供的人類免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗體檢測試劑盒。判斷標準：檢測出 2個 ENV（gp160/gp41和 gp120）及任何一個 GAG（p17、p24、p55），或者檢測出2個ENV（gp160/gp41和gp120）及任何一個POL（p31、p51、p66）可判定為HIV-1抗體陽性；出現(xiàn)任何特異性條帶，但不足以被判斷為陽性的可判定為HIV-1抗體不確定。

1.3.5 病毒載量

儀器：COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan48分析儀。試劑：羅氏診斷公司 COBAS Ampli Prep/COBAS TaqMan HIV-1test人類免疫缺陷病毒（Ⅰ型）核酸定量檢測試劑盒（PCR熒光法）v2.0。判斷標準：大于5000 copy/mL即為陽性。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)史調(diào)查

患者，男，中年，已婚，漢族，非上海市戶籍。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在2018年5月下旬有過男男同性無套肛交高危性行為，病人否認吸毒史、輸血史、婚外高危異性性接觸史，否認5月下旬前有高危同性性行為。事后2周有咽喉腫痛、感冒低燒癥狀。6月下旬在醫(yī)療機構(gòu)篩查檢測中HIV抗體有反應(yīng)，隨后樣本送 HIV確證實驗室進行補充試驗；接著其配偶去戶籍所在地疾控中心進行HIV檢測，HIV抗體檢測結(jié)果為陰性。

2.2 實驗室檢測結(jié)果

實驗室檢測結(jié)果詳見表1。

表1 HIV各項檢測結(jié)果匯總

3 討論

近年來，我國新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS病例不斷增加。中國疾病預(yù)防控制中心在2017年疫情分析中報道：全國2017年新發(fā)現(xiàn)病例為13.4萬[3]，比2016年增長了8%。隨著國家艾滋病防治政策措施的不斷完善與落實，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全，防治模式不斷創(chuàng)新，檢測技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，第四代檢測試劑及核酸檢測被應(yīng)用等因素，窗口期大大縮短[4]，使得越來越多的早期病人被發(fā)現(xiàn)。

本案例是1例典型的早期感染病人，在高危行為1個月后篩查?；瘜W(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法及膠體金法均呈陽性反應(yīng)，但WB結(jié)果卻為陰性，其流行病學(xué)史顯示有高危男男同性性行為，疑似為窗口期感染，根據(jù)“規(guī)范”進行了核酸檢測，核酸檢測結(jié)果為104,166 copy/mL，呈強陽性反應(yīng)。在隨后的2次隨訪中可見，篩查發(fā)光法結(jié)果從8.47增高至>50，酶聯(lián)免疫法結(jié)果明顯升高，WB結(jié)果條帶從無到明顯增多、結(jié)果轉(zhuǎn)陽，而核酸檢測結(jié)果從 104,166 copy/mL逐步下降至41,700 copy/mL。由案例可見，如果僅依據(jù) WB第一次檢測的陰性結(jié)果而出具HIV抗體陰性的報告，就會因漏檢造成誤診。而結(jié)合流行病學(xué)史，進一步開展核酸檢測則能避免漏檢，及早地發(fā)現(xiàn)窗口期患者，從而進行早干預(yù)、早治療。

造成上述檢測結(jié)果的原因，可能是病人感染HIV病毒后，其體內(nèi)雖產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但由于早期抗體的含量較低，對于敏感性高的篩查檢測和敏感性較低的WB檢測，結(jié)果會不一致。病毒核酸檢測不受早期抗體含量低的影響，因而結(jié)果始終為陽性。近年來，敏感性極高的 HIV篩查方法使用越來越廣泛，篩查陽性而WB陰性或不確定的現(xiàn)象也隨之越來越多。雖然依據(jù)“規(guī)范”，對于WB檢測結(jié)果為 HIV抗體陰性或不確定的案例，建議其進行 2～4周的隨訪或進行核酸檢測。但確證報告為HIV抗體陰性或不確定的案例，即使建議其定期隨訪，這部分患者的依從性常不盡理想，這直接導(dǎo)致了一部分早期感染者的漏檢。由此案例可見，結(jié)合流行病學(xué)史，合理使用檢測手段能避免漏檢。HIV-1核酸檢測對于艾滋病感染的極早期診斷是有重要意義的。

在HIV-1感染的極早期診斷中，核酸檢測由于兼具敏感性高和特異性好，明顯優(yōu)于WB，但核酸檢測會受到病毒亞型的變異、病毒含量隨著病程不斷變化等因素影響，且對樣本采集、處理、保存、運輸有嚴格的要求，其檢測成本較高，使得其使用存在一定的局限性[5]；而WB雖然敏感性沒有核酸檢測高，可能造成漏檢，但其操作簡便、檢測成本較低等優(yōu)點仍然使其成為 HIV確證檢測的主要手段。如何合理地運用檢測方法，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，加強流行病學(xué)的調(diào)查至關(guān)重要。通過流行病學(xué)調(diào)查及時發(fā)現(xiàn)有高危行為的患者，對一些有高危行為而WB檢測結(jié)果是陰性或不確定、疑似窗口期的案例，可以將核酸檢測作為補充實驗，從而發(fā)現(xiàn)早期感染者，實現(xiàn)早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，預(yù)防和控制艾滋病的傳播。