錢前進(jìn)，劉曉楠 指導(dǎo)：馬云枝

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

中風(fēng)又稱腦卒中，可分為局部中風(fēng)和全身性中風(fēng)，一般發(fā)病較急，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體無力或感覺障礙、意識障礙、口歪眼斜等特征，并伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病。因其具有突發(fā)性和嚴(yán)重性，已經(jīng)發(fā)展成為威脅人類生命安全的三大疾病之一[1]。中風(fēng)恢復(fù)期是急性期之后的很長一段時(shí)期[2]，此期雖已暫時(shí)渡過危險(xiǎn)期，但一般會留有不同程度的神經(jīng)功能缺損，極大影響患者的生活質(zhì)量，此期的治療對于患者回歸社會、回歸家庭來說至關(guān)重要。國家級名老中醫(yī)馬云枝教授從事臨床工作40余載，在許多疾病的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療方面都具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是在神經(jīng)內(nèi)科疾病方面，更是擁有很深的學(xué)術(shù)造詣。筆者有幸跟隨馬教授學(xué)習(xí)，收獲頗多，特介紹其治療中風(fēng)恢復(fù)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

對于中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識，在唐宋以前，多以內(nèi)虛邪中立論，側(cè)重于外邪為患，到了金元時(shí)期，則提出了“因火、因氣、因痰”致中學(xué)說，尤其是明清之后，確立了“內(nèi)風(fēng)論”的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病非外來風(fēng)邪，乃本氣致病[3]。中風(fēng)多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆，肝陽暴亢，內(nèi)風(fēng)旋動，夾痰夾火，橫穿經(jīng)絡(luò)，從而引發(fā)猝然昏仆、半身不遂等癥[4]。

而在中風(fēng)的恢復(fù)期，為大病之后，邪氣已去，而正氣大虛，因氣血失調(diào)，血行不暢，血滯經(jīng)脈而發(fā)病，眾多醫(yī)家均認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期總病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛與標(biāo)實(shí)孰輕孰重，則要因人而異，中風(fēng)者，老年人居多，合并癥較多，虛實(shí)夾雜，不可以本虛標(biāo)實(shí)概而論之。

2 辨體論治

針對個(gè)體體質(zhì)和證候進(jìn)行辨體與辨證相結(jié)合，實(shí)施因人制宜個(gè)體化康復(fù)治療，可使中醫(yī)形神一體觀的優(yōu)勢得到發(fā)揮，更加豐富了缺血性中風(fēng)的中醫(yī)康復(fù)內(nèi)容[5]。馬教授指出，在中風(fēng)恢復(fù)期，清代著名醫(yī)家王清任已經(jīng)明確給出了補(bǔ)氣活血的治療大法，創(chuàng)立了補(bǔ)陽還五湯，方中重用生黃芪補(bǔ)益元?dú)?，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。馬教授認(rèn)為若一味補(bǔ)氣活血而不兼顧其他，則未必會收到良好的臨床療效，因此必須考慮到患者的體質(zhì)，靈活運(yùn)用補(bǔ)氣活血法，合理調(diào)配補(bǔ)陽還五湯，方可最大程度使患者受益。

2.1 大補(bǔ)元?dú)?，活血通絡(luò) 若患者本屬氣虛體質(zhì)，平素倦怠乏力，少氣懶言，動而易喘，納食不香，易于感冒，唇色少華，精神不振，在中風(fēng)急性期多表現(xiàn)為手撒肢冷、目合口張、二便自遺等虛脫之癥；在中風(fēng)恢復(fù)期，大病之后，長期臥床，久臥傷氣，其氣益虛，上述表現(xiàn)更甚，甚至出現(xiàn)四肢厥逆、畏寒怕冷的陽虛表現(xiàn)。針對此類患者，常規(guī)的補(bǔ)氣活血藥物和劑量已經(jīng)不能滿足臨床需要，同樣為補(bǔ)陽還五湯，黃芪可用至50～60 g，氣虛嚴(yán)重者可加入紅參10 g，桃仁、紅花可用至20 g，同時(shí)注意益氣健脾，加入茯苓、白術(shù)以培補(bǔ)后天之本，滋養(yǎng)氣血生化之源，稍酌加入木香調(diào)理中焦氣機(jī)，使得中焦樞紐通利；氣虛導(dǎo)致陽虛者可加入干姜、肉桂；陽虛重者可酌情加入淡附片，以助腎中陽氣。

2.2 補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò) 若患者素體陰虛，形體消瘦，兩顴潮紅，手足心熱，潮熱盜汗，心煩易怒，口干，頭發(fā)、皮膚干枯，或患傷陰耗液之疾，如消渴病，陰虛為主，燥熱為標(biāo)，耗傷體內(nèi)陰液，如此，中風(fēng)之后，津液更加虧耗。如若出現(xiàn)夜間煩躁，夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等邪伏陰分之癥，可配合青蒿鱉甲湯合滋陰之品，方中鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱；青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡(luò)，引熱外出，兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱宣泄而解；生地黃甘寒，滋陰涼血；知母苦寒質(zhì)潤，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，牡丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功，并加入麥門冬、玉竹、天花粉，以養(yǎng)肺胃之陰；如若患者出現(xiàn)煩躁易怒，情緒不穩(wěn)，舌紅少苔，脈弦細(xì)，此乃陰虛于下、陽亢于上的表現(xiàn)，當(dāng)配合平肝潛陽之天麻鉤藤飲，此方由平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎、活血寧神的方藥組成，天麻、石決明平肝潛陽，鉤藤清肝熱，平肝熄風(fēng)，黃芩清肝膽火熱，桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎以制陽亢，何首烏藤以溝通心腎，牛膝引氣血下行，益母草活血化瘀，茯苓健脾寧神。

2.3 健脾化痰，活血通絡(luò) 患者屬痰濕體質(zhì)，體形超重，腹部肥滿，胸悶，痰多，容易困倦，身重不爽，喜食肥甘醇酒，舌體胖大，舌苔白膩。此類患者多由脾虛中焦運(yùn)化無力，又嗜食肥甘厚味，痰濕阻滯中焦，氣機(jī)不暢，痰阻血凝，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，以致中風(fēng)。在中風(fēng)恢復(fù)期，補(bǔ)氣活血與健脾化痰并重，補(bǔ)氣活血藥當(dāng)合用半夏白術(shù)天麻湯以化痰熄風(fēng)，健脾祛濕，方中半夏燥濕化痰降逆；天麻平肝熄風(fēng)，兩者為治風(fēng)痰之要藥，此時(shí)當(dāng)重用白術(shù)、茯苓，健脾祛濕，能治生痰之源，以陳皮理氣化痰，脾氣順則痰消，使以甘草和中調(diào)藥；若兼有舌紅、苔黃膩等痰熱之像者，可配竹茹、膽南星以清化熱痰，如此標(biāo)本兼治，制定個(gè)體化治療方案，方可取得事半功倍的療效。

3 病案舉例

倪某，女，66歲，2017年3月20日初診，主訴左側(cè)肢體活動不遂1月余。患者1月前突然出現(xiàn)言語不利伴左側(cè)肢體麻木無力，無意識障礙，急查顱腦核磁加權(quán)成像，提示右側(cè)側(cè)腦室旁及枕葉額葉多發(fā)腦梗死，當(dāng)即住院治療，經(jīng)綜合治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但仍遺留左側(cè)肢體活動不遂，生活不能自理。近期又出現(xiàn)夜間煩躁不安，次日清晨則熱退身涼，時(shí)有咽干口苦，飲食一般，大便不暢，2～3天1行，小便基本正常，為進(jìn)一步診療來河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往有糖尿病病史、高血壓病史10余年，現(xiàn)癥見慢性病容，精神一般，倦怠乏力，行走不穩(wěn)，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈弦細(xì)。辨證為：氣虛血瘀，陰虛熱擾，治則為補(bǔ)氣活血，養(yǎng)陰清熱。方用補(bǔ)陽還五湯合青蒿鱉甲湯加減，處方：黃芪、醋龜甲、醋鱉甲、青蒿各30 g，炒桃仁、川芎、炒當(dāng)歸、醋郁金、生地黃各15 g，赤芍、紅花、知母、牡丹皮、炒僵蠶、全蝎各12 g，地龍9 g，甘草6 g，蜈蚣2條。8劑，每天1劑，水煎分2次服用。

2017年3月30日二診：訴夜間煩躁癥狀基本得到緩解，但仍然感覺夜間發(fā)熱，小便燒灼感，治則：補(bǔ)氣活血，清熱除煩，處方：黃芪、淡竹葉、白茅根各30 g，炒桃仁、炒當(dāng)歸、醋郁金、川芎各15 g，紅花、赤芍、炒僵蠶、全蝎各12 g，銀柴胡10 g，地龍9 g，蜈蚣2條，炙甘草3 g。16劑，每天1劑，水煎分2次服用。

2017年4月20日三診：訴服藥后夜間已經(jīng)不再發(fā)熱煩躁，小便燒灼感也已經(jīng)消失，左側(cè)肢體較前有力，行走較前穩(wěn)健。于是去淡竹葉、銀柴胡，減蘆根至15 g，余守前方，繼續(xù)服用以鞏固療效。隨訪期間，其癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，至2017年8月再次就診時(shí)，其生活基本自理。

按：患者年近七旬，五臟俱衰，既往又有糖尿病病史10余年，即中醫(yī)之消渴病，病史較長，而消渴病以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，長期耗傷體內(nèi)陰津。此次中風(fēng)之后，長期臥床，久臥傷氣，在本已陰液虧耗的基礎(chǔ)上又耗傷陰津，陰虛益甚，故此患者表現(xiàn)出夜間發(fā)熱煩躁，晨起熱退身涼，一派氣陰兩虛之癥，方用補(bǔ)陽還五湯合青蒿鱉甲湯加減。補(bǔ)陽還五湯是中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀的常用方，方中加大黃芪的用量，大補(bǔ)氣血，氣旺則血行也，并且可防方中紅花、桃仁等活血之品的耗氣之弊，合用青蒿鱉甲湯，可去除伏于陰分之邪熱，且可養(yǎng)其虧耗之陰液，配以僵蠶、蜈蚣、全蝎善于走竄之品以祛風(fēng)通絡(luò)。二診中患者自訴小便有燒灼感，此非小腸之實(shí)火，乃是下焦之虛熱也，遂用淡竹葉、白茅根、銀柴胡清熱滋陰并利其小便，雖說是治其小便，但對于療其陰虛也不可或缺。

[1]張文硯，馮學(xué)功．基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的治療中風(fēng)經(jīng)方組方規(guī)律分析[J]．中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(16)：5-8．

[2]肖奕，張崇泉．缺血性中風(fēng)恢復(fù)期病因病機(jī)及中醫(yī)治法臨床研究進(jìn)展[J]．湖南中醫(yī)雜志，2010，26(1)：106-108.

[3]喬利軍，侯凌波，張新春，等．黃燕從正邪交爭辨治中風(fēng)思路[J]．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(5)：828-830.

[4]周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：304-315．

[5]賈愛明，胡文梅，張紅，等．620例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者體質(zhì)與證候研究[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(6)：14-16．