石嘯雙，尹曉嵐，段園志，王鳳云，唐旭東

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內(nèi)容物異常反流至食管，引起食管組織損傷，屬于上胃腸動力障礙性疾病，是一種臨床常見且易復(fù)發(fā)的胃食管疾病。其典型癥狀包括燒心、反酸和反食。由于GERD的中醫(yī)辨證以肝胃郁熱證、肝胃不和證居多，一直以來其治則也多從清利濕熱、和胃降逆的角度入手，而較少顧及虛證，尤其是脾虛證對GERD的發(fā)生發(fā)展造成的影響。脾虛證并不局限于消化系統(tǒng)，而是一種囊括了免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多系統(tǒng)，以胃腸道消化吸收功能低下、胃腸運動機(jī)能紊亂為主的病理狀態(tài)[1]。GERD的病因復(fù)雜，除了遺傳、生理結(jié)構(gòu)異常、藥物、Hp感染因素，不良的生活飲食習(xí)慣、吸煙飲酒、肥胖等對GERD的發(fā)病也有著重大影響[2]，而這些因素作用于人體時，首先影響的即是脾胃，擾亂或削弱脾胃的生理功能，促使脾虛證的產(chǎn)生，而脾虛證進(jìn)一步促進(jìn)GERD的發(fā)生發(fā)展。因此，在研究GERD的病因病機(jī)和診治中，脾虛在其中起到的影響不容忽視。

1 GERD發(fā)病機(jī)制與脾虛證相關(guān)的精準(zhǔn)客觀證據(jù)

GERD的發(fā)病機(jī)制主要與食管下括約肌功能、食道蠕動廓清能力、食管黏膜屏障、內(nèi)臟高敏感等密切相關(guān)，而脾虛對上述機(jī)制存在一定影響，并能找到相應(yīng)的微觀指標(biāo)。

1.1 食管下括約肌功能低下 胃食管交界處高壓帶的保持是胃內(nèi)容物無法反流至食管的保證。當(dāng)食管下括約肌因功能低下而出現(xiàn)松弛時，胃食管交界處高壓帶壓力降低，胃內(nèi)容物反流至食管。雖然食管下括約肌壓力降低、短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)、解剖結(jié)構(gòu)缺陷、食管裂孔疝等機(jī)制皆會導(dǎo)致胃食管交界處高壓帶壓力降低，但目前認(rèn)為TLESR是GERD產(chǎn)生的最主要機(jī)制[3]。研究證明，脾虛證患者的食管下括約肌松弛時間延長，必然影響到食管下括約肌張力性收縮的功能[4]。

1.2 食管清除能力降低 正常情況下食管即存在一定量的反流，但食管可以通過推動性蠕動和唾液中和來清除反流物。當(dāng)食道蠕動能力降低、唾液分泌不足時，均可導(dǎo)致清除能力下降，反流物不能及時排空，滯留食管過長而損傷黏膜[5]?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸捌橄选保⒃谝簽橄?，脾胃氣旺則口涎分泌正常，脾氣虛則口涎分泌異常。脾虛患者食管收縮波最大持續(xù)時間縮短、蠕動傳導(dǎo)速度減低，蠕動功能下降[4]；同時脾虛患者唾液的pH比正常人有所降低，影響唾液淀粉酶的激活以及唾液的中和作用[6]，進(jìn)而影響食管清除能力。

1.3 食管黏膜屏障抵御能力下降 胃黏膜層和黏膜下層具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，可對H+產(chǎn)生緩沖作用，從而減少正常反流的酸對食管黏膜的損傷。而24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測表明，多數(shù)GERD食管酸暴露時間延長，超出了食管黏膜的正常抵御能力，使得食管黏膜受損。動物實驗證明脾虛證模型的大鼠存在血液高黏狀態(tài)，且血液黏度升高與紅細(xì)胞及血小板異常聚集有關(guān)[7]，血液高黏狀態(tài)影響了微循環(huán)血流，導(dǎo)致毛細(xì)血管新陳代謝功能降低，細(xì)胞間液H+的清除功能受到影響。

1.4 內(nèi)臟高敏感 GERD患者食管黏膜上皮細(xì)胞完整性破壞，電鏡可觀察到GERD患者上皮細(xì)胞間隙增寬，通透性增加，末梢神經(jīng)受酸刺激而激活黏膜內(nèi)化學(xué)感受器，使食管敏感性增高，引起燒心等癥狀[8]。研究發(fā)現(xiàn)非糜爛性胃食管反流病(NERD)患者黏膜中的一些腦腸肽如P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的含量顯著增高[9]，二者是參與痛覺一級傳遞的重要神經(jīng)遞質(zhì)，增加食管對腔內(nèi)機(jī)械化學(xué)刺激的感受性。目前有關(guān)脾虛證與食管黏膜的直接聯(lián)系的研究較少，但臨床研究顯示，健脾類藥物對與糜爛性食管炎食管黏膜上皮的恢復(fù)有一定的作用[10]，推測脾虛可影響食管黏膜表皮細(xì)胞的修復(fù)能力。

從以上病機(jī)可以總結(jié)出，GERD的發(fā)病機(jī)制主要由于胃食管動力障礙，導(dǎo)致平滑肌蠕動能力下降，食管下括約肌功能和食管清除能力減弱，反流至食管的胃內(nèi)容物不能及時清除，損傷食管黏膜，反流物刺激黏膜感受器而引起疼痛、燒心等癥狀。從中醫(yī)角度來看，胃食管的動力和分泌能力的下降，皆屬于脾虛范疇。脾胃為氣血生化之源，全身的肌肉，包括食管平滑肌、食管下括約肌等，都需要依靠脾胃所運化的水谷精微來營養(yǎng)和供能，因此肌肉的運動能力與脾的功能密切相關(guān)，例如健脾代表方四君子湯可提高脾虛證大鼠胃竇及空腸平滑肌細(xì)胞肌球蛋白輕鏈激酶含量[11]，健脾藥物的使用可促進(jìn)胃腸平滑肌的收縮，而脾氣虛弱必致胃腸肌肉組織軟弱不用，平滑肌動力障礙，蠕動排空能力下降。

2 GERD的臨床癥狀與脾虛證的聯(lián)系

從癥狀統(tǒng)計來看，GERD出現(xiàn)頻率最高的10個臨床癥狀依次是：反酸、燒心、納差、口干、乏力、腹脹、胃痛、腹痛、胃脹、便稀，其中納差、乏力、腹脹、胃脹、腹痛、便稀皆是脾虛證的典型表現(xiàn)，且癥狀發(fā)生頻數(shù)占10個癥狀總發(fā)生頻數(shù)的52.89%[12]，可見脾虛證對GERD影響甚重，伴隨GERD的發(fā)生發(fā)展。

GERD最典型的臨床癥狀分別為燒心、反酸和反食，這三大癥狀與脾虛證密切相關(guān)。反酸對應(yīng)中醫(yī)病名為“吞酸”或“吐酸”?！吨T病源候論》曰：“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸?！闭J(rèn)為反酸的病機(jī)是脾胃內(nèi)有痰飲且虛冷，不能運化水谷，飲食難消導(dǎo)致脹氣和氣逆?！毒霸廊珪吩唬骸巴滤嵴邼裰猩鸁幔趟嵴咛摕醿?nèi)郁，皆屬脾胃虛寒?！闭J(rèn)為反酸有熱象，但本質(zhì)是脾胃虛寒。燒心類似“嘈雜”，其癥狀是胃中空虛，似饑非饑，似痛非痛，懊憹不寧?！秱摗氛J(rèn)為其病因是“胃中空虛，客氣動膈”，即中焦虛弱，熱擾胸膈?！度驑O一病證方論》曰：“中脘有飲則嘈?！敝赋鲲嬓翱芍锣须s，乃嘈雜的病因之一。反食在中醫(yī)學(xué)中有“反食”“反胃”之說，反食乃吐食，食入即吐；反胃乃再食而吐或朝食暮吐、暮食朝吐?！督饏T要略》曰：“……不能消谷，胃中虛冷故也。胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜??！敝赋鲇捎谖钢刑摾洌笟鉄o力受納和腐熟水谷，胃氣上逆而反出食物所致?？梢姶蠖嘀嗅t(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)認(rèn)為燒心、反食和反酸的癥狀多是局部有熱證，但本質(zhì)乃是脾胃之氣虛弱或虛冷，痰飲內(nèi)停中焦。

在GERD的舌質(zhì)苔象研究中，發(fā)現(xiàn)GERD患者舌質(zhì)大多為淡紅舌，其次為淡白舌，占22.7%，而紅舌的比例只占8.2%；苔象中薄黃苔最多見，占38.2%，薄白苔其次，占31.8%[13]。這份數(shù)據(jù)與古籍經(jīng)典中的觀點不謀而合，多數(shù)GERD患者在局部或全身有熱證，但脾虛證夾雜其中，占據(jù)很大的比重。

3 GERD的證治與脾虛證的關(guān)系

國內(nèi)有文獻(xiàn)統(tǒng)計顯示，GERD最常見的6種證型分別為肝胃不和證、脾虛濕熱證、肝胃郁熱證、痰氣交阻證、中虛氣逆證和脾胃虛寒證，其中與脾虛證直接相關(guān)的證型占到一半；GERD的常用方劑中與脾虛證相關(guān)的方劑占34.5%[14]。另有文獻(xiàn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)GERD門診中使用頻率前三位的中藥分別是補虛藥、化濕藥和消食藥，將健脾補虛的重要性放在了治療GERD的首位[15]?？梢钥闯?，中醫(yī)臨床工作者在治療GERD中，無論是辨證還是論治，都將脾虛的相關(guān)治療擺在了重要的位置，補虛健脾相關(guān)的中藥和方劑運用十分廣泛。

綜上，當(dāng)下GER的病因病機(jī)與脾虛息息相關(guān)，且脾虛證的發(fā)病率在GERD中所占比例極大，脾虛病機(jī)對于GERD的影響不容忽視。在對GERD患者中醫(yī)體質(zhì)的研究中發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)體質(zhì)患者所占比例最大，其次是氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)和陽虛質(zhì)[16]。脾虛的病機(jī)常伴隨GERD的發(fā)生發(fā)展，既可因GERD的局部熱證久用涼藥而轉(zhuǎn)虛，也可能是以脾虛為基本病機(jī)而后發(fā)展成寒熱錯雜之病機(jī)。無論病機(jī)如何，食管隸屬于脾胃系統(tǒng)的一部分，食管的疾病必然受脾胃功能的影響，在食管疾病出現(xiàn)的情況下，首先應(yīng)當(dāng)注重脾胃的調(diào)理，辨別疾病的寒熱本質(zhì)，時刻注意固護(hù)胃氣，慎重使用寒涼藥物。另外食管雖屬于中焦系統(tǒng)，但位處上焦，本著“上焦若羽，非輕不舉”的原則，也當(dāng)謹(jǐn)慎過度使用重墜藥物。

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