楊曉明，劉忠達(dá)，張尊敬，郭凈

麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000

肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)肺癆、癆瘵等范疇，具有傳染性、慢性消耗性特點(diǎn)，是危害人類健康的重大傳染病之一。中醫(yī)藥對于本病的診治源遠(yuǎn)流長，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病歸屬于虛損、虛勞的范疇，并對本病的主要癥狀及其慢性消耗的表現(xiàn)進(jìn)行了較多的論述，如大骨枯槁、大肉陷下、咳、身熱、脈小而疾等。至東漢末年華佗《中藏經(jīng)·傳尸》中描述“人之血?dú)馓撍ィK腑虛贏，……或因酒食而迂，或問病吊喪而得，……中此病死之氣，染而為疾”，首次認(rèn)識到本病具有傳染性。后世醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗，在臨床實踐中對肺癆病因病機(jī)和理法方藥的認(rèn)識逐步完善。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方·諸蟲飛尸鬼注》中認(rèn)為“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成癆瘵”，提出了癆瘵多因感染“癆蟲”所致。至元代朱丹溪提出“癆瘵主乎陰虛”、“虛勞漸瘦屬火，陰火銷爍，即是積熱做成”，治療宜滋陰降火，病變后期宜“大補(bǔ)為上”，并指出“肉脫熱甚者難治”。葛可久《十藥神書》為我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆專著，書中記載十藥治癆經(jīng)驗方，療效“如羿之射，無不中的”、“余蒙師授此書，吳中治癆何止千萬人哉”。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》認(rèn)為本病治法為：“一則殺其蟲，以絕其根本；一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”，至今仍為肺結(jié)核證治的兩大主要方法。

《醫(yī)學(xué)入門》言“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”，灸法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，具有鮮明的中醫(yī)藥特色，可以通過艾灸法或非艾灸法刺激經(jīng)絡(luò)穴位，多靶點(diǎn)、多途徑激發(fā)了機(jī)體自身的內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)[1]，糾正偏離正常狀態(tài)的身體機(jī)能，改變機(jī)體虛弱亢進(jìn)的狀態(tài)，使機(jī)體趨向陰平陽秘的正常生理狀態(tài)，從而達(dá)到治病防病的作用。運(yùn)用灸法治療肺結(jié)核歷史悠久，歷代文獻(xiàn)有之，有著長期的臨床實踐經(jīng)驗且療效明顯。本文擬從古代文獻(xiàn)、近代文獻(xiàn)及現(xiàn)代文獻(xiàn)中運(yùn)用灸法治療肺結(jié)核的內(nèi)容進(jìn)行梳理分析，追根求源，探索歷代醫(yī)家運(yùn)用灸法醫(yī)治肺結(jié)核的歷史沿革，并以現(xiàn)代文獻(xiàn)為重點(diǎn)，探討灸法治療肺結(jié)核的優(yōu)勢及其療效機(jī)制。

1 灸法治療肺結(jié)核古代文獻(xiàn)梳理

灸法治療肺結(jié)核最早可以追溯到唐代王壽所著的《外臺秘要》，書中記載灸骨蒸法圖四首，能夠療骨蒸傳尸，扶危拯急，救愈甚多。隨后宋代莊綽編著的《灸膏肓腧穴法》是一部灸法治療肺癆專書，書中記載灸膏育俞三百壯治療瘵疾，“灸之次日，既胸中氣平”、“求得其穴而灸之，無疾不愈”，療效顯著。此后歷代均有運(yùn)用灸法醫(yī)肺結(jié)核相關(guān)記載，如《圣濟(jì)總錄》曰：“骨蒸痃癖，灸肩井二穴，若人面熱帶赤色者，灸之即差”?！侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中云：“傳尸勞病最難醫(yī)，涌泉穴內(nèi)莫憂疑。痰多須向豐隆瀉，喘氣丹田亦可施”?！妒泪t(yī)得效方》中講究擇時而灸治療癆瘵，“癸亥夜二更，六神皆聚之時，……謂之腰眼，……每灼小艾炷七壯。蟲或吐出或瀉下，即安！”

至明清時期，醫(yī)家龔居中著《紅爐點(diǎn)雪》 （別名《痰火點(diǎn)雪》）是我國第一部理論與臨床緊密結(jié)合的治癆專書。書中記載了癆瘵的主證、兼證及其治則，并闡述了運(yùn)用“痰火灸法”治療癆瘵，龔氏認(rèn)為火為痰之本，痰為火之標(biāo)，“陰虛火動”為癆瘵之標(biāo)本，“凡痰火骨蒸癆瘵，夢遺盜汗傳尸等癥，宜灸四花六穴，膏肓二穴，腎腧二穴，……但得穴真，無不驗也?！睍羞€對于灸法的取材、取火、取穴、配伍、次序及禁忌等均做了較詳細(xì)的論述，補(bǔ)充和發(fā)展了灸學(xué)理論。清代《針灸逢源》中載：“癆瘵傳尸灸四花，膏育肺俞實堪垮，大椎穴并三椎骨，鬼眼功多用勿差?！蓖瑫r也有許多醫(yī)學(xué)家認(rèn)識到肺癆重在預(yù)防，一旦得病，宜早灸以防傳變。如《醫(yī)學(xué)入門》載：“虛損癆瘵，只宜早灸膏育、四花，乃虛損未成之際”；《續(xù)名醫(yī)類案》中載有羅謙甫在養(yǎng)血滋陰中藥基礎(chǔ)上加用艾灸膏肓和百勞穴治療肺癆，并在文后指出“癆癥最為難治，當(dāng)治于微病之時，莫治于已病之后”。

2 灸法治療肺結(jié)核近代文獻(xiàn)梳理

我國民國時期戰(zhàn)亂頻發(fā)，肺結(jié)核感染嚴(yán)重，據(jù)民國31年(1942年)《上海法租界衛(wèi)生概況》記載：上海居民死亡原因，結(jié)核病屬首位，華人每8個死亡者中就有1人結(jié)核病[2]。由于生活環(huán)境不良，加上醫(yī)療知識及有效藥物的缺乏，多數(shù)以為肺結(jié)核是不能治愈的，是“死的使者”。此時，中醫(yī)藥治療肺結(jié)核顯示出了優(yōu)勢，而當(dāng)時許多醫(yī)家尤為重視灸法的運(yùn)用。如著名醫(yī)學(xué)家承淡安先生[3]認(rèn)為治療肺結(jié)核，醫(yī)患雙方均不可過分追求速效，如果患者存在發(fā)熱、盜汗或者脈搏超過90次/分，應(yīng)采用針刺療法，待患者體溫、癥狀、脈搏等好轉(zhuǎn)后改用灸法，多選用肺俞、身柱、關(guān)元、足三里等穴，每天灸三至五壯，二三個月后，體重增長，病癥可能全消。同時承淡安先生還指出肺結(jié)核的末期禁灸。沈思佳等[4]通過查閱分析《中國近代中醫(yī)藥期刊匯編》中的近代針灸期刊文獻(xiàn)，探索針灸防治肺結(jié)核的腧穴、經(jīng)脈、配穴選取特點(diǎn)及治療方法。結(jié)果共檢索出1765篇，其中以針灸療法為主的文獻(xiàn)：在治療方法方面，涉及針、灸、針灸并施等3種治療方法。其中使用刺灸方法的腧穴頻次為157次，占全部腧穴的85.79%，這其中，只運(yùn)用針法的腧穴占25.47%；只用灸法的腧穴占61.15%；針灸并施的腧穴占13.38%。由此可見，近代醫(yī)家在防治肺結(jié)核中十分重視灸法的運(yùn)用。

3 灸法治療肺結(jié)核臨床療效

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承和創(chuàng)新古人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，運(yùn)用灸法治療肺結(jié)核顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢。目前臨床上灸治方法式樣不一，具體有艾灸、天灸、隔蒜灸、電灸法、日光灸、長蛇灸等，穴位選取多以局部為主，配合遠(yuǎn)部選穴、辨證選穴、對癥選穴，產(chǎn)生局部與整體相結(jié)合的功效；臨床上最常用的腧穴為肺俞、膏肓、百勞、身柱、中府、膻中、關(guān)元、足三里等穴，灸后以產(chǎn)生灸感為佳?，F(xiàn)代臨床研究亦表明，灸法不僅能夠提高機(jī)體免疫功能及痰菌轉(zhuǎn)陰率，促進(jìn)肺部病灶快速吸收，且能夠改善患者食欲及多種臨床癥狀，提高臨床療效和患者依從性，在臨床治療中取得了良好的效果[5]。

3.1 改善患者臨床癥狀 結(jié)核病是一種慢性傳染病，其臨床表現(xiàn)多為非特異性癥狀，暴露于相似的感染源，但臨床表現(xiàn)由輕到重不等[6]。灸法治療通過藥物和物理的雙重作用，刺激經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)理臟腑功能，達(dá)到平衡陰陽、治病防病的功效，改善肺結(jié)核患者臨床癥狀，提高病人舒適度及依從性。阮春逢[7]運(yùn)用艾灸涌泉穴輔助治療肺結(jié)核咯血患者，15日為1療程，治療總有效率為91.4%，且患者平均出血量及止血時間均顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，肺結(jié)核患者多陰虛火旺，艾灸涌泉穴能夠?qū)嵯滦?、引火歸源，使火不爍金，咯血自止。魯玉桂等[8]采用電灸法輔助治療肺結(jié)核患者50例，選取百勞、肺俞、膏肓、氣海等穴，療程為3周，結(jié)果顯示患者普遍感覺灸后有溫暖舒適感，咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀均較治療前明顯減輕，食欲增加，精力好轉(zhuǎn)，操作簡便、無副反應(yīng)，值得進(jìn)一步推廣。3.2 減輕抗結(jié)核藥物引起的毒副反應(yīng) 在抗結(jié)核治療過程當(dāng)中，藥物毒副反應(yīng)較普遍，有些患者因此不能耐受治療而換藥、停藥，使得西藥治療肺結(jié)核受到局限，甚則引起病情遷延反復(fù)、耐藥隱患，嚴(yán)重者危及生命[9]。因此防治抗結(jié)核藥物引起的毒副反應(yīng)對治療成功至關(guān)重要。呂露[10]采用溫和灸中脘穴、神闕穴、足三里穴治療肺結(jié)核患者使用抗癆藥物引起的胃腸道不適，療程10天，結(jié)果顯示，灸療后約95%的患者胃腸道反應(yīng)顯著好轉(zhuǎn)，其余約5%的患者因存在肝功能不全而改善不明顯，說明艾灸能夠減輕抗結(jié)核藥物相關(guān)的胃腸道毒副反應(yīng)，保證患者的營養(yǎng)支持，提高治愈率。同時呂露等[11]還發(fā)現(xiàn)艾灸氣海穴、關(guān)元穴、中極穴能夠通過調(diào)節(jié)膀胱功能及感覺，有效改善肺結(jié)核合并尿儲留患者自行排尿功能，明顯降低尿潴留復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3 提高痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收率 在肺結(jié)核患者中，涂陽肺結(jié)核患者為主要傳染源，所占比例約為30%[12]，傳染性的大小與患者排出結(jié)核分枝桿菌的多少成正相關(guān)。肺結(jié)核治療不僅要臨床治愈，更要達(dá)到生物學(xué)的治愈。灸法治療肺結(jié)核能夠促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收，不良反應(yīng)少，易被患者接受。王陳晉等[13]采用電灸儀療法聯(lián)合常規(guī)復(fù)治抗結(jié)核藥物治療耐多藥肺結(jié)核患者，治療3個月評估其治療效果，研究結(jié)果顯示：治療組灸治后胸部X線病灶吸收達(dá)35%的病例數(shù)明顯優(yōu)于對照組(82%vs 60%)，且痰菌降級率及轉(zhuǎn)陰率明顯升高，傳染性降低，療效顯著。韓冰[14]運(yùn)用天灸療法輔助治療初治菌陽肺結(jié)核，與單純西醫(yī)化療組相比，天灸聯(lián)合組治療2個月病例痰涂片轉(zhuǎn)陰率療效更顯著(82.5%vs 75%)，同時治療6個月總有效率顯著升高(95%vs 75%)，而不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組(5%vs 25%)，天灸療法能維持一個長久的化學(xué)和機(jī)械刺激作用，起到增效減毒的效果，療效顯著。

3.4 提高機(jī)體免疫能力 結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)病原體，這是一種存在于約1/3世界人口中的共生細(xì)菌[15]，其發(fā)病與否與免疫功能是否完善密切相關(guān)，不同類型肺結(jié)核患者的病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展及預(yù)后也與機(jī)體的免疫能力息息相關(guān)[16]。提高機(jī)體免疫功能對于免疫功能低下或者缺陷的肺結(jié)核患者尤為重要。多項研究顯示灸法能夠提高肺結(jié)核患者免疫功能，有效增強(qiáng)化療的整體效果，提高治愈率。何剛等[17]運(yùn)用天灸療法聯(lián)合化療治療初治菌陽肺結(jié)核患者60例，療程6個月，總有效率為95%，且天灸組治療后T淋巴細(xì)胞亞群中CD3、CD4、CD8均較治療前和對照組治療后明顯改善，提高患者細(xì)胞免疫功能，這可能是天灸治療肺結(jié)核的作用機(jī)制之一。楊曉蓓等[18]研究發(fā)現(xiàn)隔蒜灸中府、膻中、關(guān)元、足三里穴可良性調(diào)節(jié)難治性肺結(jié)核患者紅細(xì)胞，提高紅細(xì)胞對循環(huán)免疫復(fù)合物的攜帶和清除作用，減少了對T淋巴細(xì)胞免疫功能的抑制，從而達(dá)到治病防病的作用。

4 結(jié)語

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的重要傳染性疾病之一[19]，據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果估算，全國≥15歲人口中活動性肺結(jié)核患者高達(dá)499萬(471萬～527萬)[20]。另外，據(jù)報道，約有1/4～1/3的世界人口存在潛在的結(jié)核病感染(LTBI)，這些患者都有可能發(fā)展成為新發(fā)活動性結(jié)核病患者[21]，結(jié)核病是一個嚴(yán)重影響人類健康的公共衛(wèi)生問題。近年來，抗結(jié)核的西藥在國內(nèi)外均沒有取得較大的突破，中醫(yī)藥輔助治療肺結(jié)核成為關(guān)注的熱點(diǎn)。灸法治療肺結(jié)核自古有之，與西醫(yī)常規(guī)抗結(jié)核治療相配合，起到了增效減毒的作用，優(yōu)勢互補(bǔ)，是臨床上治療肺結(jié)核患者的一種重要輔助治療方法。但其存在的以下問題，需要在臨床實踐及研究中加以完善、改進(jìn)，具體有：①灸法治療肺結(jié)核在灸法、灸量、取穴及療程長短等方面均沒有統(tǒng)一規(guī)范的準(zhǔn)則，療效的觀察評估也有失規(guī)范，導(dǎo)致結(jié)果可信度較低；②目前對于灸法治療肺結(jié)核的機(jī)理研究較少，大多數(shù)均停留在免疫功能改善上，距離完全揭示灸法治療肺結(jié)核的療效機(jī)制還有很長的過程；③自金元時期以來，熱證可灸與禁灸爭論一直存在，灸法治療肺結(jié)核在長期實踐過程中已證明其有效性及安全性，但灸法治療肺結(jié)核的具體適應(yīng)癥及介入時期等尚缺乏相關(guān)的研究；④研究時間較短，缺乏對患者進(jìn)行治療后長期隨訪研究，無法判定其長期療效及復(fù)發(fā)情況。筆者認(rèn)為，目前結(jié)核病的治療首推西醫(yī)化療方案，同時需借助中醫(yī)特色診療方法，揚(yáng)長避短，彌補(bǔ)西醫(yī)治療肺結(jié)核不足。另外還需在今后的研究中進(jìn)一步提高臨床研究質(zhì)量，深入研究灸法治療肺結(jié)核的療效機(jī)制，進(jìn)一步驗證灸法治療肺結(jié)核的有效性及科學(xué)性，以便更好地發(fā)揮灸法在肺結(jié)核中的作用，賦予其經(jīng)久不衰的生命力。

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