謝源，董莉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

人工授精(artificial insemination，AI)是將精子通過非性交方式放入女性生殖道內(nèi)使其受孕的一種技術(shù)。目前臨床上較常用的人工授精方法為宮腔內(nèi)人工授精(Intrauterine insemination，IUI)，即在女方排卵期間，將洗滌處理后的精子通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。朱南孫教授系海派朱氏婦科第三代傳人、國醫(yī)大師、全國首批名老中醫(yī)，朱教授自幼秉承家學(xué)，臨診衷中參西，博采眾長，行醫(yī)至今75年余，在中醫(yī)藥干預(yù)IUI方面經(jīng)驗尤為豐富。筆者有幸伺診朱教授，現(xiàn)將其中醫(yī)藥干預(yù)IUI的臨床經(jīng)驗及用藥特色通過驗案一則與同道共饗。

1 不孕癥的認(rèn)識

《女科正宗·廣嗣總論》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”，臟腑功能正常，氣血充盛，陰陽平和為受孕基本條件。不孕癥病因繁多，朱教授以為當(dāng)有虛實之分，虛證有肝腎陰虛、脾腎陽虛，實證有邪侵沖任、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，沖任阻滯、胞脈閉塞和瘀阻瘕聚三型[1]。本病尤以虛證為多，即便辨證屬實，仍應(yīng)顧及久病傷正之理。臨證以肝腎為綱，朱教授認(rèn)為不孕之根在于腎虛，腎陰虧乏、精血不足則難以滋養(yǎng)卵子生長，腎陽不充、腎氣不足則難以推動卵泡順利排出。女子以肝為先天，主藏血、司疏泄，婚久不育者肝氣郁結(jié)，胞宮藏泄失職故多見月經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)，或經(jīng)行衰少、閉經(jīng)，或崩漏淋漓。朱教授尤重奇經(jīng)學(xué)說，他認(rèn)為婦科疑難之癥非究奇經(jīng)難以收效。沖為血海，十二經(jīng)脈之海，總司十二經(jīng)脈氣血運行；任主胞胎，陰脈之海，妊養(yǎng)一身陰精；督為陽脈之海，總督周身陽氣布散；帶脈與三經(jīng)相通，下系胞宮，約束諸經(jīng)。

朱教授認(rèn)為中醫(yī)治療不孕癥應(yīng)按照“審因辨證、治病求本”的原則，將治病辨證相結(jié)合，先治病調(diào)經(jīng)，后促孕種子；治療本病以補(bǔ)腎填精為大法，注重疏肝益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)疏利沖任；臨證重視用藥時機(jī)，根據(jù)女性月經(jīng)不同時期生理變化調(diào)整方案。治療過程遵循“從、合、守、變”的朱氏婦科學(xué)術(shù)思想。從，反治也，如經(jīng)少、月經(jīng)延期、乳少、經(jīng)閉，理應(yīng)通之，然審證系精血不足、元氣衰憊，當(dāng)充養(yǎng)精血以潤養(yǎng)之。合，綜治也，臨證需寒熱兼調(diào)、通澀并舉、藥理兼用。守，堅守也，辨證既立，用藥須堅定果斷，尤其適合病程較長、癥情復(fù)雜之慢性病。變，變化也，治法應(yīng)視癥情轉(zhuǎn)變，靈活變化應(yīng)用。

朱教授中藥干預(yù)IUI將其分為擬行IUI前、取卵前、種植后三時而治。擬行IUI前以疏通經(jīng)絡(luò)、填補(bǔ)奇經(jīng)為治則，虛則補(bǔ)之，實則瀉之，使“血旺經(jīng)調(diào)然后子嗣也”。取卵前遵調(diào)沖促孕之法，分時而治，經(jīng)前期活血調(diào)經(jīng)、疏肝理氣，以助經(jīng)行順暢；經(jīng)后期溫養(yǎng)沖任，填精生髓，助精血恢復(fù)；經(jīng)間期補(bǔ)腎助排、調(diào)沖促孕。種植后治宜固腎活血安胎，朱教授認(rèn)為久病必瘀，瘀血阻滯胞脈影響胎元生長，故固腎安胎同時投以活血中藥，使惡血得去，新血得以歸經(jīng)。

2 用藥特色

朱教授治療不孕癥以補(bǔ)腎填精為大法，根據(jù)肝郁、血瘀、脾虛等兼證予以疏利沖任、養(yǎng)血活血、益氣健脾等辨證施治。其驗方朱氏調(diào)經(jīng)促孕方藥簡力專，平補(bǔ)肝腎，益氣促排，能有效改善排卵功能、黃體功能和子宮內(nèi)膜容受性[2]，常有“一貼即孕”的奇效。方藥組成如下：黨參、黃芪、當(dāng)歸各20 g，熟地黃15 g，巴戟天、淫羊藿、菟絲子、覆盆子各12 g，石楠葉、石菖蒲各9 g。方中黨參、黃芪、當(dāng)歸為君藥，益氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)，熟地黃、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、覆盆子平補(bǔ)肝腎、填精生髓，石楠葉、石菖蒲醒神增欲，溫腎助陽，或加蛇床子效力更著。對不孕癥患者朱教授臨證常加入疏肝理氣之品，一則疏利沖任、調(diào)肝促孕，二則取氣為血帥、氣行則血行之意。朱教授治療不孕癥靈活應(yīng)用氣血雙補(bǔ)、肝腎平調(diào)之品，加之促孕增欲、疏肝理氣之藥，體現(xiàn)了“重在補(bǔ)腎，貴在養(yǎng)血，妙在養(yǎng)肝，功在疏通”的用藥特色。

3 病案舉例

張某，女，31歲，2013年4月3日初診?；颊呓Y(jié)婚7年未避孕未孕，月經(jīng)錯后5年，求嗣。月經(jīng)史：經(jīng)期7天，月經(jīng)周期45～60天，量少，偶有經(jīng)痛腰酸。末次月經(jīng)(Lmp)：3月29日。無生育史。2010年B超提示雙側(cè)卵巢多囊表現(xiàn)。2013年1月輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。2013年3月(月經(jīng)第3天)血卵泡刺激素(FSH)：5.30 mIU/mL，黃體生成素(LH)：3.45 mIU/mL，雌二醇(E2)：60 pg/mL，睪酮(T)：1.23 ng/mL，泌乳素(PRL)：7.81 ng/mL。自測基礎(chǔ)體溫單相。男方精液常規(guī)檢查提示弱精癥?；颊邤M調(diào)理后行IUI。癥見：面色不華，精神欠佳，易感倦怠乏力，胃納一般，夜寐尚安，二便調(diào)。舌暗邊尖紅、苔薄膩少津，脈沉細(xì)弦。辨證屬陰血不足，沖任氣滯。治擬養(yǎng)血活血，通利沖任。處方：當(dāng)歸、黃芪、黨參、丹參各20 g，制香附、川楝子各12 g，巴戟天、淫羊藿各15 g，川芎、柴胡、木香、小茴香各6 g。12劑，每天1劑，水煎服。

2013年5月8日二診：Lmp：3月29日。癥見：基礎(chǔ)體溫未升，近日乳脹、小腹脹，似有排卵征兆，無不適。舌暗尖紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。仍屬精血不足，肝旺氣滯。治擬滋養(yǎng)肝腎，疏肝通滯。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸、丹參各20 g，牡丹皮、巴戟天、淫羊藿、王不留行子各15 g，制香附、川楝子各12 g，川芎、柴胡、木香各6 g。12劑，每天1劑，水煎服。

2013年5月29日三診：Lmp：5月21日，量少，6天凈，第1天痛經(jīng)，夾血塊。經(jīng)后無不適，但感神疲乏力，寐安。舌暗尖紅、苔薄黃膩少津，脈沉細(xì)軟。仍屬腎氣不足，精血衰少。擬補(bǔ)腎益氣，益腎填精。處方：當(dāng)歸30 g，黨參、黃芪各20 g，生地黃、熟地黃各9 g，枸杞子、菟絲子、覆盆子、山藥、山茱萸、石菖蒲各12 g，巴戟天、淫羊藿各15 g。14劑，每天1劑，水煎服。

2013年7月17日四診：Lmp：6月28日。無不適，基礎(chǔ)體溫爬升。舌暗邊尖紅、苔薄白膩，脈細(xì)弦遲。仍屬肝腎陰虛，精血不足，沖任氣機(jī)不利。治擬滋補(bǔ)肝腎、疏肝利氣通絡(luò)。處方：當(dāng)歸20 g，熟地黃、路路通、巴戟天、淫羊藿各15 g，女貞子、桑椹子、菟絲子、覆盆子各12 g，石楠葉、石菖蒲各9 g，川芎6 g。12劑，每天1劑，水煎服。

2013年7月31日五診：Lmp：6月28日?；A(chǔ)體溫不典型雙相，月經(jīng)逾期未至。近日略有乳脹，有行經(jīng)預(yù)感。擬近期行人工授精。舌暗尖紅、苔薄膩，脈弦細(xì)。仍屬肝腎陰虛，沖任氣機(jī)不利，治擬滋補(bǔ)肝腎、疏利沖任。處方：當(dāng)歸30 g，王不留行子15 g，女貞子、桑椹子、菟絲子、覆盆子、制香附、川楝子各12 g，生地黃、熟地黃、赤芍、白芍各9 g，川芎6 g。12劑，每天1劑，水煎服。

2013年9月11日六診：Lmp：9月10日，經(jīng)行無不適。經(jīng)服上藥精力較前充沛，擬本月行人工授精。舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈細(xì)弦遲。仍屬精血衰少，肝腎不足，治宗前法。處方：當(dāng)歸30 g，生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、石楠葉、石菖蒲各9 g，枸杞子、菟絲子、覆盆子、制黃精各12 g，巴戟天、淫羊藿各15 g，川芎6 g，河車粉3 g。12劑，每天1劑，水煎服。

2013年10月16日七診：停經(jīng)37天。Lmp：9月10日。9月30日行人工授精。10月15日血HCG：213 mIU/mL，P：20.08 ng/mL。現(xiàn)服達(dá)芙通(每次10 mg，每天2次，口服)保胎治療。無陰道出血，無腹痛腰酸等不適。舌暗邊尖紅、苔白膩，脈細(xì)，證屬肝腎素虛，脾運不健，治擬健脾和胃，益腎養(yǎng)血安胎。處方：太子參20 g，熟地黃、苧麻根各15 g，炒白芍、菟絲子、桑寄生、山藥、杜仲、炒續(xù)斷、南瓜蒂各12 g，白術(shù)、陳皮各6 g。12劑，每天1劑，水煎服。

按：初診時患者適值經(jīng)期，朱教授辨證患者證屬陰血不足、沖任氣滯，雖為經(jīng)行之際，但經(jīng)量偏少，故宜養(yǎng)血活血、通利沖任，治遵“從”法。方中黨參、黃芪二藥協(xié)同補(bǔ)氣健脾為君，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健則運化得力、氣血充足，臟腑得清氣濡養(yǎng)，胞宮得氣血而經(jīng)行充盛。當(dāng)歸、丹參、川芎養(yǎng)血活血，使靜中有動，補(bǔ)而不滯。巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎填精，偏補(bǔ)腎陽，取善補(bǔ)陰者，陽中求陰之意，二味藥對使精血得養(yǎng)，生殖之精得以充盛。輔以柴胡、木香、川楝子、制香附、小茴香偏于溫通，兼理氣通滯、調(diào)暢氣機(jī)，遵氣行則血行之意。

二診患者調(diào)補(bǔ)后小腹微脹，腎氣已動，沖任得潤，基礎(chǔ)體溫雖未提示雙相，但似有行經(jīng)之兆。朱教授守法守方，補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血之余，不忘加一味王不留行子，加重通利沖任之效，以利經(jīng)行順暢。朱教授在補(bǔ)腎填精治本外，兼顧疏利沖任之功，遵循“合”“守”之法。

三診后患者時隔近2月自行轉(zhuǎn)經(jīng)，考慮其服藥期間正值氤氳陰陽轉(zhuǎn)化之期，故繼以補(bǔ)腎填精、平補(bǔ)肝腎之法，其中菟絲子、覆盆子、桑椹子、女貞子有益腎溫煦助卵泡發(fā)育之效。另予石楠葉、石菖蒲開竅促孕，朱教授常言石楠葉能令女侍男，有助陰陽相合。同時加路路通利氣通絡(luò)，助卵泡順利排出，此為應(yīng)時而變，治從“變”法。

四診、五診治宗前法增進(jìn)、繼以調(diào)經(jīng)促孕，患者治療3月后，規(guī)律轉(zhuǎn)經(jīng)，雖未受孕，但基礎(chǔ)體溫從單相變?yōu)椴坏湫碗p相，自覺帶下量增，精力充沛，此皆臟腑安和、氣血漸充之象。朱教授建議患者此時行IU I試孕，配合中藥守法繼服，一試即中。朱教授辨證準(zhǔn)確，用藥果斷，緩緩圖治，功到自然成。

[1]董莉，康美杰，陶金紅，等．朱南孫中醫(yī)藥干預(yù)IVF-ET的診療思路[J]．江蘇中醫(yī)藥，2012，44(4)：7-9．

[2]朱南孫．海派中醫(yī)朱氏婦科[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2016：50-53．