林端陽，王孝林 綜述，羅小輯審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016）

隨著我國人口平均年齡的增加，人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松引起的椎體骨折（OVCF）的新發(fā)患者不斷增加。據(jù)報(bào)道，每年全世界新發(fā)患者數(shù)超過140萬[1]。為減輕患者的疼痛，加速患者椎體壓縮性骨折的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，目前，臨床治療方式包括保守治療、微創(chuàng)手術(shù)治療、開放性手術(shù)治療等。傳統(tǒng)保守治療以嚴(yán)格臥床并結(jié)合抗骨質(zhì)疏松癥藥物方式為主，通常治療時(shí)間在3個(gè)月以上，伴隨腰背部劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在保守治療中，患者常難以保持良好的依從性，部分患者最終形成脊柱后凸畸形。另外，老年患者本身基礎(chǔ)疾病較多，長期臥床可引起墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，還可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，降低患者病情的恢復(fù)速度，也會(huì)同時(shí)增加其他骨骼發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。故為進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，目前臨床主要以手術(shù)治療為主，而手術(shù)方式又以經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）2種微創(chuàng)手術(shù)為代表。大量的臨床研究也證實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)是骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折較優(yōu)的治療方案[2]。但是，這2種術(shù)式均存在較高的骨水泥滲漏，其中，前者滲漏率為11%～76%，后者約為4.8%～39.0%[3]。為此，有學(xué)者提出采用網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折有可能會(huì)降低骨水泥滲漏率。既往部分文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)能明顯降低骨水泥滲漏率[4-16]。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是在PKP上發(fā)展而來的新型技術(shù)，旨在進(jìn)一步減少骨水泥的滲漏，提高手術(shù)的安全性。近年來，有關(guān)該技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，本研究結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有研究成果，就該技術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究進(jìn)展作一綜述。

1 網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)簡介

微創(chuàng)治療脊柱壓縮性骨折均存在骨水泥滲漏的可能性，為進(jìn)一步降低骨水泥的滲漏率，提高手術(shù)安全性，2005年A-Spine公司發(fā)明了新型網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)。其以互相交錯(cuò)編織的雙層聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯材料構(gòu)成網(wǎng)袋，具有不可拉伸性及良好的生物相容性。術(shù)中將骨填充網(wǎng)袋留置在壓縮性骨折椎體內(nèi)，避免了PKP術(shù)中需取出球囊可能使已經(jīng)形成的“空腔”回縮而導(dǎo)致的骨水泥注射困難。此外，其網(wǎng)袋結(jié)構(gòu)可將絕大部分骨水泥包裹在網(wǎng)袋內(nèi)，隨著網(wǎng)袋內(nèi)骨水泥的注入，壓力逐漸增加，雖然部分骨水泥會(huì)通過網(wǎng)袋的微孔向外滲漏，但只允許少量骨水泥滲漏至網(wǎng)袋外部與骨組織錨合，形成一個(gè)中心壓力最高，逐層向周圍遞減的“洋蔥樣”效應(yīng)改變。在恢復(fù)椎體力學(xué)性能的同時(shí)，也可以有效控制骨水泥在椎體內(nèi)部的分布，從而提高椎體成形術(shù)的安全性，減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

2 病例選擇

2.1 適應(yīng)證 網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是在PKP基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，主要用于緩解椎體壓縮性骨折所致的腰背痛，故其適應(yīng)證與PKP類似：（1）不伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷的胸腰段椎體單純骨質(zhì)疏松性新鮮壓縮骨折；（2）伴有骨折所致頑固性腰背痛而造成的嚴(yán)重后凸畸形陳舊性椎體壓縮骨折（半年以上）；（3）繼發(fā)于椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的鄰椎再發(fā)多節(jié)段壓縮性骨折；（4）各類腫瘤造成的椎體的病理性壓縮性骨折。

2.2 禁忌證 （1）存在椎體或椎間隙感染；（2）凝血功能異常；（3）心肺功能不能耐受麻醉和手術(shù)；（4）合并神經(jīng)脊髓損傷的椎體骨折；（5）椎體壓縮程度較大，無法進(jìn)行有效穿刺；（6）對(duì)顯影劑、骨水泥等過敏者。相對(duì)手術(shù)禁忌證如嚴(yán)重的壓縮性骨折、合并椎體后壁骨折等已在既往研究中運(yùn)用網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療，且臨床療效良好[8，17-18]。

3 技術(shù)要點(diǎn)

3.1 手術(shù)方法 既往文獻(xiàn)手術(shù)中體位多采用抬高胸部及骨盆，使腹部懸空的俯臥過伸位。于C臂X線機(jī)下透視定位穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒鋪巾，再以1%利多卡因溶液至骨膜做局部麻醉處理，再于預(yù)定穿刺點(diǎn)皮膚做一切口，透視下經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路，將帶有針芯的穿刺針刺入椎體，穿刺針前端進(jìn)入椎體后1/4～1/3停止進(jìn)針，取出針芯，將實(shí)芯鉆沿套筒置入，鉆出空間，拔出骨鉆，然后將骨填充網(wǎng)袋沿套筒置入椎體內(nèi)合適位置后，將網(wǎng)袋引導(dǎo)管內(nèi)芯拔出，再將連接有延長管的加壓注射器與網(wǎng)袋引導(dǎo)管相接，最后將已經(jīng)調(diào)好的一定量牙膏狀骨水泥緩慢注入網(wǎng)袋中，待骨水泥凝固后拔除引導(dǎo)管和推桿，將網(wǎng)袋留置在椎體內(nèi)。

3.2 術(shù)中焦點(diǎn)

3.2.1 單雙側(cè)注射問題 既往研究對(duì)行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)時(shí)應(yīng)單側(cè)注射或是雙側(cè)注射骨水泥并未行重點(diǎn)討論。就既往研究的PVP及PKP經(jīng)驗(yàn)而言，關(guān)于選擇單側(cè)或者雙側(cè)的術(shù)后療效，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無影響。對(duì)于椎體壓縮并不嚴(yán)重的患者，僅在骨水泥于傷椎中分布不滿意時(shí)才采取雙側(cè)注射，大多數(shù)只需單側(cè)注射即可充分彌散至全椎體。童衛(wèi)華等[19]認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)入路可降低手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及放射線的暴露。若僅單側(cè)注射骨水泥，可能導(dǎo)致椎體雙側(cè)受力不平衡，易使終板被撐裂，從而造成骨水泥滲漏。另外，椎體內(nèi)部由于受力不平衡，增加了傷椎再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。張惠城等[5]提出，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行椎體成形術(shù)時(shí)應(yīng)越過椎體中線，使患椎兩側(cè)骨水泥填充大致相同，可避免傷椎在生物力學(xué)失衡的長期應(yīng)力作用下發(fā)生對(duì)側(cè)塌陷或楔形變。單純從骨水泥的滲漏的角度出發(fā)，對(duì)于嚴(yán)重壓縮的椎體骨折，雙側(cè)穿刺注入骨水泥可避免骨水泥通過壓縮最嚴(yán)重的中部進(jìn)入椎靜脈，從而減少骨水泥靜脈滲漏的可能性。但在行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)時(shí)若采取雙側(cè)注射骨水泥，考慮到網(wǎng)袋費(fèi)用較高（2.2萬元/個(gè)），導(dǎo)致其在臨床上的施行受到一定程度限制。故后期仍需針對(duì)網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)做單雙側(cè)對(duì)照研究，綜合評(píng)價(jià)優(yōu)劣勢。

3.2.2 骨水泥注射量問題 目前還沒有統(tǒng)一的病變椎體骨水泥的使用量標(biāo)準(zhǔn)，HONG等[20]的研究表明，骨水泥注射量和骨水泥的滲漏無相關(guān)性。而梁德等[21]發(fā)現(xiàn)，引起骨水泥滲漏的相關(guān)因素并沒有包含骨水泥的注入量。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是將骨水泥注入網(wǎng)袋中，而網(wǎng)袋并不能無限膨脹，有其額定容積。目前，主要采用的是山東冠龍公司生產(chǎn)的骨填充網(wǎng)袋，包含3個(gè)不同網(wǎng)袋長度 20、25、30 mm，分別對(duì)應(yīng)的標(biāo)定容量為 2.0、2.5、3.0 mL。但既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)，向長度為20 mm的網(wǎng)袋中注入9.5 mL的骨水泥，不僅沒有發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的跡象，同時(shí)還可以有效恢復(fù)椎體高度。微創(chuàng)治療脊柱壓縮性骨折中，鄭召民[22]推薦胸椎注射骨水泥在3 mL以內(nèi)，腰椎則在5 mL以內(nèi)，可有效穩(wěn)定病變椎體?？讘c華等[23]建議以腰椎不超過3 mL，胸椎不超過2 mL為宜。董智勇等[24]則認(rèn)為骨水泥注入量以稍超出網(wǎng)袋標(biāo)定容量為宜，理論上若注入量過大，骨水泥外溢增多，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。

3.2.3 骨填充網(wǎng)袋放置問題 脊柱椎體的解剖特點(diǎn)是后部椎體有著較多的靜脈叢，故鄭召民[22]建議骨填充網(wǎng)袋應(yīng)置于椎體前中部，有利于塌陷終板的抬升，同時(shí)還可以減小網(wǎng)袋撐破終板的可能性，控制骨水泥椎間隙滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

4 評(píng)價(jià)方法

目前文章評(píng)價(jià)網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)與PKP臨床效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)多以術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）、功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）、健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)分、傷椎Cobb角、傷椎高度或者壓縮程度、傷椎參考高度[（上位椎體高度+下位椎體高度）/2]、傷椎前/中/后緣高度或傷椎高度恢復(fù)率、傷椎（前/中/后緣）高度比[傷椎高度比=傷椎實(shí)際高度/傷椎參考高度×100%]等來評(píng)價(jià)。

5 常見并發(fā)癥

5.1 骨水泥滲漏 骨水泥滲漏是微創(chuàng)治療脊柱壓縮性骨折最常見且后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。HULME等[25]研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)中與骨水泥的滲漏相關(guān)并發(fā)癥占66%。骨填充網(wǎng)袋具有壓力緩沖作用，骨水泥在由內(nèi)至外彌散過程中壓力逐漸減少，使骨水泥的滲漏量少而緩慢，醫(yī)生能可控性地觀察骨水泥的彌散情況，及時(shí)停止骨水泥的注射，有效減少骨水泥向椎體外滲漏。既往的研究中，多篇文獻(xiàn)報(bào)道均未出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象[4-12]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生骨水泥滲漏[13-18，24，26-27]，其中椎間隙14椎、椎旁6椎、椎管內(nèi)2椎、穿刺孔道2椎，1椎滲漏位置未詳細(xì)說明。若僅考慮以上研究中所得數(shù)據(jù)來計(jì)算網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的滲漏率，總患者數(shù)為496例，涉及548病變椎體，發(fā)生滲漏者25椎，滲漏率為4.56%。其滲漏的原因可能是術(shù)前未行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），患者傷椎后壁是否存在破損情況并不明確，以及術(shù)者相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧不熟練。既往也有研究認(rèn)為，骨水泥滲漏與其黏度、注入量及椎體骨壁裂口等有明顯相關(guān)性[28]。對(duì)于術(shù)中僅有少量骨水泥滲漏者，并不影響手術(shù)效果，術(shù)后一般無明顯并發(fā)癥，大多無需處理。但如果術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎管內(nèi)，應(yīng)立即停止骨水泥注射，并詢問患者雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺有無不適感，嚴(yán)重者應(yīng)立即行開放性椎板減壓術(shù)并取出滲漏到椎管中的骨水泥。

5.1.1 骨水泥滲漏分型 倪氏分類法將其分為：椎間盤滲漏、椎間孔滲漏、椎體周圍滲漏、椎旁軟組織內(nèi)滲漏、椎管內(nèi)滲漏及混合型滲漏等6型[29]。YEOM等[30]將其分為B、C、S等3型，B型為椎體后緣存在沿椎基底靜脈滲漏的骨水泥，C型為椎體周圍存在沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏的骨水泥，S型為即椎間靜脈滲漏型。HULME等[25]將其分為椎間隙滲漏、椎旁滲漏及硬膜外滲漏等3種類型。

5.1.2 骨水泥滲漏預(yù)防 在對(duì)患者傷椎后壁破損時(shí)行PKP術(shù)，可先灌注面團(tuán)晚期的骨水泥填塞傷椎后壁裂縫后再灌注骨水泥，但以上方法操作存在過程較為繁瑣、時(shí)限延長、要求術(shù)者時(shí)間銜接把握自如等弊端。雖然網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)能讓椎體高度在一定程度上恢復(fù)，在椎體內(nèi)形成負(fù)壓空腔，采用低壓向椎體內(nèi)注入骨水泥，以此可減少骨水泥的滲漏先天性優(yōu)勢，但術(shù)中也應(yīng)該嚴(yán)格把控骨水泥狀態(tài)及注射速率，避免高黏度難注射、注射過緩凝固、注射過多過快網(wǎng)袋破裂造成滲漏等情況的發(fā)生。另外，術(shù)前椎體靜脈造影可明確某些可能的骨水泥滲漏通道，從而使醫(yī)生在術(shù)中盡量避免靠近這些通道，預(yù)防骨水泥的滲漏。

5.2 再發(fā)椎體骨折 PVP、PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折是一種常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因已有相關(guān)研究分析，但尚無定論，有學(xué)者認(rèn)為椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)與椎間盤滲漏體積呈正相關(guān)[31]。傷椎的強(qiáng)化會(huì)增加鄰近椎間盤的壓力并導(dǎo)致鄰近椎體終板發(fā)生形變，從而使終板及鄰近松質(zhì)骨發(fā)生骨折，但也有學(xué)者認(rèn)為椎間盤滲漏與椎體新發(fā)骨折位置無相關(guān)性，而新發(fā)骨折原因可能與椎體骨質(zhì)疏松程度有關(guān)[32]。關(guān)于鄰近節(jié)段外其他節(jié)段椎體發(fā)生骨折，其可能為手術(shù)原因致椎體局部活動(dòng)方式發(fā)生改變，使其他節(jié)段活動(dòng)代償性增多而引起骨折。而關(guān)于網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)術(shù)后再發(fā)椎體骨折的原因，目前尚無太多研究關(guān)注，網(wǎng)袋雖具有較小網(wǎng)孔，可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也阻礙了骨水泥與骨小梁間微觀絞鎖，可能導(dǎo)致骨水泥塊的松動(dòng)甚至游離出椎體外，增加傷椎遠(yuǎn)期再發(fā)骨折的可能性。現(xiàn)有文獻(xiàn)中，未關(guān)注或觀察到有關(guān)再發(fā)椎體骨折的事件。

5.3 其他并發(fā)癥 其他并發(fā)癥包括過敏、感染、發(fā)熱、穿刺部位疼痛、術(shù)后靜脈栓塞、神經(jīng)根損傷、脊髓梗死等。在注入骨水泥前預(yù)防性使用皮質(zhì)激素或者血管活性藥物，亦或是以上兩者連用，可緩解其對(duì)骨水泥過敏引起的明顯低血壓及心肌抑制。穿刺區(qū)域局部疼痛多無需特殊處理，感染、發(fā)熱可予以抗菌藥物對(duì)癥即可，術(shù)后出現(xiàn)靜脈栓塞以椎旁靜脈常見，其隨血液循環(huán)可能造成肺栓塞，術(shù)中可應(yīng)用C型臂邊透視邊注射并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。神經(jīng)根損傷、脊髓梗死等則取決于術(shù)者穿刺技術(shù)水平高低。

6 小結(jié)與展望

網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)自問世以來，現(xiàn)有納入臨床研究的總樣本量并不多，目前研究數(shù)據(jù)表明總體滲漏率為4.56%。術(shù)中、術(shù)后未見骨水泥滲漏的研究約占半數(shù)，但仍有半數(shù)研究中存在骨水泥滲漏現(xiàn)象，且滲漏率有較大差異（1.7%～54.5%），這可能與各個(gè)研究選擇樣本時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，例如是否納入責(zé)任椎體后壁完整性的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)暫無較大樣本量研究表明，責(zé)任椎體后壁的缺損是否會(huì)對(duì)骨水泥的滲漏產(chǎn)生影響，僅姚珍松等[18]10例責(zé)任椎體存在后壁骨折的研究中未發(fā)生后壁滲漏現(xiàn)象。另外，其可能與操作者對(duì)網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的認(rèn)識(shí)度如網(wǎng)袋放置位置，以及對(duì)骨水泥性狀把握的熟練程度相關(guān)。現(xiàn)有總體滲漏率4.56%，較PVP的11%～76%及PKP的4.8%～39.0%仍存在明顯優(yōu)勢，但有關(guān)該技術(shù)的研究還需進(jìn)一步開展大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來驗(yàn)證其是否真正優(yōu)于PVP及PKP的臨床療效，為臨床工作確立最優(yōu)化的發(fā)展方向。