李文娟，白 芮，薛建軍，安玉玲，李 巖，郭 敏

甘肅省中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，甘肅 蘭州 730050

《中華人民共和國(guó)藥典》記載甘草屬豆科植物，味甘、性平[1]，是一味應(yīng)用已久的中藥，在中藥經(jīng)典方中大多作為調(diào)和藥使用，甘草的調(diào)節(jié)作用具有“雙重性”，表現(xiàn)在方劑中既可調(diào)和寒熱溫涼，也可調(diào)和升降沉浮，還可調(diào)和表里虛實(shí)?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)甘草研究頗多，其具有抗炎、抗癌、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病毒、解痙鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、降血脂、促進(jìn)潰瘍愈合等作用[2]，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的中藥之一。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們對(duì)健康需求的增加，快速康復(fù)外科理念備受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，主要包括術(shù)前宣教、呼吸系統(tǒng)管理、麻醉管理、疼痛管理等，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)速度[3]。而甘草在快速康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用分析尚未提及。態(tài)勢(shì)分析法指系統(tǒng)分析企業(yè)的優(yōu)勢(shì)(strengths)、劣勢(shì)(weaknesses)、機(jī)遇(opportunities)和挑戰(zhàn)(threats)等因素，從而選擇趨利避害的發(fā)展策略，簡(jiǎn)稱(chēng)SWOT分析法[4]?，F(xiàn)運(yùn)用SWOT分析法探討甘草在快速康復(fù)護(hù)理中運(yùn)用的可行性，以期為圍手術(shù)期護(hù)理工作提供新思路。

1 甘草運(yùn)用于快速康復(fù)護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)

1.1 甘草是甘肅省道地藥材，資源優(yōu)勢(shì)得天獨(dú)厚 甘肅省是中醫(yī)藥大省，因其典型的大陸性氣候和河西走廊特有的棕色荒漠土成為甘草主要生長(zhǎng)分布產(chǎn)區(qū)[5]。甘肅產(chǎn)甘草質(zhì)量上乘、品質(zhì)世界聞名。近些年甘肅省政府加大防風(fēng)、固沙、保水等環(huán)境資源保護(hù)力度，力求甘草資源開(kāi)發(fā)與土壤修復(fù)的良性循環(huán)發(fā)展，既保護(hù)環(huán)境資源又提高甘草產(chǎn)量，為甘草臨床應(yīng)用提供可持續(xù)發(fā)展條件。

1.2 甘草臨床藥理作用與快速康復(fù)理念吻合，理論優(yōu)勢(shì)不言而喻

1.2.1 圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)管理與甘草的應(yīng)用 圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)管理是穩(wěn)定患者術(shù)中血氧分壓和血氧飽和度等呼吸功能良好的重要部分，并對(duì)提高手術(shù)耐受性、減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥尤為重要?！吨袊?guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)》[6]推薦呼吸道管理用藥分為抗菌素類(lèi)、激素類(lèi)、支氣管擴(kuò)張劑類(lèi)、黏液溶解劑類(lèi)等。而甘草的分離產(chǎn)物甘草酸、甘草次酸、黃酮類(lèi)化合物運(yùn)用于呼吸系統(tǒng)管理中能夠改善肺功能，有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用。該作用與其減少炎性因子合成、減輕黏膜水腫、促進(jìn)黏膜修復(fù)等機(jī)制有關(guān)。曲小梅等[7]研究甘草水煎液的抗炎作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘草水煎液抗炎效果良好，對(duì)模型鼠的急、慢性炎癥均有抑制毛細(xì)血管通透性、減少早期滲出、控制腫脹發(fā)展的作用。Nishimoto等[8]從基因水平闡述甘草酸對(duì)氣道滴注脂多糖或白介素-4有顯著抑制作用。梁曦等[9]對(duì)比觀察生理鹽水、利多卡因及甘草噴霧劑對(duì)全麻氣管插管后大鼠呼吸道黏膜及細(xì)胞因子的影響，發(fā)現(xiàn)甘草噴霧劑能明顯降低氣管插管大鼠血清TNF-α及IL-1表達(dá)，能升高血清IL-10含量，從而證實(shí)甘草噴霧劑能有效治療氣管插管后的咽喉部炎性反應(yīng)，減輕呼吸道黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.2.2 圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)管理與甘草的應(yīng)用 圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)管理包括術(shù)前評(píng)估及術(shù)中、術(shù)后維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，對(duì)于減少手術(shù)出血量、維持患者生命體征穩(wěn)定必不可少。甘草運(yùn)用于治療心律失常最早記載于《傷寒雜病論》中的炙甘草湯，是治療“心動(dòng)悸、脈結(jié)代”的良方。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[10]表明炙甘草湯對(duì)各種心律失常均有療效，特別適用于室性心律失常的治療。還有大量研究報(bào)道甘草及其提取物具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。朱有勝等[11]給動(dòng)脈粥樣硬化模型大鼠連續(xù)灌喂甘草苷8周，作用與辛伐他汀類(lèi)似，具有血脂調(diào)節(jié)和降低膽固醇的作用。劉超等[12]以30只健康雄性大鼠為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可作為參考依據(jù)，以心電圖、心肌酶、脂質(zhì)過(guò)氧化物為觀察指標(biāo)觀察甘草酸二銨治療心肌損傷的作用機(jī)制，結(jié)果證實(shí)甘草酸二銨有對(duì)抗異丙腎上腺素所致的心肌損傷的作用。隨著對(duì)甘草研究的深入以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開(kāi)展，甘草這種價(jià)廉的中藥將成為圍手術(shù)期管理心血管系統(tǒng)老藥新用的典型。

1.2.3 圍手術(shù)期消化系統(tǒng)管理與甘草的應(yīng)用 消化系統(tǒng)管理是圍手術(shù)期管理必不可少的環(huán)節(jié)，促進(jìn)胃腸功能正常，減少應(yīng)激性胃腸道黏膜損傷對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食及加快康復(fù)進(jìn)程至關(guān)重要。研究[13]顯示圍手術(shù)期74%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激性胃腸道黏膜損傷。劉穎等[14]發(fā)現(xiàn)甘草二酸銨對(duì)結(jié)腸炎大鼠的炎癥反應(yīng)和病理組織變化均有顯著影響；對(duì)甘草抗消化性潰瘍也有大量研究[15-16]，其作用機(jī)制一方面是甘草酸類(lèi)活性成分具有保護(hù)潰瘍面、抗炎、緩解平滑肌痙攣的作用，另一方面黃酮類(lèi)化合物具有抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性、增加胃壁黏膜血流量，從而促進(jìn)潰瘍愈合的作用。陳云華等[17]在研究體外人肝細(xì)胞損傷模型造模方法的同時(shí)證實(shí)了甘草酸、甘草苷、異甘草素對(duì)肝細(xì)胞具有保護(hù)作用，并呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系。

1.2.4 其他

1.2.4.1 維持血糖穩(wěn)定 圍手術(shù)期血糖的控制與監(jiān)測(cè)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。糖尿病與手術(shù)相互影響，一方面糖尿病影響手術(shù)預(yù)后，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉等又成為應(yīng)激因素加重糖代謝紊亂。因此，圍手術(shù)期血糖管理也日益得到科研人員和臨床專(zhuān)家的重視。甘草被運(yùn)用于糖尿病的防治[18]。趙金英等[19]從甘草中提取的甘草黃酮用于2型糖尿病大鼠模型的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘草黃酮能控制大鼠血糖的中、短期穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)大鼠的空腹血糖值、糖化血紅蛋白值和尿糖值變化均有顯著性，并初步證明甘草黃酮治療糖尿病的作用機(jī)制與抗氧化、脂質(zhì)調(diào)節(jié)有關(guān)。周德書(shū)[20]對(duì)甘草治療糖尿病展開(kāi)了研究，發(fā)現(xiàn)鹽酸二甲雙胍聯(lián)合甘草酸二銨可穩(wěn)定患者血糖水平，有助于調(diào)理脂質(zhì)代謝，對(duì)患者肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)有改善作用。

1.2.4.2 抗抑郁 隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)可以解決諸多病痛，然而手術(shù)往往帶給患者及家屬不同程度的恐懼感，焦慮、抑郁情緒，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此有效、針對(duì)性地提供圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)以緩解患者焦慮、抑郁情緒是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的必然要求。王傳光等[21]通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法、漢密爾頓抑郁量表和生活質(zhì)量量表觀察加味芍藥甘草湯治療神經(jīng)病理性疼痛伴抑郁患者的效果，發(fā)現(xiàn)加味芍藥甘草湯在緩解疼痛的同時(shí)能有效抗抑郁，并提高患者的生活質(zhì)量。陳婷等[22]研究中國(guó)古代抗抑郁醫(yī)案并運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析用藥規(guī)律，得出甘草是150例醫(yī)案中的核心單味藥。

1.2.4.3 增強(qiáng)免疫功能 圍手術(shù)期增強(qiáng)患者免疫功能對(duì)于術(shù)后減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。甘草是補(bǔ)益類(lèi)中藥，具有增強(qiáng)免疫功能的作用?，F(xiàn)代藥理研究[23]表明甘草的多種有效成分具有免疫調(diào)節(jié)作用，甘草提取物通過(guò)增強(qiáng)B細(xì)胞的表達(dá)抑制肝細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)。甘草的免疫調(diào)理作用不僅有免疫增強(qiáng)還有免疫抑制作用，如一項(xiàng)關(guān)于小鼠器官移植的實(shí)驗(yàn)表明甘草醇能延長(zhǎng)器官移植存活時(shí)間，能抑制小鼠混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)和脾細(xì)胞增殖[24]。

2 甘草在臨床運(yùn)用中尚存在不完善之處

甘草含有多種藥理成分，是一種多靶點(diǎn)、多機(jī)制的臨床用藥。然而甘草的藥理作用機(jī)制與特定靶位尚不明確。目前關(guān)于甘草的研究多集中于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用仍有諸多難題需要攻克。甘草活性成分的提取并使提取工藝產(chǎn)業(yè)化是研究的難點(diǎn)。甘草的部分活性成分含量低或水溶性差是甘草未來(lái)應(yīng)用中面臨的問(wèn)題。再者甘草雖然副作用小，但大劑量應(yīng)用仍存在風(fēng)險(xiǎn)。如長(zhǎng)期應(yīng)用甘草酸類(lèi)制劑將產(chǎn)生高血壓、低血鉀、水鈉潴留等類(lèi)醛固酮樣作用[25]。與此類(lèi)似，有研究[26]報(bào)道甘草雖有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，但也能影響洛伐他汀在模型小鼠體內(nèi)的代謝過(guò)程，導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)暴露的時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了致肝、腎毒性的幾率。降低此類(lèi)副作用、開(kāi)發(fā)甘草臨床新應(yīng)用依然是研究者需要解決的問(wèn)題。

3 中藥甘草開(kāi)發(fā)應(yīng)用迎來(lái)良好契機(jī)

當(dāng)前處于振興中醫(yī)藥的大好時(shí)期。2016年國(guó)家頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》為中醫(yī)藥的快速發(fā)展提供了可靠的法律保障?！吨嗅t(yī)藥法》不但保護(hù)鼓勵(lì)中醫(yī)藥的發(fā)展，還為中藥的培植、收采、加工制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為中藥的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供法律和技術(shù)支持。正如國(guó)務(wù)院劉延?xùn)|副總理所說(shuō)充分挖掘中醫(yī)藥巨大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值、生態(tài)價(jià)值，使中醫(yī)藥保持醫(yī)藥資源和生態(tài)資源優(yōu)勢(shì)，并使其在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮更大作用。同年，國(guó)務(wù)院印發(fā)了推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展的綱領(lǐng)性文件——中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)。該《規(guī)劃綱要》清晰提到在醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)生保健、中醫(yī)藥繼承、創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展、文化發(fā)展和海外發(fā)展等方面中醫(yī)藥發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)，指明了中醫(yī)藥發(fā)展的方向。這些都將對(duì)中醫(yī)藥資源發(fā)展、挖掘中醫(yī)藥潛力、釋放中醫(yī)藥活力起到重要助推作用[27]。

4 挑戰(zhàn)

甘草的臨床前期研究較多，但臨床研究及應(yīng)用轉(zhuǎn)變尚面臨現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn)。以甘草為代表的中藥材普遍處于資源總量不足的困境，野生中藥資源破壞嚴(yán)重，人工種植部分中藥出現(xiàn)品質(zhì)下降現(xiàn)象；中醫(yī)藥法律體系雖已開(kāi)始發(fā)展，但尚不健全，中醫(yī)藥發(fā)展所依靠的法律保障凾待完善；中醫(yī)藥的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展還存在產(chǎn)業(yè)集中程度低，產(chǎn)業(yè)發(fā)展效率和產(chǎn)品的精準(zhǔn)度相對(duì)較差的問(wèn)題。就甘草的臨床應(yīng)用而言，除了上述藥理方面的不足外，目前甘草以水煎液為主，雖已有研究將甘草研制為噴霧劑，但如何將甘草開(kāi)發(fā)成速效劑型和外用劑型是擴(kuò)大甘草應(yīng)用范圍需要考慮的問(wèn)題。這都將成為中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。

5 討論

外科快速康復(fù)理念也稱(chēng)術(shù)后促進(jìn)康復(fù)理念，是優(yōu)化和整合圍手術(shù)期的干預(yù)措施，以達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激、減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。中醫(yī)藥在外科快速康復(fù)過(guò)程中作用獨(dú)特且優(yōu)勢(shì)明顯。已為快速康復(fù)理念的術(shù)前宣教做了中醫(yī)情志護(hù)理方面的有效探討，比如語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)法、情志相勝法、行為療法等。并有針刺治療術(shù)前焦慮的研究，而且效果顯著，值得推廣[28]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，也是早期康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。中醫(yī)針刺鎮(zhèn)痛取得了突破性的成效。針刺鎮(zhèn)痛通過(guò)穴位刺激，產(chǎn)生神經(jīng)分子化學(xué)機(jī)制、生理機(jī)制等降低疼痛敏感度而起到鎮(zhèn)痛作用，有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)避免了藥物鎮(zhèn)痛所致的副作用[29]。中醫(yī)藥促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)作用溫和，能促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，易被患者接受。張孝云等[30]運(yùn)用穴位按摩干預(yù)大腸癌術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)傷，患者接受度高，效果顯著，為中醫(yī)技術(shù)臨床應(yīng)用提供了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

甘草目前廣泛應(yīng)用于中西醫(yī)臨床工作中。其藥理作用理論上能夠應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，適應(yīng)于圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理工作，將減少因手術(shù)應(yīng)激而引起的生理和心理上的危害。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)和藥劑專(zhuān)業(yè)技術(shù)的發(fā)展，甘草及其附屬產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)將逐步滿(mǎn)足圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理工作的需求。雖然甘草的研究工作還存在不完善之處，但在國(guó)家大力支持中醫(yī)藥發(fā)展的背景下，甘草的開(kāi)發(fā)應(yīng)用將面臨廣闊空間，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步探討。

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