趙春江，陳 瑤，何 振，王 琰

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002

產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后哺乳時(shí)乳汁甚少甚至全無(wú)，不夠甚至不能喂養(yǎng)嬰兒者，稱為產(chǎn)后缺乳。有資料[1]報(bào)道，產(chǎn)后缺乳的發(fā)病率為20%～30%，并呈逐年上升趨勢(shì)。早在唐代巢元方的《諸病源候論》就載有“產(chǎn)后乳無(wú)汁候”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)歷幾千年的積淀，有著較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，《千金要方》列出了“治婦人乳無(wú)汁共二十一首下乳方”，其中臨床上至今仍沿用的幾種藥物如通草、漏蘆、瓜蔞根，以及豬蹄、鯽魚等催乳食物。歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一，一些民間療法雖行之有效并廣為流傳，但有時(shí)不明根由，理清緣由辨證論治是必要的。

1 經(jīng)絡(luò)與乳汁的關(guān)系

乳汁之來(lái)源，李時(shí)珍論之精妙：“蓋乳乃陰血所化，生于脾胃，攝于沖任。未受孕則下為月水，既受孕則留而養(yǎng)胎，已產(chǎn)則赤變?yōu)榘?，上為乳汁，此造化玄微，自然之妙也”[2]。乳汁乃陰血所化，而陰血來(lái)自后天之本，尚未受孕時(shí)陰血主要化為經(jīng)水，受孕之后陰血養(yǎng)胎，余之氣血變赤為白，化為乳汁以養(yǎng)胎兒，乳汁本質(zhì)上是陰血的一部分。亦如薛立齋所云：“血者，水谷之清氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，在男子則化為精；在婦人上為乳汁，下為血海?！比蝗榉棵谌椋越?jīng)絡(luò)走行而言，乳房與多條經(jīng)絡(luò)交會(huì)：“足陽(yáng)明胃經(jīng)行貫乳中”“足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中”“足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行”“足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈而與乳聯(lián)?！薄皼_任兩脈起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元至胸中”“沖脈夾臍上行，至胸中而散”?？梢娙榉颗c肝、胃、腎經(jīng)及沖任兩脈有密切聯(lián)系。沖任起于胞中，沖脈為“血室”，又稱為“血?！?，調(diào)節(jié)月經(jīng)，總督陰血，任脈與沖脈“一源三岐”，為“陰脈之海”，總督一身陰經(jīng)，故時(shí)珍曰乳汁“生于脾胃，攝于沖任。”

2 臟腑與乳汁的關(guān)系

經(jīng)絡(luò)者內(nèi)連于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，是五臟六腑和四肢百骸溝通的通路。就部位而言，乳頭屬胃，乳房屬肝；就功用而論，脾胃為后天之本，氣血之源，脾胃之氣充足，乳汁才有源頭之水；肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，司乳汁之流，肝之疏泄正常，乳汁不至于郁結(jié)不通。所以脾胃氣血不足及肝氣郁結(jié)可成為產(chǎn)后乳少的兩個(gè)原因。亦如陳素庵所言：“乳頭屬厥陰，乳房屬陽(yáng)明，乳汁則手少陰、手少陽(yáng)二經(jīng)血也”[3]。

3 歷代醫(yī)家對(duì)于產(chǎn)后缺乳的不同認(rèn)識(shí)

3.1 陰血虧虛 《諸病源候論》曰：“婦人手太陽(yáng)、少陰之脈，下為月水，上為乳汁……既產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足，故無(wú)乳汁也?！背苍秸J(rèn)為缺乳是因?yàn)楫a(chǎn)后津液暴竭、經(jīng)血不足所致。張景岳[4]云：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血不足。而猶或無(wú)乳者，其為沖任之虛弱無(wú)疑也?！爆F(xiàn)代唐漢鈞等[5]認(rèn)為“婦人乳汁，即沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血不足所致”。上述諸家傾向于化源不足，陰血虧虛。

3.2 陰血虧虛或(兼)肝氣郁結(jié) 宋代名家陳自明認(rèn)為：“婦人乳汁不行，皆由氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)所致?！盵6]《陳素庵婦科補(bǔ)解·產(chǎn)后眾疾門》曰：“若乳汁不行，多屬血虛，而兼憂怒所傷。若乳少，全屬脾胃虛而飲食減少之故……至于產(chǎn)后乳少，大補(bǔ)氣血?jiǎng)t胃氣平復(fù)，胃旺則水谷之精以生新血，血充則乳自足?！标愃剽终J(rèn)為乳汁不行，多為血虛，兼有情志所傷。

陳無(wú)擇[7]認(rèn)為缺乳當(dāng)分虛實(shí)：“產(chǎn)婦有兩種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當(dāng)補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之”；氣血隆盛，乳絡(luò)壅塞不通或者氣血衰少而澀滯不行均可導(dǎo)致缺乳，歸納起來(lái)，原因無(wú)外兩個(gè)，一虛一實(shí)，一個(gè)是氣血充足但氣滯不行，一個(gè)是氣血虛損而無(wú)水行舟。

傅青主指出了兩條他認(rèn)為主要的原因，一是氣血之虛；一是氣血之郁。氣血虧虛源自化源不足，化源不足源自脾虛胃弱；氣血之郁源自氣郁，氣郁源自肝氣郁結(jié)?！皨D人產(chǎn)后絕無(wú)點(diǎn)滴之乳化而成也，無(wú)血固不能生乳汁，無(wú)氣亦不能，人以為乳管之閉也，誰(shuí)知是氣與血之兩涸乎!夫乳乃氣血之所生乳汁?！盵8]氣血為乳汁生化之源，氣血兩涸，乳汁乏源。也可以是氣血之郁：“少壯之婦，于生產(chǎn)之后，或聞嫌誶，遂致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，人以為陽(yáng)明之火熱也，誰(shuí)知是肝氣之郁結(jié)乎!夫陽(yáng)明屬胃，乃多氣多血之府也。乳汁之化，原屬陽(yáng)明，然陽(yáng)明屬土，壯婦產(chǎn)后，雖云亡血，而陽(yáng)明之氣，實(shí)未盡衰，必得肝木之氣以相通，始能化成乳汁，未可全責(zé)之陽(yáng)明也。蓋乳汁之化，全在氣而不在血?！笨梢姡瑥呐K腑的角度而言，陳素庵、陳無(wú)擇及傅青主的觀點(diǎn)一致，即產(chǎn)后缺乳關(guān)乎肝脾。楊芳娥[9]也贊成“產(chǎn)后缺乳多因氣血生化之源不足，機(jī)體虛弱，或因肝郁氣滯，乳汁運(yùn)行受阻所致”。

宏觀分析，產(chǎn)后缺乳可分為乳汁不足和乳汁不通。乳汁不足責(zé)之生成不足，乳汁有“白血”之稱，生成不足的原因?yàn)殛幯蛔?，陰血不足源于脾胃氣虛，脾胃為中土，后天之本，脾胃虛則不能腐熟水谷，化生陰血。乳汁不通責(zé)之乳絡(luò)不通，足厥陰肝經(jīng)布胸脅繞乳頭而行，乳房大部分屬肝所絡(luò)，女子以肝為本，因肝藏血，主疏泄，女子之月事，產(chǎn)后之哺乳皆與之息息相關(guān)，肝氣之郁必致肝經(jīng)之不暢。因此乳汁是否充足與兩方面因素有關(guān)，一方面是來(lái)源問題，一方面是通路問題，氣血是否充足是來(lái)源問題，乳絡(luò)是否通暢是通路問題?，F(xiàn)舉例以佐證從肝胃論治產(chǎn)后缺乳。

4 驗(yàn)方舉隅

4.1 脾胃虛弱 通乳丹乃治療氣血虛弱型缺乳的代表方，其方出自《傅青主女科》，方藥組成：人參(一兩)、生黃芪(一兩)、當(dāng)歸(二兩，酒洗)麥冬(五錢，去心)、木通(三分)桔梗(三分)、七孔豬蹄(二個(gè)，去爪殼)水煎服。二劑而乳如泉涌矣。方中傅山對(duì)本方之功用做了一個(gè)較為全面的詮釋，“此方專補(bǔ)氣血以生乳汁，正以乳生于氣血也。產(chǎn)后氣血涸而無(wú)乳，非乳管之閉而無(wú)乳者可比。不去通乳而名通乳丹，亦因服之乳通而名之；今不通乳而乳生，即名生乳丹亦可[3]”。方中人參、黃芪補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸、麥冬補(bǔ)益陰血；木通、豬蹄疏通乳絡(luò)；尤妙在桔梗，為舟楫之藥，載藥上浮，直達(dá)病所，起效更速，臨床報(bào)道較多。有文獻(xiàn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定缺乳的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：乳汁分泌正常，能正常哺乳；好轉(zhuǎn)：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，但量少不夠喂養(yǎng)嬰兒；未愈：乳汁分泌無(wú)改變。如鄔開陽(yáng)[11]報(bào)道以通乳丹加減治療產(chǎn)后泌乳異常258例中顯效208例，有效45例，無(wú)效5例，總有效率98.06%；張婭如[12]總結(jié)通乳丹治療產(chǎn)后缺乳60例療效觀察，治療組顯效96.67%，對(duì)照組86.67%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 肝氣郁結(jié) 肝氣郁結(jié)、乳絡(luò)不通的代表方為通肝生乳湯。方藥組成：白芍(五錢，醋炒)、當(dāng)歸(五錢，酒洗)、白術(shù)(五錢，土炒)、熟地黃(三分)、甘草(三分)、麥冬(五錢，去心)、通草(一錢)、柴胡(一錢)、遠(yuǎn)志(一錢)。方中君以白芍、柴胡疏肝理氣，白芍醋炒則更入肝經(jīng)；當(dāng)歸、熟地黃、麥冬滋補(bǔ)陰血；白術(shù)、甘草安奠中州；遠(yuǎn)志交通心腎；通草疏通乳絡(luò)；麥冬米炒去其寒性。全方以疏肝理氣為主，兼以補(bǔ)益氣血，肝氣調(diào)達(dá)則乳絡(luò)得通；廖云霞[13]報(bào)道52例肝氣郁結(jié)型產(chǎn)后缺乳患者痊愈31例，有效18例，無(wú)效3例，總有效率94.23%。曾小吉等[14]認(rèn)為加味通肝生乳湯能明顯增加剖宮產(chǎn)術(shù)后缺乳患者的泌乳量，提高血清泌乳素水平，改善缺乳癥狀。

上述兩方一個(gè)偏于益氣養(yǎng)血，一個(gè)偏于疏肝理氣，然分析其方藥不難看出，益氣之中兼有理氣，理氣之中兼有益氣，兩者相為補(bǔ)充，從病機(jī)而言，肝胃的問題可以兼而有之；從治療而言，益氣與理氣自可相互顧及，也便于臨床中隨機(jī)化裁，信手拈來(lái)。

5 小結(jié)

產(chǎn)后缺乳是產(chǎn)婦常見問題，其發(fā)病原因與飲食、情緒、環(huán)境、體質(zhì)等諸多因素有關(guān)，因人而異。但就乳汁之臟腑歸屬，乳房之經(jīng)絡(luò)走向而言，此病之癥結(jié)可歸結(jié)為乳汁不足和乳汁不通兩方面，乳汁不足責(zé)之于胃，脾胃者后天之本也，脾胃虧虛則化源不足，化源不足則乳汁匱乏；乳汁不通責(zé)之于肝，肝也者，其為血室也，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁結(jié)則乳絡(luò)不通，乳絡(luò)不通則乳汁不行。文中舉臨床常用之傅青主通乳丹及通肝生乳湯進(jìn)行分析，參考臨床報(bào)道，粗知此二方之精妙，一方偏于益氣養(yǎng)血，一方側(cè)于疏肝理氣，然理中有益，益中有理，相為補(bǔ)充，但究其病機(jī)仍不出肝胃之外。五臟六腑是一個(gè)整體，如環(huán)無(wú)端，相互影響，就本病病機(jī)而言，主要傾向于肝胃，一臟一腑，言肝膽在其中矣，言胃脾在其中矣，言肝胃五臟六腑皆在其中矣，然以肝胃的矛盾最為突出，若明此理，針刺按蹺皆可通乳，所謂數(shù)之可十，推之可百。

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