張學(xué)新，李 權(quán)，劉艷軍，李 俊，王海濤

秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 秦皇島 066000

國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)范振域主任醫(yī)師，幼承庭訓(xùn)。1964年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，臨證50余年，理論結(jié)合實(shí)踐，注重中西醫(yī)結(jié)合，不斷總結(jié)創(chuàng)新，形成了獨(dú)特的臨床辨證思路，尤其在“胸痹”的治療中，在臟腑辨證的同時(shí)注重三焦辨證對(duì)臨證的指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心絞痛的發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，形成了自己以“通法”治療胸痹的辨證施治思路。

1 胸痹病機(jī)“氣郁”為綱

胸痹病名最早見于《靈樞·本臟》篇：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！眹?guó)家中醫(yī)藥管理局“胸痹心痛”協(xié)作組明確提出以胸痹心痛命名西醫(yī)的冠心病、心絞痛?！吨嗅t(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[1]明確指出“胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸、氣短為主的一種心系疾病?！北静∠喈?dāng)于西醫(yī)的“冠心病、心絞痛”，主要病機(jī)為心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為心之氣虛、陽虛，標(biāo)實(shí)則為痰、濕、瘀郁結(jié)。范振域認(rèn)為，無論心氣心陽虧虛，還是痰、濕、瘀郁結(jié)，均非一日之功，患者基本體質(zhì)是胸痹心痛發(fā)生之根本條件，而在臨床上，這些基本條件只有與誘因結(jié)合才能發(fā)生胸痹，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“不通則痛”，多以“氣機(jī)失調(diào)”為首要病機(jī)。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中列“胸痹心痛短氣病脈證治第九”專篇論述，指出胸痹主要病機(jī)為“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足，胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒內(nèi)盛之征，說明胸痹系上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導(dǎo)致胸中閉塞，氣機(jī)不暢，陽氣不通，由此可見胸痹發(fā)病的主要病機(jī)是氣機(jī)失調(diào)。

2 治療胸痹以宣肺疏肝調(diào)脾胃為主

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]認(rèn)為胸痹多發(fā)于老年，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床表現(xiàn)有急緩輕重之分，辨證分型發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，治療應(yīng)補(bǔ)其不足，瀉其有余。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中治療胸痹以辛溫通陽，溫補(bǔ)陽氣為大法，代表方為栝樓薤白白酒湯等9方，9方中栝樓薤白白酒湯主證為胸陽不振，痰飲內(nèi)阻，治以溫振胸陽，以通為順，方中以白酒溫通之；栝樓薤白半夏湯主證為痰飲內(nèi)盛，治以溫陽化飲，方中以半夏化痰通之；枳實(shí)薤白桂枝湯治療實(shí)痞，主證為陰寒痰濁中阻，治以溫陽化飲，行氣消痞，以桂枝、厚樸消痞通之；人參湯治療虛痞，治以溫中補(bǔ)虛；茯苓杏仁甘草湯主證為飲停于肺，治以化飲通肺，方中杏仁通調(diào)肺氣；橘枳姜湯主證氣機(jī)郁滯，胃失和降，治以行氣降逆，方中橘皮理氣和胃，枳實(shí)行氣除滿；薏苡附子散主證飲阻胸陽，治以散寒除濕，通陽止痛，方中薏苡仁除濕宣痹，附子通陽止痛；桂枝生姜枳實(shí)湯主證中焦陽虛，寒飲上逆，治以溫陽化飲，下氣降逆，方中桂枝、生姜散寒通陽化飲；烏頭赤石脂丸主證陽衰陰盛、陰寒痼結(jié)，治以峻逐陰寒，通陽止痛，方中烏頭、附子、蜀椒等溫通胸陽。范老認(rèn)為以上9方主要以溫通胸陽的栝樓3方為主治療胸痹，但其中包含了茯苓杏仁甘草湯之宣肺，橘枳姜湯之和胃降氣，仍不足以概括臨床全部，范老力主疏肝理脾調(diào)暢氣機(jī)治療胸痹。劉渡舟教授治療胸痹心痛十法[3]亦立疏肝解郁，疏肝理脾兩大法，方用逍遙散、溫膽湯調(diào)暢胸中氣機(jī)而達(dá)胸痹治療之目的。馬影蕊[4]加味逍遙散治療胸痹心痛臨床觀察，結(jié)果表明應(yīng)用加味逍遙散治療冠心病心絞痛肝郁脾虛證對(duì)減輕心絞痛程度，減少心絞痛持續(xù)時(shí)間，以及改善胸痛、胸悶等臨床癥狀療效確切，不良反應(yīng)率低。

范老認(rèn)為，“通”法治療胸痹貫穿于胸痹治療的每個(gè)階段、每個(gè)證型，主要治療方法為宣通肺氣，通降胃氣；疏肝醒脾，調(diào)補(bǔ)脾氣；溫通心腎，通降臟氣。但以調(diào)暢氣機(jī)為首要治療方法。人體氣機(jī)的升降出入是人體生命活動(dòng)的首要功能。其直接影響著人體五臟之間，五臟與六腑之間，五臟與氣血津液之間，五臟與四肢之間，心理與生理之間的運(yùn)化狀態(tài)?？梢哉f氣機(jī)升降出入功能狀態(tài)的正常與否直接影響著人體的健康與壽命?！端貑枴ち⒅即笳撈分杏小俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老矣；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏?！币虼?，保持氣機(jī)升降出入功能狀態(tài)的穩(wěn)定是非常重要的。

心病之胸痹，因寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛，導(dǎo)致胸陽不振、臟器虧虛，陰寒、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻遏胸陽，以致氣機(jī)不暢，絡(luò)脈失和發(fā)為胸痹，可見氣機(jī)是推動(dòng)血液循環(huán)的原動(dòng)力，氣機(jī)通暢，血脈得行，心病可治。

3 辨證施治

范老“通”法治療胸痹，其選方用藥注重調(diào)攝氣機(jī)的升降出入，促進(jìn)臟腑之間功能協(xié)調(diào)。

3.1 宣通肺氣、通降胃氣 《素問·五藏生成篇》云：“諸氣者皆屬于肺?！狈螢闅庵粫?huì)之所，氣之根本，清氣入肺，匯聚胸中，加之脾胃上輸水谷精微合而為宗氣。胸痹之氣機(jī)不通，與宗氣“貫心脈而行呼吸”關(guān)系密切。宗氣虛不足以行氣血，則血脈瘀滯，氣虛不通，以致胸痹。而宗氣的形成有賴于肺陽的溫煦及宣降功能以及脾的升清、胃的降濁功能。肺胃均有主降的生理特點(diǎn)：肺為臟，以肅降為主；胃為腑，以通為順，以降為和。肺主肅降，胃主通降，二者的相互協(xié)同作用是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要方面。王菲菲等[5]在“從肺論治胸痹心痛”中總結(jié)王中男教授胸痹心痛從肺論治，著眼于調(diào)肺氣，通血脈，增強(qiáng)肺對(duì)心的治節(jié)作用，使氣行則血行，從而更好地改善心臟功能。心肺在生理上密切聯(lián)系，病理上相互影響。故當(dāng)肺衛(wèi)受到外邪侵襲時(shí)，肺失宣肅，宗氣生成不足，則運(yùn)血無力而影響心臟的血運(yùn)暢通。所以胸痹心痛的形成與肺衛(wèi)受邪進(jìn)而影響心絡(luò)血運(yùn)密切相關(guān)。范老認(rèn)為宣通肺氣，通降胃氣能助宗氣貫心脈以行氣血而達(dá)治療胸痹之目的，故范老多以紫菀、蘇梗、桂枝、批把葉宣肺氣，以黃芪、人參、桔梗扶掖肺陽，以枳殼、香櫞、佛手、紫蘇子、旋覆花等通降胃氣，如此則肺胃功能調(diào)勻，宗氣充裕，氣血通達(dá)，胸痹自愈。李劍穎等[6]總結(jié)路志正治療胸痹崇尚脾胃學(xué)說和溫病學(xué)說，發(fā)展了調(diào)理脾胃治療心痹的理論，從脾、腎、肝等治療胸痹，為治療胸痹開辟了新的診療思路。早在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中即開創(chuàng)了從脾胃論治胸痹的范例，如“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，參湯亦主之?！彼f之參湯，即理中湯，其次如橘積姜湯等，均是從中焦論治胸痹。前者溫中益氣，后者和胃降逆，以達(dá)到振奮中陽，驅(qū)除胸中寒邪，或調(diào)理氣機(jī)，而收到治療胸痹之目的。楊建新等[7]在“運(yùn)用胸痹理論治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)”一文中指出，胸痹病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是脾肺陽虧虛，標(biāo)實(shí)則為痰濕內(nèi)生，乘虛上犯。脾肺雖同屬太陰，共同運(yùn)化水液，為水液升降輸布樞紐，然肺為上焦，主宣發(fā)肅降，脾為中焦，主運(yùn)化升清。肺脾陽氣旺盛，則氣化如常，升降得宣。

3.2 疏肝醒脾 《金匱要略》所載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝臟失去正常的疏泄功能，進(jìn)而肝氣郁結(jié)，肝失疏泄則肝氣郁滯，氣滯上焦，胸陽不展。又肝郁而乘脾，脾失健運(yùn)，水液代謝失常而致聚濕生痰，痰濁阻于中焦從寒化而傷陽，形成血瘀、氣滯、濕蘊(yùn)之候，導(dǎo)致胸陽不振。由此可見，胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展與肝失疏泄、脾失健運(yùn)密切相關(guān)，可予舒肝解郁、活血行氣、健脾化濕治療。故范老非常注重疏肝醒脾，指出“木郁達(dá)之”為疏肝大法，臨證多以川黃連、吳茱萸苦辛泄木；柴胡、川楝子、枳實(shí)、陳皮、檀香疏肝氣，降胃氣；藿香、蒼術(shù)、砂仁、川芎、茯苓、焦山楂、紫蘇梗醒脾化濕。范老還認(rèn)為脾主升清，脾氣內(nèi)充，升運(yùn)向上，有力地支持臟腑整體氣機(jī)升降，使之成為一身氣機(jī)升降出入之樞紐，脾氣充裕，則周身升降皆順；脾氣虧虛，則清氣不升，濁陰不降，上下左右皆不通矣。故臨證多選用桔梗、升麻、黃芪、黨參、白術(shù)升發(fā)脾胃陽氣，斡旋一身氣機(jī)，升降并舉以升脾氣，疏肝氣，降胃氣。臨床常用四逆散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、升陷湯等經(jīng)方加減。

3.3 溫通心腎 《太平圣惠方·卷第四十三·治卒心痛方》曰：“夫胸痹、心痛者，由臟腑虛寒，風(fēng)冷邪氣，積聚在內(nèi)，上攻胸中，而乘于心，正氣與邪氣交爭(zhēng)，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不和，邪正相擊，故令心痛徹背也”，指出陽氣不足是本證根本。馬思清[8]指出瓜蔞薤白三方乃仲景所創(chuàng)治胸痹之經(jīng)典方劑，三方均以溫通心陽為基本治則，后世醫(yī)家用其治療冠心病，悉取佳效，此乃中醫(yī)中藥治療冠心病之優(yōu)勢(shì)所在。《千金翼方·養(yǎng)老大例》云：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！睂O蘭軍主任指出[9]對(duì)于年老體衰、久病之人，治當(dāng)以補(bǔ)益為先，以腎氣丸為基礎(chǔ)方加減。路志正從腎論治胸痹，主張抓住腎虛之本，兼顧心痛之標(biāo)，心痛急性發(fā)作時(shí)治標(biāo)，緩則補(bǔ)腎，或心腎并調(diào)[6]。范老認(rèn)為腎陽為全身陽氣的根本，心陽有賴于腎陽的溫煦.心主血脈，心陽虧虛，則血行不暢，瘀滯脈內(nèi)，水濕運(yùn)行有賴于腎陽的氣化，得溫則行，得寒則凝。故溫通心腎，有助于心血的運(yùn)行、水液的氣化。藥用制附子、桂枝、干姜、人參等辛溫藥物，以溫通陽氣，陽氣得通，血脈得以暢通，水液得以氣化。心腎陽虛，失去溫煦推動(dòng)作用，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，故在溫陽基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍砂仁、檀香等理氣之品，在溫補(bǔ)陽氣時(shí)又能行氣，臨證療效顯著。楊阿妮等[10]總結(jié)王自立主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，王老認(rèn)為久患胸痹心痛病而傷及腎陽者，治療注重溫補(bǔ)腎陽。先賢云：“欲溫心陽，先助腎陽。”腎陽充沛，自當(dāng)離照當(dāng)空，則陰霾自散。年老體弱，病程日久，療程須長(zhǎng)，非三五劑藥可收全效。治宜溫養(yǎng)心陽，方用桂枝去芍藥湯。方中桂枝配甘草辛甘化陽，以溫心胸之陽氣；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，務(wù)使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍藥之義，因其酸收，反掣桂枝之肘，此乃治陽而遠(yuǎn)陰之義。如果心陽虛弱較重之胸痹心痛，伴見脈微惡寒，四肢不溫等，王老用桂枝去芍藥加附子湯溫心腎之陽而散寒治之。本方即桂枝去芍藥湯中再加附子，補(bǔ)陽消陰，力大氣雄，方能勝任。本方不僅適用于外感病的誤治變證，而且對(duì)于胸陽不振、陰寒內(nèi)盛的“胸痹心痛”諸證也有較好的療效。

3.4 通腑降氣 六腑之氣以通為用，“五臟者藏精氣而不瀉，六腑者傳化物而不藏”，五臟藏而不瀉，六腑瀉而不藏。六腑之所以傳化物而不藏，是因?yàn)榱畾庖酝橛茫酝槌?。六腑之氣只有保持暢通，才能使飲食水谷得以傳化，化生氣血，氣血津液上下輸通，濁陰得降。腑氣不通，氣機(jī)不暢，濁陰上逆，胸中氣機(jī)不降，可見胸痹及二便不通之證。其治法強(qiáng)調(diào)“六腑以通為補(bǔ)”。所謂“通法”乃指行氣攻下之法，行氣、利水、攻下之法對(duì)六腑之氣維持暢通傳化有“補(bǔ)益”作用。由此可見，通降腑氣，無論在生理還是病理方面，以及治則方面，均有重要意義。六腑之氣以通為補(bǔ)，以通為常，以通為用，不通則痛。故范老治療胸痹多加用蘆薈、生大黃等瀉下之品，其中生大黃每劑用量不超過6 g，而且與諸藥同煎，調(diào)動(dòng)脾胃運(yùn)化，取大黃向下之勢(shì)，以達(dá)通腑泄?jié)嶂Γ垢瓪獾猛?，濁氣得降，方能使胸中氣機(jī)暢達(dá)，胸痹亦消。

總之，范老以“通法”治療胸痹，繼承而不拘泥于《金匱要略》溫通胸陽法，又區(qū)別與傳統(tǒng)“標(biāo)本、緩急”辨證，其主要思想依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“不通則痛”之病機(jī)，以及三焦之“上焦如霧”之特點(diǎn)，將人體作為一個(gè)有機(jī)的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑功能調(diào)和，則胸痹諸癥皆除。

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