許家仁，周艷琴

（1江蘇省老年醫(yī)院院部；2院辦，江蘇 南京 210024）

根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2016年我國60周歲及以上人口23 086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%；65周歲及以上人口15 003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%。我國老齡人口數(shù)和人口老齡化速度居全球之首，且人口老齡化具有未富先老、深度老齡化、“空巢老人”增加迅速等特點。隨著我國快速進入老齡化社會，改變我國老年人普遍面臨的“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院養(yǎng)不了老”的嚴峻問題，滿足老年人日益增長的養(yǎng)老和醫(yī)療服務雙重需求，已成為黨和政府一項重要的社會事業(yè)。

1 人口老齡化快速發(fā)展呼喚醫(yī)養(yǎng)融合

1.1 老年人群醫(yī)療需求增長迅速

老年人處于人體生命的衰退期，是骨量減少、骨質(zhì)疏松、老年動脈粥樣硬化、高血脂、白內(nèi)障、脂肪肝、高血壓、高血糖等慢病患者的主要群體。慢病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%［1］。未來我國老年人的慢性病患者病例將從目前的1.1億例增長到2050年的3億例，就診人次將由當前的13.5億人次增長到2050年的36.8億人次［2］。且隨著壽命延長，失能、半失能或失智老人所占比例逐步增大。老人醫(yī)療服務需求大，就診率、住院率提高，使醫(yī)療需求迅速增長。然而目前我國大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)只具備養(yǎng)老功能，或提供小病診療和取藥服務，無法承擔醫(yī)療康復護理服務。有醫(yī)療支持（至少內(nèi)設(shè)醫(yī)務室、配有專業(yè)醫(yī)護人員）的養(yǎng)老機構(gòu)不足20%。以南京市為例，目前南京市養(yǎng)老機構(gòu)已達280家，其中醫(yī)護型的養(yǎng)老機構(gòu)僅80家，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還不能緩解老人看病難的問題。據(jù)《南京市養(yǎng)老服務設(shè)施布局規(guī)劃（2014-2020）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有的養(yǎng)老機構(gòu)中衛(wèi)生資源配置遠遠不能滿足老年人群迅速增加的醫(yī)療需求。

1.2 老人長期住院影響醫(yī)院正常醫(yī)療服務效率

隨著老年人群醫(yī)療需求的迅速增長，老人在醫(yī)養(yǎng)護理方面的問題更加突出。因為住院可以享受更“劃算”的醫(yī)保報銷，或醫(yī)院醫(yī)療護理住養(yǎng)等條件強過養(yǎng)老院，或擔心出院后沒有保障等原因，導致醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)老人采取多種方式不出院的現(xiàn)象。這些人長時間住院，造成醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率低、該收治的病人因醫(yī)院缺乏床位而無法住院的現(xiàn)實狀況。這對于承擔社會上繁重的診療任務的醫(yī)院來說，無疑是公共醫(yī)療資源的很大浪費［3］。因此，開展醫(yī)養(yǎng)融合工作，通過醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機構(gòu)可以解決部分不需要留院治療的慢性病老人和失能、失智老人的長期照料與康復問題，同時緩解醫(yī)院床位不流動問題。

1.3 養(yǎng)與醫(yī)在管理機制上脫節(jié)呼喚醫(yī)養(yǎng)融合

長期以來，由于醫(yī)療和養(yǎng)老分屬衛(wèi)生和民政兩大體系，雖服務內(nèi)容有所交叉，但條塊化的行政管理方式導致二者之間資源和利益分割。一方面，需要在養(yǎng)老護理機構(gòu)，特別是民營養(yǎng)老護理機構(gòu)中接受全護理照料的老人較難以享受到醫(yī)療保障；另一方面，隸屬于衛(wèi)生行政部門管理的老年護理機構(gòu)又難以得到民政系統(tǒng)規(guī)定的優(yōu)惠與扶持。近年來，黨中央、國務院出臺了一系列推動建立醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的文件，要求改變醫(yī)療機構(gòu)不能養(yǎng)老，養(yǎng)老機構(gòu)不能看病的醫(yī)養(yǎng)“兩張皮”狀況。民政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)融合服務機構(gòu)許可工作的通知》表示，“支持醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)，支持養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)”。江蘇省民政廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、人社廳《關(guān)于全面推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的意見》提出，“到2015年，實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療資源的充分融合，在各類養(yǎng)老服務機構(gòu)中都能提供基本醫(yī)療服務，護理型床位占養(yǎng)老床位總數(shù)達30%以上；到2020年，實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療康復資源共享”的目標。解決好老年人的醫(yī)療保健和養(yǎng)老問題，積極推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，是政府面臨的重要課題，也是江蘇省老年醫(yī)院加快發(fā)展的重要機遇。

2 江蘇省老年醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合實踐探索

江蘇省是全國老齡化程度最高的省份。統(tǒng)計顯示，2015年底60周歲以上老年人達1 648.3萬，占戶籍總?cè)丝?1.36%，比全國高5%。預計到2020年，全省60歲以上老年人口占比將達25%，到2030年將超過30%。嚴峻的老齡化形勢，使與之相應的養(yǎng)老、護理、老年病康復和醫(yī)療需求壓力日益凸顯。近年來，江蘇省老年醫(yī)院創(chuàng)新機制，多措并舉，推進醫(yī)療資源對養(yǎng)老的介入與融合，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展“五個一”目標，真正做到老年人“老有所養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)”。

2.1 一個分院：實現(xiàn)公寓住養(yǎng)老人“養(yǎng)中有醫(yī)”

2013年9月，江蘇省老年醫(yī)院與江蘇省老年公寓合作開設(shè)江蘇省老年醫(yī)院分院。分院核定床位198張，全面開展省老年公寓住養(yǎng)老人醫(yī)療服務。24小時接收公寓住養(yǎng)老人急病傳呼，為住養(yǎng)老人提供專科巡診、日間康復醫(yī)療、健康體檢、生活自理能力評估，建立健康檔案，進行健康管理、健康宣教等服務。醫(yī)務人員還進駐省老年公寓護養(yǎng)中心，提供護士24小時值班和醫(yī)生每周定期上門巡診服務。分院努力打造康復醫(yī)學特色，有效延緩老年患者心身功能障礙進展，提高老年人生活質(zhì)量。

經(jīng)過三年多的運行，該模式成功實現(xiàn)了醫(yī)院與老年公寓共同發(fā)展的良好初衷，目前省老年公寓一床難求。該合作模式也為老年、康復醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展帶來新的契機。

2.2 一個護理院：創(chuàng)建“醫(yī)康養(yǎng)護”一體的機構(gòu)養(yǎng)老新模式

2015年12月28日，由江蘇省老年醫(yī)院全面運營、管理的南京江寧沐春園護理院正式投入運營。該護理院是由南京江寧區(qū)政府投資建設(shè)的重大民生工程，規(guī)劃設(shè)計床位1 112張，一期開放684張，院區(qū)分為養(yǎng)老區(qū)、康復區(qū)和醫(yī)療護理區(qū)。醫(yī)療護理區(qū)設(shè)有門急診科室和配套醫(yī)技科室，有康復、護理床位212張，包含失能護理、失智護理、臨終關(guān)懷等護理區(qū)。護理院是南京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，它突破了傳統(tǒng)養(yǎng)老思維，將“醫(yī)療、康復、養(yǎng)老、護理”融為一體，為老人提供全方位的住養(yǎng)和醫(yī)療康復護理服務，開創(chuàng)了機構(gòu)養(yǎng)老新模式，重點打造失智、失能老人康復養(yǎng)護中心。針對社會普遍存在的失智、失能老人照護問題，努力建造一個治療綜合化、護理整體化、管理智能化的養(yǎng)護中心，通過專業(yè)的醫(yī)療團隊、全面的護理服務、科學的康復訓練及規(guī)范的藥物治療，有效改善老人身體機能和精神癥狀，提高其生活質(zhì)量，同時減輕其家庭負擔。

目前護理院床位使用率達到92%，并被評為“南京市5A級養(yǎng)老機構(gòu)”、“南京百姓最喜愛的十佳養(yǎng)老機構(gòu)”。

2.3 一種城市養(yǎng)老模式：拓展“城鄉(xiāng)聯(lián)動”養(yǎng)老新路徑

2017年3月10日，南京江寧區(qū)湖熟街道徐慕社區(qū)楊家村的“湖熟鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親助老服務中心”開業(yè)運行，這標志著江蘇省老年醫(yī)院開創(chuàng)的“城鄉(xiāng)聯(lián)動”新型養(yǎng)老模式正式試水。該模式旨在吸引南京及其周邊養(yǎng)老人群到楊家村來養(yǎng)老，緩解城市社會養(yǎng)老壓力，帶動地區(qū)加快發(fā)展，這在江蘇省乃至全國都屬首創(chuàng)?；谡畬罴掖宓陌l(fā)展規(guī)劃，結(jié)合前期調(diào)研，江蘇省老年醫(yī)院在楊家村發(fā)展以寄（居）家式養(yǎng)老、民居租賃式為重點，機構(gòu)集中式養(yǎng)老為補充的多元化養(yǎng)老模式。并以三大措施確保鄉(xiāng)村養(yǎng)老“養(yǎng)中有醫(yī)”。一是安排江蘇省老年醫(yī)院專家和沐春園護理院全科醫(yī)生定期巡診，如遇急危重癥及時安排轉(zhuǎn)診。二是與南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院建立急救綠色通道，保證老人突發(fā)危急重癥救治。三是運用該院醫(yī)養(yǎng)融合慢病與健康管理平臺，為老人開展全面健康管理。

目前楊家村經(jīng)過適老化改造達到“養(yǎng)老之家”標準條件的有20多戶，床位30多張。入住近20位老人。江蘇省老年醫(yī)院還在籌建南京江寧谷里美麗鄉(xiāng)村養(yǎng)老服務運營管理項目。通過“城鄉(xiāng)聯(lián)動”養(yǎng)老服務模式，最終實現(xiàn)養(yǎng)老、健康、農(nóng)業(yè)、旅游、文化等產(chǎn)業(yè)的深度融合發(fā)展，力爭成為全國養(yǎng)老創(chuàng)新模式新典范。

2.4 一套軟件：實現(xiàn)住養(yǎng)老人慢病與健康一體化管理

針對老年人基礎(chǔ)病、慢性病多且易發(fā)生并發(fā)癥的特點，江蘇省老年醫(yī)院自主開發(fā)了醫(yī)養(yǎng)融合健康管理平臺，并取得該軟件的獨立著作權(quán)。該軟件為醫(yī)養(yǎng)融合模式量身定做，可以實現(xiàn)老年健康信息數(shù)據(jù)與醫(yī)療護理服務緊密結(jié)合。它包含兩大核心模塊：老年綜合評估和健康隨訪檔案。通過老年綜合評估，建立多學科、多病種的綜合健康管理檔案以及規(guī)范化的隨訪體系，實施老年人的健康管理。醫(yī)護人員可以利用該軟件系統(tǒng)更加順暢地提供慢性病預防、干預、治療和康復服務，實現(xiàn)老年人無縫銜接享受養(yǎng)老服務和醫(yī)療保障。目前，該軟件正在運行，并向其他醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣。

2.5 一個聯(lián)合體：促進資源整合，助推醫(yī)養(yǎng)融合新發(fā)展

2016年10月29日，由江蘇省老年醫(yī)院發(fā)起的江蘇省醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)合體在南京成立。聯(lián)合體由江蘇13個省轄市80余家各級各類老年醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)以及各有關(guān)院校、行業(yè)學會協(xié)會和涉老企事業(yè)單位組成。聯(lián)合體的成立有效促進了省內(nèi)養(yǎng)老、醫(yī)療及其他老年相關(guān)行業(yè)的交流、合作，為江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務融合發(fā)展提供強大的助推力量。一方面，聯(lián)合體有利于更好地發(fā)揮醫(yī)療資源在養(yǎng)老機構(gòu)之間的優(yōu)化配置，改變養(yǎng)老和醫(yī)療分割的現(xiàn)狀，緩解養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療資源稀缺的問題。另一方面，聯(lián)合體促進了醫(yī)療與養(yǎng)老優(yōu)勢互補，實現(xiàn)社會資源尤其是醫(yī)療資源利用的最大化，使有限的醫(yī)療資源在更多的養(yǎng)老機構(gòu)中發(fā)揮作用，同時也有利于醫(yī)院整合、優(yōu)化醫(yī)療資源，提高床位周轉(zhuǎn)率。目前已有部分醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建立了醫(yī)療契約服務關(guān)系，達到資源共享、互助共贏的效果，實現(xiàn)了養(yǎng)老院住養(yǎng)老人病有良醫(yī)、快捷就醫(yī)的目的。

3 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)融合的思考與啟示

3.1 醫(yī)養(yǎng)融合是我國老齡化社會養(yǎng)老發(fā)展的必然趨勢

老年患者癥狀不典型，患病多樣，容易引發(fā)合并癥，診斷治療復雜，療程長、預后差，對醫(yī)療、康復、護理服務的要求更高。而我國老年醫(yī)療、護理、康復機構(gòu)的數(shù)量嚴重不足。因此，把老年醫(yī)療、護理、康復和保健服務與養(yǎng)老服務、養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)有機結(jié)合，通過醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間多種方式合作，資源共享、優(yōu)勢互補，有助于解決現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)“兩張皮”狀況以及人口老齡化所帶來的系列問題，成為探索建立一條適合中國國情的社會養(yǎng)老服務之路的必然趨勢。

3.2 “醫(yī)養(yǎng)合作”是實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老優(yōu)勢互補的有效途徑

面對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)如此巨大的醫(yī)療服務需求，實行醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作是解決養(yǎng)老機構(gòu)住養(yǎng)老人就醫(yī)困難最方便、快捷和有效的途徑。合作也有利于實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的銜接，有利于醫(yī)院整合、優(yōu)化醫(yī)療資源，提高床位周轉(zhuǎn)率，同時醫(yī)養(yǎng)融合這一特色也為老年、康復醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展帶來契機。

3.3 醫(yī)養(yǎng)融合≠養(yǎng)老院+醫(yī)院

醫(yī)療機構(gòu)中“醫(yī)”的主要目標是為了治愈，而醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老院或護理院中“醫(yī)”的主要目標是為了維持住養(yǎng)老人，尤其是慢病患者、失能、半失能老人身體功能的穩(wěn)定和心智健康。醫(yī)養(yǎng)融合不是養(yǎng)老院和醫(yī)院的簡單相加，它主要實現(xiàn)住養(yǎng)老人健康管理、慢病共病防治管理，以及飲食、生活方式、用藥指導、尊嚴安寧離世、融入社會生活等。疾病治療不是醫(yī)養(yǎng)融合的主要任務，長期護理和康復才是養(yǎng)老機構(gòu)“醫(yī)”的重點。此外，醫(yī)養(yǎng)融合醫(yī)療機構(gòu)的主要任務還包括：研究適合國情的醫(yī)養(yǎng)融合政策、需求類型、運營模式和效益，提高醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)水平；推動老年綜合評估、護理、康復、保健及健康管理技術(shù)發(fā)展；開展老年病健康教育、健康促進；老年患者慢性疾病的診斷、分類分級管理所需醫(yī)療技術(shù)含量及風險評估；老年醫(yī)學、養(yǎng)老護理、照護技術(shù)培訓；督促檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，促進醫(yī)養(yǎng)融合實質(zhì)性發(fā)展等。

3.4 醫(yī)養(yǎng)融合需要更多的政策支持

醫(yī)療、養(yǎng)老服務作為公共產(chǎn)品，在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展過程中，政府要發(fā)揮主導作用，完善醫(yī)養(yǎng)融合的相關(guān)法規(guī)政策，制定醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機構(gòu)行業(yè)標準，完善醫(yī)養(yǎng)融合社會保障體系［4］。民政、衛(wèi)生、人社、財務、稅收等多個部門需要在國家宏觀政策指導下，加強政策創(chuàng)新、機制創(chuàng)新和理論創(chuàng)新，堅持“互利雙贏、共同發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)融合、資源共享”的原則，支持醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)發(fā)展，整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，真正實現(xiàn)億萬老人“老有所養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)”。

［1］ 衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，教育部，等.關(guān)于印發(fā)中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）的通知：衛(wèi)疾控發(fā)［2012］34號［A］.

［2］ 吳玉韶，黨俊武.中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2014）［M］.北京：社會科學文獻出版社，2014：31-32.

［3］ 程 亮.醫(yī)養(yǎng)融合：養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展新路徑探究［J］.中州學刊，2015，4（4）：78-82.

［4］ 葉奎英，孫德秋，劉紅雨.揚州市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀問題及對策研究［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（4）：149-151.