孫海明

(延邊大學(xué)腫瘤研究中心,吉林 延吉 133002)

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤(primary pulmonary artery sarcoma,PAS)是一種罕見的肺血管惡性腫瘤，因臨床癥狀缺乏特異性，臨床上極易被誤診肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)，從而使患者失去早期診治的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)報(bào)告最近收治的1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PAS患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對PAS的認(rèn)識(shí)，使其能夠得到盡早的診斷及積極的外科治療。

1 臨床資料

患者女性，43歲。因“間斷胸悶、胸痛1年，加重半個(gè)月”于2015年4月28日入院，病程中大小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：體溫36.0 ℃，脈搏72次/min，口唇無發(fā)紺，胸廓無隆起。雙肺觸覺語顫正常、對稱，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心界不大，心率72次/min，節(jié)律規(guī)整，A2>P2，胸骨左緣2、3肋間可聞及收縮期雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無震顫，無心包摩擦音無雜音。肝脾不大，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈可觸及。肺動(dòng)脈CT血管造影可見：肺動(dòng)脈干、左右肺動(dòng)脈、雙肺上葉及左肺下葉肺動(dòng)脈可見充盈缺損的軟組織密度形，雙下肺靜脈顯影良好，其內(nèi)未見明確充盈缺損。影像診斷：肺動(dòng)脈栓塞。心臟彩超示：右心內(nèi)徑增大，余各心腔及大血管內(nèi)徑正常，各瓣膜形態(tài)、回聲、活動(dòng)未見異常。房室間隔回聲連續(xù)，室壁搏動(dòng)未見明顯常。超聲印象診斷：三尖瓣輕度關(guān)閉不全,右心增大。雙下肢靜脈彩超：雙側(cè)骼總、骼內(nèi)、髂外、股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后靜脈血管自然充盈，壓之能閉合。超聲印象診斷：雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常。入院后給予明確臨床診斷，肺動(dòng)脈栓塞，心功能Ⅲ級(jí)。術(shù)中見：肺動(dòng)脈開口處及左右肺動(dòng)脈內(nèi)均充滿大量栓塞物，左肺上葉動(dòng)脈完全阻塞，無法徹底清除。徹底清除右肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞物及部分剝脫肺動(dòng)脈內(nèi)膜，最遠(yuǎn)達(dá)肺段動(dòng)脈開口水平。右肺動(dòng)脈內(nèi)及各葉、段動(dòng)脈內(nèi)均充滿大量血栓，同法清除其內(nèi)血栓。術(shù)后病理診斷：(靜動(dòng)脈栓子)低分化肉瘤。大部分細(xì)胞呈梭形，部分呈上皮樣及多形性，有多量壞死。考慮為肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤。免疫組化染色結(jié)果CK(AE1/AE3),SMA(局+)，Desmin(-)、H-Caldesmon(-)、KI67(陽性率30%)、ER(-)、PR(-)、HMB45(少許+)、CD34(-)、CD117(-)、S-100(少許+)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，8 d后出院。

2 討 論

PAS是一種罕見的疾病，發(fā)病率為0.001%～0.03%[1]。1923年，MANDELSTAMM首次對PAS進(jìn)行了描述，這是一種罕見的并具有潛在致命的腫瘤,通常在手術(shù)或尸檢時(shí)候才被診斷[2]。迄今國外文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)道約200例[3-4]。據(jù)報(bào)道顯示PAS在13～86歲的年齡范圍均可發(fā)生，大多數(shù)病例發(fā)生的年齡段為45～55歲。平均年齡49.3歲[5]。雖然PAS是一種罕見的腫瘤，真正的發(fā)病率還是被低估了。因臨床癥狀缺乏特異性，很多情況下PAS被誤診為PTE。我國自1999年開始有報(bào)道以來，迄今手術(shù)病理證實(shí)的病例已有10余例，大多數(shù)術(shù)前被誤診為肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥(pulmonary infiltration with eosinophilia，PIE)，其中也包括本案這個(gè)病例。

PAS最常見的初期癥狀是胸痛、咯血和呼吸困難，也可以伴有惡性疾病跡象，如體重下降、杵狀指、貧血及血沉加快等癥狀。

胸部X線片顯示肺門增大，動(dòng)脈顯影可顯示腔內(nèi)的缺損，提示可能存在肺血栓栓塞，縱隔腫塊、支氣管癌或PAS；超聲心動(dòng)圖可以顯示右心室擴(kuò)張和流出道梗阻，但如果阻塞是在胸部大血管就很難區(qū)分血栓和腫瘤；應(yīng)用食管超聲心動(dòng)圖診斷這種腫瘤還不確定[6]。在過去十幾年中，成像技術(shù)的改進(jìn)已經(jīng)給我們提供了術(shù)前診斷PAS的機(jī)會(huì)。高分辨CT可顯示PAS低衰減充盈缺損占據(jù)近端或整個(gè)肺動(dòng)脈管腔，病變處動(dòng)脈擴(kuò)張或腫瘤向腔外擴(kuò)展[7]。

有報(bào)道稱釓增強(qiáng)磁共振是一個(gè)敏感技術(shù)，因?yàn)檫@種顯像模式是通過檢測的血管腔內(nèi)充盈缺損的深度來鑒別腫瘤與血栓[8]。

最近10余年，18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(PET-CT)已開始用于區(qū)分血栓與肉瘤[9],有證據(jù)表明PET-CT可能有助于PAS和PTE之間的鑒別診斷[10-11]。根據(jù)有關(guān)病例報(bào)道，血栓FDG攝取呈陰性，而惡性腫瘤，如肉瘤FDG攝取呈陽性[8,12]。

經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)下支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是最近才應(yīng)用于PAS的診斷方法，它是在支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢獲得細(xì)胞學(xué)材料，并進(jìn)行快速病理來診斷PAS[13]，該方法可獲得較高的確診率。

盡管PAS的診斷方法較多，但最終術(shù)后病理診斷仍然無法替代。據(jù)2004年WHO肺腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，PAS分為內(nèi)膜肉瘤和管壁肉瘤兩類。內(nèi)膜肉瘤具有腔內(nèi)息肉狀生長形式，并常顯示纖維母細(xì)胞性或肌纖維母細(xì)胞分化。管壁肉瘤與內(nèi)膜肉瘤截然不同。可按照軟組織肉瘤組織學(xué)亞型予以分類。前者常見，后者極少。因此PAS通常指內(nèi)膜肉瘤。PAS好發(fā)于肺動(dòng)脈主干，多呈息肉狀生長，可向肺動(dòng)脈分叉和左、右肺動(dòng)脈延續(xù)生長。有些腫瘤也可同時(shí)累及肺動(dòng)脈瓣或蔓延至右心室流出道[15]。但此種情況比較少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的脈動(dòng)性肉瘤累及兩個(gè)以上部位，85%有肺主動(dòng)脈受累，65%有左肺動(dòng)脈受累，32%侵及肺動(dòng)脈瓣，10%侵及右室流出道。大體上內(nèi)膜肉瘤黏液樣或膠樣液塊充填血管腔，并向血管遠(yuǎn)端伸展，可顯示腫塊平滑的一端逐漸變細(xì)，切面顯示堅(jiān)實(shí)的纖維化區(qū)域。而骨/沙礫般的或軟骨黏液樣灶可能出現(xiàn)于管壁病變，在高級(jí)別腫瘤中常見出血和壞死。

對PAS的發(fā)生及來源，目前大多數(shù)報(bào)告認(rèn)為可能來源于肺動(dòng)脈內(nèi)膜有多向分化潛能的原始間充質(zhì)細(xì)胞[16]，也有人認(rèn)為其起源于肺動(dòng)脈干球狀索原始細(xì)胞。PAS組織學(xué)分型的多樣，最常見為未分化型網(wǎng)瘤，約占1/3；其次為平滑肌肉瘤、菱形細(xì)胞肉瘤、惡性纖維組織肉瘤、纖維黏液肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、間葉瘤及骨肉瘤等。鏡下，內(nèi)膜肉瘤表現(xiàn)為在黏液樣背景上梭形細(xì)胞的增生與細(xì)胞少量膠原化間質(zhì)相交替。腫瘤延伸的遠(yuǎn)端可混雜再通的血栓。腫瘤組織由大量核多形性程度不等的梭形細(xì)胞構(gòu)成，可伴大片黏液樣區(qū)域和局部壞死；典型的梭形細(xì)胞可排列成編織樣和席紋狀，類似平滑肌肉瘤；還可見橫紋肌肉瘤、骨肉瘤或血管肉瘤分化[17]。許多內(nèi)膜肉瘤免疫組化和超微結(jié)構(gòu)顯示纖維母細(xì)胞分化。通常Vimentin彌漫陽性,Osteopontin、SMA亦可陽性，當(dāng)腫瘤細(xì)胞顯示平滑肌或血管分化證據(jù)時(shí)，可表達(dá)Desmin或內(nèi)皮標(biāo)記：CD31、CD34或FⅧ[15]。

完整切除手術(shù)是治療PAS最有效的方法，死亡率取決于腫瘤的位置和血管延伸的程度。盡管有存活期超過10年的報(bào)道，但是根據(jù)大多數(shù)病例統(tǒng)計(jì)，該病預(yù)后差，生存期短。平均生存期均為20個(gè)月[3-4]，沒有接受手術(shù)的患者生存期少于2個(gè)月，經(jīng)手術(shù)治療后的患者生存期平均為10個(gè)月[18]。

PAS的放射療法和化學(xué)療法以及術(shù)后持續(xù)抗凝治療的作用尚不明確，術(shù)后的遠(yuǎn)端動(dòng)脈及肺缺損區(qū)域灌注療法已經(jīng)有報(bào)道，但療效還有待證實(shí)[1]。

總之，PAS作為一種罕見的實(shí)體瘤，可以表現(xiàn)出多種臨床癥狀，醫(yī)務(wù)人員必須提高認(rèn)識(shí)對其進(jìn)行早期準(zhǔn)確的診斷。對于如下情況應(yīng)予以注意：1)溶栓或抗凝治療，療效均不佳；2)患者無明確下肢深靜脈血栓形成病史;3)D-二聚體正常。

此外，對于慢性呼吸困難、胸痛的患者也應(yīng)該警惕此病，特別是那些繼發(fā)于肺血栓栓塞并且造成局部肺血管分支阻塞的肺動(dòng)脈高壓患者，如果初始病變的大小增加和/或有腫瘤的證據(jù)更應(yīng)提高警惕，避免誤診。

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